FMEA sebagai standar

keamanan pasien

Medical error

Copyright JCAHO 2001

Medical error di RS Jawa

Tengah (1999)

Studi di 15 RS di Jawa Tengah

ISPA pada anak dan dewasa

Error diagnosis
Error di pengobatan: error antibiotik,
dosis, frekuensi

Copyright JCAHO 2001

Definisi FMEA

Metode sistematik untuk

mengidentifikasi bagaimana
proses dapat gagal, kenapa gagal
dan pencegahannya sebelum
terjadi

Copyright JCAHO 2001

perbedaan
konsep

HFMEA

FMEA

HACCP

RCA

tim

Diagram proses

Failure mode and causes

Hazard scoring matrix

Severity and probability

Decision tree

Aksi dan outcome

Responsif terhadap
manusia

HFMEA = Health Care FMEA

FMEA = Failure Mode and Effect Analysis
HACCP = Hazard Analysis and Critical Control Point fokus ke makanan
dan obat
RCA = Root Cause Analysis
5

Istilah dalam FMEA

Failure: hilangnya fungsi karena

sesuatu kondisi
Failure mode: cara failure muncul
Failure cause: penyebab mendasar
yg mempengaruhi proses sehingga
terjadi failure
Failue effect: konsekuensi segera
dari failure
Copyright JCAHO 2001

Lanjutan istilah FMEA

RPN (risk priority number): severity

x probability x detection
Severity: kemungkinan terburuk
dari failure
Probability: kemungkinan terjadinya
failure
Detection: kemungkinan tidak
terdeteksinya
Copyright JCAHO 2001

Langkah FMEA

Membentuk tim FMEA

Menetapkan tujuan, keterbatasan
dan jadwal tim
Menetapkan peran dari setiap
anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada
sekarang
Copyright JCAHO 2001

Lanjutan langkah FMEA

Mengenali failure modes pada proses

tersebut
Mengenali penyebab terjadinya failure
Mengenali akibat dari failure tersebut
Menilai setiap model kesalahan
Menghitung RPN (Risk Priority Number)
Menentukan batasan RPN yang masuk
prioritas
Copyright JCAHO 2001

Lanjutan langkah FMEA

Menentukan kegiatan untuk

mengatasinya (design
action/solution)
Menentukan cara menvalidasi
apakah solusi itu berhasil
Menggambar alur baru
Hitung kembali RPN setelah
dilakukan solusi perbaikan
Copyright JCAHO 2001

10

mengidentifikasi topik

Pemimpin menjamin bahwa

implementasi program proaktif dan
terus menerus untuk
mengidentifikasi resiko patient
safety dan mengurangi
medical/health care errors

Copyright JCAHO 2001

11

Lanjutan

Pilih salah satu proses yang

beresiko tinggi untuk dilakukan
penilaian resiko

Berdasarkan kepustakaan kasus yang

sering muncul

Copyright JCAHO 2001

12

Contoh Proses yang

beresiko tinggi

Penggunaan obat
Prosedur operasi dan lainnya
Penggunaan darah dan komponen darah
Pengendalian pemakaian
Pelayanan untuk kelompok beresiko
resusitasi

Copyright JCAHO 2001

13

membentuk tim

Tim terdiri dari multidisiplin: ketua

tim, orang yang terlibat, penasehat
Orang yang terlibat mengetahui
benar prosesnya
Ketua tim memastikan tim berfungsi
efektif
Penasehatmembantu ketua tim
agar mencapai target
Copyright JCAHO 2001

14

Menggambarkan diagram
proses

Pertemuan tim I
Membuat diagram alur proses, beri
nomor untuk setiap proses contoh
1,2,3 dst
Mengidentifikasi adanya diagram sub
proses. Contoh 1A, 1B.3A, 3B, dst
Fokuskan pada bagian tertentu.
Contoh mereview peresepan obat.
Fokus pada obat oral
Copyright JCAHO 2001

15

Lanjutan

Susun diagram alur dari proses

Partisipasi dari multidisiplin yang

terlibat dalam proses
Alokasikan banyak waktu untuk tahap
ini
Jika memungkinkan secara detail
Pelajari diagram alur proses dan
simbolnya
Copyright JCAHO 2001

