Anda di halaman 1dari 51

BAB I

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang subyektif dan tidak
menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial,
atau menggambarkan kondisi terjadi terjadinya kerusakan. Penyebab utama
absensi

pekerja

dan

siswa

di

sekolah

adalah

nyeri

dan

gangguan

muskuloskeletal. Di Malaysia, prevalensi keluhan nyeri pada praktik dokter dan


klinik adalah sebesar 31.9%. Setiap tahunnya, terdapat penambahan individu baru
yang didiagnosis nyeri kronik sebesar 10%. Walters menemukan bahwa nyeri
yang paling banyak dikeluhkan pasien adalah nyeri kepala, yaitu sebanyak 40%,
diikuti nyeri pada bagian punggung 39% dan nyeri di leher 31%. Sebanyak 66%
pasien dengan nyeri kepala mengalami hal ini selama lebih dari tiga bulan dan
mempengaruhi aktivitas sehari-hari sebesar 11%, sedangkan nyeri punggung dan
leher sebanyak 81% bertahan lebih dari tiga bulan dan berdampak sebesar 32%
terhadap aktivitas hidup sehari-hari. Nyeri pada punggung dan leher seringkali
dikaitkan dengan nyeri radikuler.1
Nyeri radikuler adalah nyeri yang diakibatkan oleh keadaan radikulopati
yang berpangkal pada radiks saraf dan menjalar ke daerah persyarafan radiks
yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan kawasan dermatom. Sebanyak
80% penduduk di negara-negara industri pernah mengalami nyeri punggung
bawah. Di Amerika Serikat prevalensinya dalam satu tahun berkisar antara 15%20% sedangkan insidensi berdasarkan kunjungan pasien baru ke dokter adalah
14,3%.2 Data epidemiologik mengenai nyeri punggung bawah di Indonesia belum
ada. Diperkirakan 40% penduduk Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah
menderita nyeri pinggang dan prevalensinya pada laki-laki 18,2% dan pada wanita
13,6%. Besarnya pengaruh nyeri terhadap produktivitas kerja dan tingginya
prevalensi nyeri ini menyebabkan penulis ingin membahas lebih lanjut mengenai
patofisiologi, cara mendiagnosis dan penatalaksanaan nyeri dan nyeri radikuler.3

1.
2.
3.
4.

1.2. Rumusan Masalah


Apa definisi nyeri dan nyeri radikuler?
Bagaimana patofisiologi nyeri dan nyeri radikuler?
Bagaimana cara menegakkan diagnosis nyeri dan nyeri radikuler?
Bagaimana tatalaksana nyeri?

1.3. Tujuan
1.3.1. Tujuan Umum
Memahami nyeri dan nyeri radikuler
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui definisi nyeri dan nyeri radikuler
2. Mengetahui patofisiologi nyeri dan nyeri radikuler
3. Mengetahui cara menegakkan diagnosis nyeri dan nyeri radikuler
4. Mengetahui tatalaksana nyeri
1.4. Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa
1. Melalui pemaparan tinjauan pustaka ini, diharapkan dapat meningkatkan
kemampuan penulis dalam penulisan tinjauan pustaka.
2. Menambah pengetahuan dan pemahaman penulis mengenai nyeri dan
nyeri radikuler pada korban.
3. Mampu memahami tentang nyeri dan nyeri radikuler pada pasien.
1.4.2. Bagi Institusi
Sebagai referensi mengenai nyeri dan nyeri radikuler pada pasien.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Nyeri
2.1.1. Definisi Nyeri
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP) nyeri adalah
pengalaman sensorik dan emosional yang subyektif dan tidak menyenangkan
terkait dengan kerusakan jaringan yang aktual maupun potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadi terjadinya kerusakan.1
Menurut British Pain Society nyeri adalah pengalaman emosional yang
terjadi di otak tidak seperti sentuhan, rasa, penglihatan, penciuman, ataupun
pendengaran, yang merupakan suatu pertanda adanya kerusakan potensial yang
terjadi dalam tubuh.2
2.1.2. Klasifikasi Nyeri
2.1.2.1.
Nyeri Berdasarkan Lokasi
Nyeri sering diklasifikasikan berdasarkan lokasi dari tubuh. Ada dua skema
yang tumpang tindih mengenai nyeri berdasarkan sistem atau anatomi tubuh.
Skema yang pertama mengklasifikasikan nyeri dilihat dari perspektif regional
(contoh, nyeri punggung, sakit kepala, nyeri panggul). Sedangkan skema yang
lain mengklasifikasikan nyeri dilihat dari sistem tubuh (contoh muskuloskeletal,
neurologis, vaskular). Namun, dua skema ini hanya mengarahkan nyeri menjadi
satu dimensi (yaitu, dimana atau mengapa pasien menjadi sakit) dan hal ini
mempersulit dalam hal penentuan masalah neurofisiologis yang mendasari
masalah tersebut.3
2.1.2.2.

