Beberapa ventilator tekanan positif saat ini sudah dilengkapi sistim komputer
dengan panel kontrol yang mudah dioperasikan (user-friendly). Untuk
mengaktifkan beberapa mode, setting dan alarm, cukup dengan menekan
tombol. Selain itu dilengkapi dengan layar monitor yang menampilkan apa yang
kita setting dan parameter alarm.
Ventilator adalah peralatan elektrik dan memerlukan sumber listrik. Beberapa
ventilator, menyediakan back up batere, namun batere tidak di disain untuk
pemakaian jangka lama. Ventilator adalah suatu metode penunjang/bantuan
hidup (life - support); sebab jika ventilator berhenti bekerja maka pasien akan
meninggal. Oleh sebab itu harus tersedia manual resusitasi seperti ambu bag di
samping tempat tidur pasien yang memakai ventilator, karena jika ventilator
stop dapat langsung dilakukan manual ventilasi.
Ketika ventilator dihidupkan, ventilator akan melakukan self-test untuk
memastikan apakah ventilator bekerja dengan baik. Tubing ventilator harus
diganti setiap 24 jam dan biarkan ventilator melakukan self-test lagi. Filter
bakteri dan water trap harus di periksa terhadap sumbatan, dan harus tetap
kering. Namun perlu diingat bahwa penanbahan filter dapat meningkatkan dead
space.
SETTING VENTILATOR
Setting ventilator biasanya berbeda-beda tergantung pasien. Semua ventilator di
disain untuk memonitor komponen2 dari keadaan sistim respirasi (paru-paru)
pasien. Beberapa alarm dan parameter dapat disetting untuk mengingatkan
perawat/dokter bahwa pasien tidak cocok dengan setting atau menunjukkan
keadaan berbahaya.
Respiratory Rate (RR)
Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah nafas yang diberikan ke pasien setiap
menitnya. Setting RR tergantung dari TV, jenis kelainan paru pasien, dan target
PaCO2 pasien. Parameter alarm RR di set diatas dan di bawah nilai RR yang
diset. Misalnya jika set RR 10 kali/menit, maka set alarm sebaiknya diatas
12x/menit dan di bawah 8 x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya
hiperventilasi atau hipoventilasi.
Pada pasien2 dgn asma (obstruktif), RR sebaiknya diset antara 6-8 x/menit, agar
tidak terjadi auto-PEEP dan dynamic-hyperinflation. Selain itu pasien2 PPOK
memang sudah terbiasa dengan PaCO2 tinggi, sehingga PaCO2 jangan terlalu
rendah/normal.
Pada pasien2 dengan PPOK (resktriktif) biasanya tolerate dengan RR 12-20
x/menit. Sedangkan untuk pasien normal RR biasanya 8-12 x/menit.
Waktu (time) merupakan variabel yg mengatur siklus respirasi. Contoh: Setting
RR 10 x/menit, maka siklus respirasi (Ttotal) adalah 60/10 = 6 detik. Berarti
siklus respirasi (inspirasi + ekspirasi) harus berlangsung dibawah 6 detik.
perubahan pada PEEP harus berdasarkan analisa gas darah, toleransi dari PEEP,
kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular. Jika PaO2 masih rendah sedangkan
FiO2 sudah 60% maka PEEP merupakan pilihan utama sampai nilai 15 cmH2O.
Fungsi PEEP:
Redistribusi cairan ekstravaskular paru
Meningkatkan volume alveolus
Mengembangkan alveoli yg kolaps
pressure target
= pressure konstan tapi TV/flow berubah2 sesuai compl paru pasien
PRESSURE
KONSTAN
FLOW
Cycled:
Ada 4 cara:
Berdasarkan volume yg diset volume cycled
Berdasarkan pressure yg diset time cycled
Berdasarkan penururnan flow flow cycled
SETTING VENTILATOR
Setting ventilator biasanya berbeda-beda tergantung pasien. Semua ventilator di
disain untuk memonitor komponen2 dari keadaan sistim respirasi (paru-paru)
pasien. Beberapa alarm dan parameter dapat disetting untuk mengingatkan
perawat/dokter bahwa pasien tidak cocok dengan setting atau menunjukkan
keadaan berbahaya.