16

Flow chart

Copyright JCAHO 2001

17

Proses penggunaan obat

1
seleksi,
Dan penyimpanan

2
Peresepan,
permintaan
pencatatan

5
Monitoring

Copyright JCAHO 2001

3
Persiapan dan
Pemberian obat

4
administrasi

18

tahapan
Pertemuan tim kedua
Mengobservasi proses dan
subproses apakah sudah benar
Pertemuan tim ketiga
Brainstorming failure modes

Copyright JCAHO 2001

19

Lanjutan
Pertemuan keempat
Menentukan failure modes dan
identifikasi penyebab
Pertemuan kelima
Memasukkan ke lembar kerja FMEA

Copyright JCAHO 2001

20

Contoh diagram alur

Tentukan tahap mana yang mungkin

fail dan bagaimana caranya fail
2a

Dokter menulis
resep

2b

Permintaan
obat

Permintaan tidak
Dikumpulkan saat itu

2c

Permintaan
dikumpulkan
2e

2d

Pencatatan
Permintaan oleh
unit

Permintaan
Tulisan sulit dibaca
dikirim
permintaan incomplete
Ke farmasi
Obat tidak sesuai formulariun
2f
Penggunaan singkatan tidak umum
Permintaan obat yang Look-alike
Pencatatan
Tidak sesuai prosedur klinis

Eror pencatatan

Permintaan dalam
Penggunaan obat
Copyright JCAHO 2001

21

lanjutan

melakukan Failure Mode and

Effects Analysis (FMEA)

Menilai proses pada tahap mana,

terdapat atau mungkin ada variasi
yang tidak diharapkan ("failure
modes")

Copyright JCAHO 2001

22

analysis process

Dengan menilai masing-masing

failure modes dan penyebabnya
Contoh subproses dokter menulis
resep. Failure mode nya: Tulisan sulit
dibaca, permintaan incomplete, Obat tidak
sesuai formulariun, penggunaan singkatan
tidak umum, permintaan obat yang Lookalike , Tidak sesuai prosedur klinis

Copyright JCAHO 2001

23

tahapan

tentukan effect dari setiap

kemungkinanfailure
Tulisan tidak jelas

Salah obat, dosis,

frekuensi, rute

Peresepan Incomplete

Salah dosis, frekuensi, rute

Obat Non-formulary

Terapi lebih mahal

Penulisan singkatan

Dosis salah

Look alike drug name used

Salah obat

Tidak sesuai prosedur klinis

Salah obat, dosis,

frekuensi, rute

Copyright JCAHO 2001

24

Untuk setiap "failure mode"

identifikasi efek yang mungkin
terjadi pada pasien ("effect"), dan
bagaimana kemungkinan
seriusnya efek pada pasien
("criticality" of the effect)

Copyright JCAHO 2001

25

Tentukan bagaimana seriusnya efek yang

terjadi pada pasienRPN
Untuk setiap efek:

perkirakan likelihood of failure (occurrence scale

rank)

perkirakan severity of failure (severity scale rank)

perkirakan probability that failure is detected
(detection scale rank)

kemudian hitung risk priority number (RPN)

CI=OCC x SV x DT
Copyright JCAHO 2001

26

Occurrence Rating scale

Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Kemungkinan
terjadinya dapat
dipastikan

Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau

hampir setiap saat

Hampir tidak
dapat dihindarkan

Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi

setiap 3 sampai 4 hari

8
7

Kemungkinan
terjadai sangat
tingggi

Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak

seminggu sekali

6
5

Kemungkinan
terjadi tinggi
sedang

Kesalahan terjadi sekali sebulan

4
3

Kemungkinan
terjadi sedang

Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga

bulan

Kemungkinan
terjadi rendah

Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali

setahun

Kemungkinan
terjadi amat
sangat rendah

Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak

ada yang ingat kapan terakhir terjadi
Copyright JCAHO 2001

27

Severity Rating Scale

Nilai Penjelasa
n

Pengertian

10

Amat sangat
berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan

kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului

9
8

Sangat
berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen

pada pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat
menghentikan pelayanan dengan adanya tanda yang
mendahului