Nyeri Berdasarkan Durasi

Nyeri diklasifikasi menjadi 3 jenis jika berdasarkan durasi nyeri, yaitu nyeri
akut, nyeri sub-akut, dan nyeri kronik. Nyeri akut merupakan nyeri yang
durasinya terjadi kurang dari 1 bulan serta mempunyai tujuan protektif seperti
untuk memperingatkan bahaya ataupun sebagai tanda batas menggunakan bagian
tubuh yang terluka atau sakit, contoh dari nyeri ini adalah nyeri pasca operasi.
Sedangkan nyeri sub-akut didefinisikan sebagai nyeri yang durasinya terjadi lebih

dari 1 bulan dan kurang dari 6 bulan. Selanjutnya, nyeri kronik merupakan nyeri
yang durasinya lebih dari 6 bulan dan berdasarkan etiologinya nyeri kronik dapat
dibedakan menjadi nyeri yang tidak berhubungan dengan kanker (benign/nonmalignant pain) dan nyeri yang berhubungan dengan kanker (malignant cancer).
Ada satu klasifikasi nyeri lagi yaitu nyeri akut berulang, merupakan rasa nyeri
yang memiliki pola dan menetap beberapa waktu yang terjadi karena episode
nyeri yang terisolasi, contoh dari tipe nyeri ini adalah sakit kepala, gangguan
motilitas gastrointestinal, penyakit sendi degeneratif, gangguan vaskular dan
kolagen.4,5
2.1.2.3.

Nyeri Berdasarkan Penyebab

Nyeri dibagi menjadi 4 berdasarkan penyebabnya yaitu nyeri somatik,


viseral, neuropatik (yang sering disebut deafferentation pain), dan psikosomatik.
Nyeri somatik dan viseral merupakan kelompok nyeri nosiseptik. Nyeri somatik
biasanya perifer, bisa dilokalisasi dengan baik, konstan, dan sangat perih. Nyeri
viseral biasanya sulit dilokalisir jika di intra-abdomen namun nyeri bersifat
konstant, sakit, dan nyerinya merujuk ke daerah kulit. Nyeri neuropatik bersifat
seperti kesemutan, paroksismal tajam, dan terbakar. Nyeri psikosomatik ditandai
dengan nyeri di satu atau lebih situs anatomi yang merupakan fokus utama dari
klinis pasien dan hal tersebut dapat menimbulkan perhatian klinis. Nyeri
psikosomatik ini dipengaruhi oleh mood, depresi, dan motivasi. Tabel 1
memperlihatkan contoh-contoh nyeri somatik, viseral, dan neuropatik.6,4
Berdasarkan keterkaitan kanker, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri yang
berhubungan dengan kanker dan tidak berhubungan dengan kanker. Foley
mengklasifikasikan keadaan ini menjadi lima, yaitu pasien dengan nyeri akut yang
berhubungan dengan kanker, pasien dengan nyeri kanker yang berhubungan
dengan kanker yang disebabkan progresitifitas penyakit atau terapi, pasien dengan
nyeri kronis yang sudah ada sebelumnya baik terkait ataupun tidak dengan kanker,
pasien dengan riwayat ketergantungan zat kimia dan berhubungan dengan kanker,
dan pasien yang sekarat yang membutuhkan kenyamanan dalam meringankan
penyakitnya.
Tabel 1. Tipe Nyeri Berdasarkan Penyebabnya

Somatik
Fraktur

Viseral
Obstruksi usus

Neuropatik
Neuropati akibat

Luka sayatan

Konstipasi

alkoholik dan nutrisi


Poli atau mononeuropati

Endometriosis
Metastase

diabetik
Tumor Pancoast
Neuralgia postherpes

Luka akibat suhu


Luka akibat trauma
2.1.2.4.