Respiratory Rate (RR)
Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah nafas yang diberikan ke pasien setiap
menitnya. Setting RR tergantung dari TV, jenis kelainan paru pasien, dan target
PaCO2 pasien. Parameter alarm RR di set diatas dan di bawah nilai RR yang
diset. Misalnya jika set RR 10 kali/menit, maka set alarm sebaiknya diatas
12x/menit dan di bawah 8 x/menit. Sehingga cepat mendeteksi terjadinya
hiperventilasi atau hipoventilasi.
Pada pasien2 dgn asma (obstruktif), RR sebaiknya diset antara 6-8 x/menit, agar
tidak terjadi auto-PEEP dan dynamic-hyperinflation. Selain itu pasien2 PPOK
memang sudah terbiasa dengan PaCO2 tinggi, sehingga PaCO2 jangan terlalu
rendah/normal.
Pada pasien2 dengan PPOK (resktriktif) biasanya tolerate dengan RR 12-20
x/menit. Sedangkan untuk pasien normal RR biasanya 8-12 x/menit.
Waktu (time) merupakan variabel yg mengatur siklus respirasi. Contoh: Setting
RR 10 x/menit, maka siklus respirasi (Ttotal) adalah 60/10 = 6 detik. Berarti
alarm berbunyi. Pressure limit yang tercapai ini biasanya disebabkan oleh
adanya sumbatan/obstruksi jalan nafas, retensi sputum di ETT atau penguapan
air di sirkuit ventilator. Biasanya akan normal lagi setelah suctioning.
Peningkatan pressure ini juga dapat terjadi karena pasien batuk, ETT digigit,
fighting terhadap ventilator, atau kinking pada tubing ventilator.
Flow Rate/ Peak flow
Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume yg diset/menit.
Biasanya setting antara 40-100 L/menit.
Inspiratory flow rate merupakan fungsi dari RR, TV dan I:E rasio
Flow = Liter/menit = TV/TInspirasi x 60
Jika RR 20x/menit maka: Ttotal = 60/20 = 3 detik. Jika rasio 1:2 ,
Tinspirasi = 1 detik. Untuk menghantarkan tidal volume (TV) 500 cc diperlukan
Inspiratory flow rate = 0.5/1 x 60 = 30 Liter/menit.
Sensitifity/Trigger
Sensitivity menentukan jumlah upaya nafas pasien yang diperlukan untuk
memulai/mentrigger inspirasi dari ventilator. Setting dapat berupa flow atau
pressure. Flow biasanya lebih baik untuk pasien yang sudah bernafas spontan
dan memakai PS/Spontan/ASB karena dapat megurangi kerja nafas/work of
breathing. Selain itu pada pasien PPOK penggunaan flow sensitiviti lebih baik
karena pada PPOK sudah terdapat intrinsic PEEP pada paru pasien sehingga
pemakaian pressure sensitiviti kurang menguntungkan. Nilai sensitivity berkisar
2 sampai -20 cmH2O untuk pressure sedangkan untuk flow antara 2-20 L/menit.
Jika PaCO2 pasien perlu dipertahankan konstan, misalnya pada resusitasi otak,
maka setting dapat dibuat tidak sensitif. Dengan demikian setiap usaha nafas
pasien tidak akan dibantu oleh ventilator. Pada keadaan ini perlu diberikan sedasi
dan pelumpuh otot (muscle relaksan) karena pasien akan merasa tidak nyaman
sewaktu bangun. Namun jika memakai mode assisted atau SIM atau
spontan/PS/ASB, trigger harus dibuat sensitif.
PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
PEEP meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk
meningkatkan PaO2 yg refrakter. Nilai PEEP selalu dimulai dari 5 cmH2O. Setiap
perubahan pada PEEP harus berdasarkan analisa gas darah, toleransi dari PEEP,
kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular. Jika PaO2 masih rendah sedangkan
FiO2 sudah 60% maka PEEP merupakan pilihan utama sampai nilai 15 cmH2O.
Fungsi PEEP:
Redistribusi cairan ekstravaskular paru
Meningkatkan volume alveolus
Mengembangkan alveoli yg kolaps
Ada 2 cara:
Berdasarkan waktu (time-trigger) yg telah diset
control mode
Berdasarkan penurunan airway pressure (pasien-trigger)
assisted mode
Target/limit:
Ada 2 macam:
Berdasarkan volume yg diset volume target
Berdasarkan pressure yg diset pressure target
volume target
= TV/flow konstan, tapi pressure berubah2 sesuai compl paru pasien
FLOW
KONSTAN
PRESSURE
pressure target
= pressure konstan tapi TV/flow berubah2 sesuai compl paru pasien
PRESSURE
KONSTAN
FLOW
Cycled:
Ada 4 cara:
Berdasarkan volume yg diset volume cycled
Berdasarkan pressure yg diset time cycled
Berdasarkan penururnan flow flow cycled
MODE OF VENTILASI
CONTROL MODE
1. Volume Control Mode
2. Pressure Control mode
Karakteristik:
Start/trigger berdasarkan waktu
Target/limit bisa volume atau pressure
Cycled bisa volume atau bisa time/pressure (jika vol/pressure sudah tercapai
seperti yg diset, inspirasi stop menjadi ekspirasi)
Disebut juga time-trigger ventilasi
Baik volume/pressure level maupun RR dikontrol oleh ventilator
Jika ada usaha nafas tambahan dari pasien tidak akan dibantu oleh ventilator
Setting:
Tidal volume atau level Pressure
RR
PEEP
FiO2
Peak flow
I:E rasio
Sensitivity
Indikasi:
Sering digunakan untuk pasien yg fighting terhadap ventilator terutama saat
pertama kali memakai ventilator
Pasien tetanus atau kejang yang dapat menghentikan hantaran gas ventilator
Pasien yang sama sekali tidak ada trigger nafas (cedera kepala berat)
Trauma dada dgn gerakan nafas paradoks
Jangan digunakan tanpa sedasi atau pelumpuh otot
Komplikasi:
Pasien total dependen/sangat tergantung pada ventilator
Potensial apneu (malas bernafas)
ASSISTED MODE
1. Assisted Volume mode
2. Assisted Pressure mode
Karakteristik:
Start/trigger oleh usaha nafas pasien yaitu penurunan tekanan jalan nafas
Target/limit oleh volume/time atau pressure
Cycled oleh volume atau pressure
Disebut juga pasien-trigger ventilation
RR lebih dari yg diset, karena setiap usaha nafas dibantu oleh ventilator
Tidal volume sesuai yg diset.
Jika nafas bervariasi; kadang pasien-trigger, kadang time-trigger maka disebut
ASSISTED CONTROL MODE
Pressure
Time (Time also controls pause)
volume-cycled Synchronised-Intermittent-Mandatory Ventilation (SIMV)
Ventilator or Patient
Flow (mandatory breath)
Volume (mandatory breath)
pressure-limited SIMV
Ventilator or Patient
Pressure (mandatory breath)
Time (mandatory breath)
Pressure Support (PS)
Patient
Pressure
Flow
CPAP
Patient
Pressure
Flow
CPAP + PS
Patient
Pressure
Flow
SIMV + PS
A combination of synchronised intermittent mandatory ventilation (with the
appropriate characteristics of the mandatory breaths) and pressure support (with
its characteristics). Note that either type of SIMV mentioned above may be used.
Note that where CPAP is combined with ventilator triggered modes, confusing
terminology kicks in again - CPAP is then called "PEEP" (Positive End-Expiratory
Pressure).
menghilangkan intrinsik=PEEP.