Berbahaya

Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai

sedang dengan tingkat ketidak puasan yang tinggi dari
pelanggan dan/atau menyebabkan ganggung sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang signifikan

6
5

Berbahaya
sedang

Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak

puasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada
sistem

4
3

Berbahaya
ringan sampai
sedang

Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera

tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau
menyebabkan masalah ringan pada sistem yang dapat diatasi
dengan modifikasi ringan

Berbahaya
ringan

Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak

menyadari adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan
cedera ringan atau
tidak
berakibat
pada sistem
Copyright
JCAHO
2001

28

Detection Rating Scale

Nilai

Penjelasan

Pengertian

10

Tidak ada peluang

untuk diketahui

Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya

kesalahan

9
8

Sangat sulit
diketahui

Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang

menyeluruh, tidak feasible dan tidak segera dapat
dilakukan

7
6

Sulit diketahui

Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual

atau tidak ada proses yang baku untuk mengetahui,
sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang sedang
untuk diketahui

Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi

tidak otomatis atau dilakukan secara sampling

4
3

Berpeluang tinggi
untuk diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak

otomatis

Berpeluang sangat
tinggi untuk
diketahui

Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

Hampir dipastikan
untuk diketahui

Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses

untuk mencegah kesalahan
29
Copyright JCAHO 2001

Masukkan ke worksheet

Copyright JCAHO 2001

30

Susun rangking prioritas failure

modes berdasar criticality index.

Copyright JCAHO 2001

31

contoh: Top 5 criticalityindexed failure modes*

Obat berbahaya diletakkan bukan pada

tempatnya
Salah menghitung dosis
Dosis dan tetesan infus tidak dihitung
dengan benar
Tidak melihat gelang nama pasien saat
pemberian obat
Pemberian obat yang berlebihan oleh
perawat
*From: E. Williams and R. Talley The Use of Failure Mode
Effects and Criticality Analysis in a Medication Error
Subcommittee Hospital Pharmacy 1994 (Apr); 29(4): 331-338

Copyright JCAHO 2001

32

untuk critical effects tertinggi,

susun root cause analysis untuk
menentukan mengapa variasi(the
failure mode) itu paling beresiko
menimbulkan efek yang mungkin
terjadi

Copyright JCAHO 2001

33

susun root cause analysis of top CI

failure modes

peralatan
manusia
Terbatasnya alat entry permintaan
Kemampuan menulis tangan jelek
terbatasnya kertas permintaan
dokter tidak menginformasikan keb
tulisan
Sulit dibaca
tidak ada proses verifikasi
Tidak ada daftar singkatan
lingkungan

Proses

Copyright JCAHO 2001

34

Design kembali proses untuk

meminimalkan resiko dan
melindungi pasien

Copyright JCAHO 2001

35

Kegiatan Brainstorming untuk

menurunkan criticality index
dimulai dengan CI paling tinggi:

menurunkan likelihood of
occurrence
menurunkan the severity of effects
meningkatkan the probability of
detection
Copyright JCAHO 2001

36

Mengimplementasikan proses
yang telah didesign ulang

Mengidentifikasi dan
implementasi (indicators)
keefektifan proses yang telah
didesign ulang
Copyright JCAHO 2001

37

Implementasi strategi untuk

mempertahankan keefektifan
proses yang telah didesign ulang.

Copyright JCAHO 2001

38

Ingat

berpikir: apa saja yang

kemungkinan salah atau apa yang
dahulu sering salah
Semua modifikasi proses akan
menciptakan resiko yang baru
sehingga perlu penilaian kembali
Copyright JCAHO 2001

39

Bagian penting

Pada survey,tidak mengevaluasi

bagaimana bagussnya proses
FMEAnya
Tetapi mengevaluasi bagaimana
proses proaktif untuk menentukan
poin resiko dan aksi untuk
menurunkan resiko tersebut.
Copyright JCAHO 2001

40

CONTOH
PERESEPAN
2. RADIOLOGI
BLANGKO ISIAN FMEA
1.

Copyright JCAHO 2001

41