BAB I

STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Periksa
Nomor rekam medis

: Tn. MHS
: 34 tahun
: Laki-laki
: Kristen
: Buruh pabrik
: Pucangsawit, Jebres, Surakarta
: 7 Juli 2015
: 14 Juli 2015
: 01306772

2. Keluhan Utama
Luka bakar pada kedua lengan, dada, perut, dan kedua kaki, sejak 4,5
jam SMRS
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan luka bakar di kedua lengan, dada, perut,
dan kedua kaki. Luka bakar dialami pasien sejak 4,5 jam sebelum masuk
rumah sakit.
Kurang lebih 4,5 jam SMRS pasien mengalami luka bakar. Pasien
sedang memotong baja ringan di atap rumah. Kemudian pasien tersengat listrik
dari aliran kabel listrik di baja ringan. Pasien tersulut api dari baja dan terjatuh
dari atap rumah dengan ketinggian 3 meter. Setelah kejadian pasien pingsan
selama 5 menit. Tidak terdapat riwayat sesak sesak napas, muntah, atau kejang
pada pasien. Pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Dr. Oen. Di RS Dr. Oen
pasien diinfus 1 botol, diinjeksi obat-obatan, dirawat luka bakar, dan dijahit luka
di kepala. Namun, karena keterbatasan tempat pasien dirujuk ke RS. Dr.
Moewardi.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi/asma

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat trauma sebelumnya : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat alergi obat

: disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Mellitus

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk seperti
tempe, tahu, ikan, atau ayam.
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki. Pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh
pabrik. Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan kakak perempuannya.
Pasien berobat dengan pembiayaan BPJS.
B. ANAMNESIS SISTEMIK
1. Kepala
: sakit kepala (-), luka wajah (-)
2. Mata :
pandangan kabur (-), oedem palpebra (-), konjungtiva
pucat (-/-)
3. Tenggorokan
: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
4. Sistem respirasi
: sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-).
5. Sistem kardiovaskuler : sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),
berdebar-debar (-)
6. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-),
7. Sistem genitourinaria

perut sebah (-), kembung (-).

: air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-),

8. Ekstremitas atas

keluar darah (-), kencing nanah (-)

: nyeri (+/+), luka (+/+), tremor (-/-), ujung jari terasa

9. Ekstremitas bawah

dingin (-/-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-)

: bengkak (-), nyeri (+/+), luka (+/+), tremor (-), ujung
jari terasa dingin (-), kesemutan (-/-), sakit sendi (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Primary Survey
a. Airway
: bebas

b.
c.
d.
e.

Breathing
Circulation
Disability
Exposure

:
:
:
:

torakoabdominal, frekuensi pernafasan 18 x/menit

tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 100 x/menit
GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
suhu 36,7C, jejas (+) lihat status lokalis, verban (+)

2. Secondary Survey
a. Kepala
: bentuk mesocephal, luka wajah (-), rambut di bagian depan
b. Mata

kepala terbakar, jejas (+) lihat status lokalis

: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(3mm/3mm), reflek cahaya (-/-), hematom periorbita (-/-),

c. Telinga

diplopia (-/-)
: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri

d. Hidung

tragus (-/-)
: bentuk simetris, napas cuping hidung (-), secret (-), keluar

e. Mulut
f. Leher

darah (-)
: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), maloklusi (-)
: pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri

g. Thorak
h. Jantung

tekan (-), JVP tidak meningkat

: bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), jejas (-)

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising (-)

i. Pulmo
Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-)

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

j. Abdomen
Inspeksi

: distended (-)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defense muscular (-)

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

k. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri BAK
(-)

l. Muskuloskletal : nyeri (+), ROM terbatas pada kedua ekstremitas atas dan
bawah
m. Ekstremitas
Akral dingin

Oedema

Jejas (+) lihat status lokalis

3. Status Lokalis
a. Regio Occipitalis
Inspeksi : oedem (+), tampak vulnus apertum terhecting silk 3 jahitan,
hematom (+)
Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (-). hipoesthesi (-)
b. Regio Brachii dan Antebrachii Dekstra
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, putih kepucatan (combutio api
Palpasi

grade III 7%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (-)
: nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Movement: terbatas
c. Regio Antebrachii dan Manus Sinistra
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, putih kepucatan (combutio api
Palpasi

grade III 2%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (-)
: nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Movement: terbatas
d. Regio Thorax
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, putih kepucatan (combutio api
grade III 12%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem
Palpasi

(+)
: nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Movement: terbatas
e. Regio Femur dan Cruris Dekstra
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, putih kepucatan (combutio api
grade III 10%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem
(+)
3

Palpasi

: nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Movement: terbatas
f. Regio Cruris Sinistra
Inspeksi : tampak luka sedalam dermis, putih kepucatan (combutio api
grade III 2%), jaringan nekrotik (-), pus (-), krusta (-), oedem (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Movement: terbatas
g. Regio Femur Dextra
Inspeksi : oedem (-), tampak vulnus apertum ukuran 5 cm x 1 cm x 0.5 cm,
hematom (-)
Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (-). hipoesthesi (-)
D. ASSESMENT I
1. Cedera otak ringan GCS E4V5M6
2. Combutio listrik grade III 33%
3. Vulnus terhecting di regio occipitalis
4. Vulnus apertum di regio femur dextra
E. PLANNING I
1. Bed rest total
2. Resusitasi cairan :
Rumus Baxter : 4 cc x BB x % Luas Luka Bakar
Infus Ringer Lactate:
8 jam pertama: 3500 cc
16 jam berikutnya: 4000 cc
3. Diet TKTP
4. Pasang cathether urin
5. Injeksi Ceftriaxon 1 gram/ 12 jam
6. Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam
7. Rontgen Thorax AP
8. Pemeriksaan darah rutin, ureum, creatinine, albumin
9. Pro cito debridement
10. Pro hecting vulnus apertum regio femur dextra
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab Darah (7 Juli 2015)
Hb

15.6 g/dl

Hct

46 %

AE

4.94 juta/uL

AL

17.0 ribu/uL

AT

269 ribu/uL

Gol Darah

PT

13.2 detik

APTT

27.0 detik

INR

1.060

GDS

120 mg/dl

Na

135 mmol/L

3.2 mmo/L

Cl

104 mmol/L

Creatinine

0.8 mg/dl

Ureum

32 mg/dl

Albumin

2.2 g/dl

HbsAg

(-)

G. JALANNYA OPERASI