ASV merupakan kombinasi antara Pressure Control dan Pressure Support
ventilation. Jika pasien diberikan sedasi atau pelumpuh otot sehingga tidak ada
trigger nafas, maka ASV secara otomatis akan menjadi mode Pressure Control
murni. Jika kemudian pasien mulai bangun (trigger +) atau mulai diweaning,
maka ASV akan berubah otomatis menjadi Pressure Support.
ASV mengasumsikan normal minute ventilasi seseorang adalah 100 ml/kgBB
untuk dewasa dan 200 ml/kgBB untuk pediatrik. Sebagai contoh, jika BB
seseorang 50 kg, maka menit volume minimal orang tersebut ( TV x RR)
diasumsikan 5 L/menit.
Setelah data BB ideal tersebut dimasukkan, maka untuk memberikan minimal
menit ventilasi, %MinVol diset 100%. Ini berarti ventilator akan memberikan
jaminan menit ventilasi sebesar 5L/menit, sedangkan besarnya TV/Pressure Insp
dan RR tergantung pada penilaian ventilator terhadap compliance paru dan
resistensi jalan nafas pasien. Misalnya setelah 5 kali positif pressure diberikan,
compliance dan resistensi pasien segera dinilai oleh ventilator/ASV. Dari 5 kali
test breaths tersebut ventilator akan mengambil nilai pressure rata-rata, jika
rata-rata pressure didapat 20 cmH2O, dan dgn pressure tersebut tidal volume
yang bisa masuk sebesar 300 ml maka ASV akan mencari nilai RR agar 300 cc
tersebut jika dikalikan RR mencapai target yang sudah diset yaitu 5 Liter/menit.
Berarti ASV akan memberikan RR 5/0.3 = 16 kali/menit. Jika terjadi penurunan
compliance seperti edema paru akut atau pneumonia berat, dimana dengan
pressure 20 cmH2O tidal volume yang masuk hanya 100 ml, maka ASV akan
meningkatkan lagi RR agar minute volume tetap sesuai target 5 liter/mnt.
Sebaliknya jika edema paru atau pneumonia terkoreksi, dimana dengan pressure
yg sama yaitu 20 cmH2O tidal volume meningkat perlahan, maka ASV secara
otomatis akan menurunkan kembali RR agar target minVol konstan. Kalukulasi ini
semua dilakukan nafas demi nafas (breath by breath) oleh ASV, sehingga RR dan
tidal volume ekspirasi terlihat berubah-ubah setiap saat sesuai kondisi paru
pasien.
Dengan ASV maka mulai dari pasien dikontrol sampai weaning pasien hanya
memakai satu mode saja. Sebab mulai dari pressure kontrol (paralisis) sampai
weaning dengan Pressure Support atau sebaliknya, mode yg digunakan hanya
ASV.
Misalnya sementara memakai ASV tiba-tiba RR menjadi meningkat sampai >30
x/menit, saturasi turun, setelah di periksa ternyata terjadi edema paru atau
penumonia berat, maka pasien segera dikontrol lagi dengan memakai pelumpuh
otot. Setelah diberikan pelumpuh otot ASV secara otomatis akan segera berubah
menjadi Pressure Control tanpa user harus merubah mode lain.
Weaning dengan ASV, adalah dengan menurunkan %min volume, sampai 4050%. Sebab jika dalam proses weaning %minVol dipertahankan 100% berarti
pasien tidak diberi kesempatan bernafas sendiri, karena semua kebutuhan minvol nya dippenuhi oleh ASV. Jika ASV sudah mencapai 50% berarti mode ini
disebut parsial ventilation mirip dengan PS atau SIMV mode.
Dengan berdasarkan pada menit ventilasi ini maka setting tidal volume, Insp
Pressure, I:E rasio, peak flow dan RR tidak diperlukan lagi, sehingga
pengoperasian menjadi lebih mudah.