Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN


FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax.
(0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 02/IPJ /RSUD/VII/2015

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor

Palangkaraya,

melalui

suratnya

tanggal

25

Juli

2015,

Nomor

Polisi:

B/01/VII/2015/Polres, yang ditandatangani oleh Suryanto, pangkat Aiptu, NRP 73020577 dan
diterima tanggal 25 Juli 2015 pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Danae Kristina
Natasia sebagai dokter forensik yang

bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.Doris

Sylvanus Palangkaraya, menerangkan bahwa pada tanggal 25 Juli 2015 pukul 13.30 WIB telah
memeriksa, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bayi tanpa identitas, umur satu
hari, jenis kelamin laki-laki, alamat tidak diketahui. Jenazah ditemukan dikuburkan di Jl.
Sisingamangaraja V dekat SMAN 4 Palangkaraya Sabtu tanggal 25 Juli 2015 jam ---------------HASIL PEMERIKSAAN.-----------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut :--------------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH ------------------------1. Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------Umur : Satu hari ------------------------------------------------------------------------------------Panjang Badan : Lima puluh satu sentimeter----------------------------------------------------Berat Badan : Kurang lebih dua ribu tujuh ratus gram-----------------------------------------Warna Kulit : Sawo matang---------------------------------------------------------------------Ciri Rambut : Pendek,lurus, warna hitam -----------------------------------------------------Warna pelangi mata: hitam-------------------------------------------------------------------------Lingkar kepala : Tiga puluh tiga sentimeter-----------------------------------------------------Lingkar dada : Dua puluh sembilan sentimeter-------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah: -----------------------------------------------------------------------a.
b.
c.
d.

Tato : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------Jaringan parut : tidak ada ---------------------------------------------------------------------Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------------Tanda lahir : tidak ada-------------------------------------------------------------------------Halaman 1 dari 5

e. Penutup jenazah : tidak ada-------------------------------------------------------------------f. Pembungkus jenazah : kantong plastik berwarna putih ukuran panjang lima puluh
sentimeter, lebar tiga puluh lima sentimeter dengan tulisan hypermart, dibungkus
lagi dengan plastik berwarna putih dengan ukuran panjang enam puluh lima
sentimeter, lebar empat puluh sentimeter. Kardus berwarna coklat dengan ukuran
panjang tiga puluh tujuh koma lima sentimeter, lebar tiga puluh sentimeter dan
g.
h.
i.
j.

tinggi delapan belas sentimeter dengan tulisan mie instan indomie.--------------------Alas jenasah : tidak ada-----------------------------------------------------------------------Benda di samping jenazah : tidak ada-------------------------------------------------------Perhiasan : tidak ada---------------------------------------------------------------------------Ciri-ciri yang lain : tidak ada------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------1. Lebam mayat : terdapat lebam mayat pada tengkuk, punggung warna merah keunguan,
hilang dengan penekanan---------------------------------------------------------------------------2. Kaku mayat : terdapat pada kelopak mata, anggota gerak atas dan bawah, mudah
dilawan------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pembusukan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------a Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------- Daerah berambut : tidak ada kelainan------------------------------------------------------ Bentuk kepala : lonjong, tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lingkar kepala : tiga puluh tiga sentimeter-----------------------------------------------b Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------------o Dahi : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------o Mata :-------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata : warna hitam tipis------------------------------------------------------------- Bulu mata : warna hitam------------------------------------------------------------------ Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan---------------------------------------------- Selaput biji mata : pucat------------------------------------------------------------------- Selaput bening mata : terdapat bintik perdarahan------------------------------------- Pupil mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------o Pipi : terdapat sebuah luka memar di pipi kanan dan kiri, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang delapan sentimeter, lebar lima sentimeter -----------------------------o Hidung : ----------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : cuping hidung tampak datar dan pucat------------------------------ Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------- Lubang hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------o Mulut :------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : kebiruan, terdapat sebuah luka memar, bentuk seperti cetakan gusi
panjang dua sentimeter lebar nol koma lima sentimeter, pada selaput lendir
bibir atas, ukuran panjang dua koma lima sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter----------------------------------------------------------------------------------- Bibir bawah : kebiruan-------------------------------------------------------------------Halaman 2 dari 5

- Langit-langit mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------ Lidah : kebiruan---------------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :-------------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : gigi geligi belum tumbuh------------------------------------------------ Rahang bawah : gigi geligi belum tumbuh--------------------------------------------o Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------- Daun telinga : tulang rawan sudah tumbuh, bila dilipat kembali cepat------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan----------------------------------------------------c Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------d Bahu :------------------------------------------------------------------------------------------------- Bahu kanan : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------- Bahu kiri : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------e Dada :------------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------ Ukuran lingkar dada : dua puluh sembilan sentimeter----------------------------------- Puting susu : sudah terbentuk, tidak ada kelainan----------------------------------------f Punggung : terdapat satu buah luka lecet, terletak pada punggung kiri atas, dua
sentimeter di sebelah kiri garis tengah tubuh, diatas garis mendatar yang melewati
kedua ujung tulang belikat, bentuk tidak teratur ukuran panjang tiga sentimeter, lebar
satu koma lima sentimeter, perabaan tidak rata dan terdapat kulit ari yang terkelupas--g Pinggang : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------h Perut : terdapat tali pusat yang masih utuh bersama ari-ari, panjang tali pusat lima
puluh sentimeter, belum dipotong, warna merah, pada tali pusat tidak ditemukan garis
merah pemisah pada pangkal tali pusat, ari-ari berukuran panjang tiga belas sentimeter,
lebar tiga belas koma lima sentimeter-----------------------------------------------------------i Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------- Bokong kiri : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------j Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------- Lingkaran dubur : tidak ada kelainan------------------------------------------------------- Liang dubur : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------k Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas :---------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari, rajah tangan
jelas dan sudah terbentuk dua pertiga bagian dari telapak tangan. Ujung jari dan
jaringan dibawah kuku kebiruan------------------------------------------------------------ Kiri : tidak ada kelainan, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari, rajah tangan
jelas dan sudah terbentuk dua pertiga bagian dari telapak tangan. Ujung jari dan
jaringan dibawah kuku kebiruan ----------------------------------------------------------- Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan, rajah telapak kaki sudah terbentuk lebih dari dua
pertiga bagian depan telapak kaki, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari--------- Kiri : tidak ada kelainan, rajah telapak kaki sudah terbentuk lebih dari dua pertiga
bagian depan telapak kaki, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari -----------------l Alat kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------- Pelir : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------- Kantung pelir : tidak ada kelainan, rajah kantong buah pelir sudah terbentuk,teraba dua buah
biji pelir--------------------------------------------------------------------------------Halaman 3 dari 5

2. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------a Tulang tengkorak : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------b Tulang belakang : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------c Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------d Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------e Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan----------------------------------------------------f Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------D FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :------------------------------a Rongga Kepala :-------------------------------------------------------------------------------------- Kulit kepala bagian dalam, tulang tengkorak, selaput keras otak tidak ada kelainan.----- Otak besar : berat otak dua ratus gram, panjang lima sentimeter lebar tiga koma lima sentimeter
dan tinggi satu koma lima sentimeter.----------------------------------------------- Otak kecil : berat otak kecil tujuh puluh gram dengan panjang tiga sentimeter lebar dua
sentimeter dan tinggi dua sentimeter. Pada pengirisian tidak ada kelainan.----------------- Batang otak : berat batang otak dua puluh gram dengan panjang dua sentimeter, lebar satu
sentimeter, tinggi nol koma lima sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan.---b Leher Bagian Dalam : kulit bagian dalam, otot, kelenjar getah bening tidak ada kelainan.
Tulang rawan gondok tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------c Rongga Dada :---------------------------------------------------------------------------------------- Kandung jantung satu jari diantara kedua tepi paru, jantung tampak berisi darah. Tidak
ada cairan dalam kandung jantung. Jantung tampak sebesar tinju tangan kanan jenazah.
Berat jantung dua puluh lima gram, panjang jantung empat sentimeter, lebar dua
sentimeter, tinggi satu sentimeter. Katup jantung tidak menunjukkan kelainan.
Lingkaran katup serambi bilik kanan nol koma lima sentimeter, tebal otot bilik jantung
kanan nol koma dua sentimeter. Lingkaran katup serambi nol koma lima sentimeter,
tebal otot bilik jantung kiri nol koma empat sentimeter. Lingkaran katup nadi paru
sepanjang nol koma lima sentimeter. Lingkaran katup batang nadi sepanjang nol koma
lima sentimeter. Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat dan dindingnya tidak menebal. Paru :--------------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kanan terdiri dari tiga baga, permukaan tidak rata, warna merah muda. Pada
permukaan paru tampak bintik perdarahan. Perabaan kenyal, tepi tumpul, memenuhi
sebagian rongga dada, berat empat puluh enam gram. Pada pengirisan tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------------------------- Paru kiri terdiri dari dua baga, permukaan tidak rata, warna merah muda. Pada
permukaan paru tampak bintik perdarahan. Perabaan kenyal, tepi tumpul, berat tiga
puluh sembilan gram. Pada pengirisan tidak ada kelainan--------------------------------d Rongga Perut :---------------------------------------------------------------------------------------- Dinding rongga perut tidak tampak kelainan, hati berwarna merah keunguan, permukaan
tidak berbenjol-benjol, tepi tumpul, perabaan kenyal. Penampang tidak ada kelainan.
Berat seratus empat puluh tujuh gram dengan ukuran, panjang tiga koma lima
sentimeter, lebar dua sentimeter dan tinggi satu sentimeter. Pada pengirisan tampak
cairan
warna
merah
gelap
dan
encer------------------------------------------------------------------------------------------------ Limpa berwarna ungu permukaan halus tepi tajam, perabaan kenyal, penampang tidak
ada kelainan, berat lima gram dengan ukuran panjang dua sentimeter, lebar satu koma
lima sentimeter dan tinggi nol koma sembilan sentimeter. Pada pengirisan tidak ada
Halaman 4 dari 5

kelainan. Lambung kosong, panjang enam sentimeter, lebar empat sentimeter dan tebal nol koma
dua sentimeter----------------------------------------------------------------------------------------e Rongga Panggul :------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kanan-kiri bersimpai lunak tipis, mudah lepas, berwarna merah kecokelatan,
berat ginjal kanan dua puluh lima gram, ginjal kiri dua puluh gram.--------------------- Kandung kemih tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------f Pemeriksaan Tambahan----------------------------------------------------------------------------1 Tes apung paru : Hasil dari tes apung paru kanan dan kiri positif-------------------------Kesimpulan:--------------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari hasil pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah bayi laki-laki, umur kurang lebih satu hari di luar kandungan,
kesan gizi cukup, cukup bulan, tidak ada cacat berat, mampu hidup di luar kandungan tanpa
menggunakan alat canggih, pernah bernafas, tidak terdapat tanda-tanda perawatan dan terdapat
luka-luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar dan luka lecet pada daerah wajah,
ditemukan tanda mati lemas. Sebab kematian adalah mati lemas akibat bekap.---------------------PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan--------------------------------------------------------------------------------Palangkaraya, 25 Juli 2015
Dokter yang memeriksa,
dr. Danae Kristina Natasia

Halaman 5 dari 5