Nyeri Berdasarkan Intensitas

Klasifikasi nyeri berdasarkan intensitasnya merupakan klasifikasi yang


cukup rumit karena intensitas nyeri yang dialami pasien berbeda-beda dan sangat
subyektif. Karena ada pasien yang merasakan nyeri dengan angka 10 sedangkan
pasien lain merasakannya dengan angka 5 dalam suatu kondisi patologis yang
sama (lihat skala numeruk pada gambar 2.). Sementara itu untuk nyeri yang tidak
berhubungan dengan kanker biasanya dinyatakan secara continuum (contoh
ringan, sedang, sampai berat). Biasanya intensitas nyeri dinyatakan dengan
berbagai skala seperti gambar dibawah ini.7

Gambar 1. Skala Nyeri Deskriptif

Gambar 2. Skala Nyeri Numerik

Gambar 3. Skala Analog Visual


5

Gambar 4. Skala Nyeri Menurut Bourbanis

Keterangan :
0
: Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan: secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang: Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
7-9

perintah dengan baik.


: Nyeri berat: secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan
lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi

10

dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi


: Nyeri sangat berat: Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul.4

2.1.3. Anatomi, Fisiologi dan Patofisiologi Nyeri


Salah satu fungsi sistem saraf yang paling penting adalah menyampaikan
informasi tentang ancaman kerusakan tubuh. Saraf yang dapat mendeteksi nyeri
tersebut dinamakan nociception. Nociception termasuk menyampaikan informasi
perifer dari reseptor khusus pada jaringan (nociseptors) kepada struktur sentral
pada otak. Sistem nyeri mempunyai beberapa komponen4 (gambar 5):
a. Reseptor khusus yang disebut nociceptors, pada sistem saraf perifer,
mendeteksi dan menyaring intensitas dan tipe stimulus noxious.(orde 1)
b. Saraf aferen primer (saraf A-delta dan C) mentransmisikan stimulus
noxious ke CNS.
c. Kornu dorsalis medulla spinalis adalah tempat dimana terjadi hubungan
antara serat aferen primer dengan neuron kedua dan tempat kompleks
hubungan antara lokal eksitasi dan inhibitor interneuron dan traktus
desenden inhibitor dari otak.
6

d. Traktus asending nosiseptik (antara lain traktus spinothalamikus lateralis


dan ventralis) menyampaikan signal kepada area yang lebih tinggi pada
thalamus. (orde 2)
e. Traktus thalamo-kortikalis yang menghubungkan thalamus sebagai pusat
f.

relay sensibilitas ke korteks cerebralis pada girus post sentralis. (orde 3)


Keterlibatan area yang lebih tinggi pada perasaan nyeri, komponen
afektif nyeri,ingatan tentang nyeri dan nyeri yang dihubungkan dengan

respon motoris (termasuk withdrawl respon).


g. Sistem inhibitor desenden mengubah impuls nosiseptik yang datang
pada level medulla spinalis
Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan tubuh, seperti
pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan konsekuensi akan
mengeluarkan zat-zat kimia bersifat algesik yang berkumpul sekitarnya dan dapat
menimbulkan nyeri. akan terjadi pelepasan beberapa jenis mediator seperti zat-zat
algesik, sitokin serta produk-produk seluler yang lain, seperti metabolit
eicosinoid, radikal bebas dan lain-lain (tabel 2). Mediator-mediator ini dapat
menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik.

Gambar 5. Lintasan somatosensoris. Traktus spinotalamik (nyeri, termal,


indra), dan sistem columnal-lemnicus posterior (raba,
tekanan, posisi sendi)6
Tabel 2. Zat-zat yang timbul akibat nyeri
Zat
Kalium
Seroronin
Bradikinin
Histramin
Prostaglandin
Lekotrien
Substansi P

Sumber
Sel-sel rusak
Trombosis
Kininogen plasma
Sel-sel mast
Asam arakidonat dan sel rusak
Asam arakidonat dan sel rusak
Aferen primer

Menimbulkan
nyeri
++
++
+++
+

Efek pada aferen


primer
Mengaktifkan
Mengaktifkan
Mengaktifkan
Mengaktifkan
Sensitisasi
Sensitisasi
Sensitisasi

Gambar 6. Fisiologi nyeri4


Rangkaian proses perjalanan yang menyertai antara kerusakan jaringan
sampai dirasakan nyeri adalah suatu proses elektrofisiologis. Ada 4 proses yang
mengikuti suatu proses nosisepsi yaitu:
1. Tranduksi
Transduksi adalah perubahan rangsang nyeri (noxious stimuli) menjadi
aktifitas listrik pada ujung-ujung saraf sensoris. Zat-zat algesik seperti
prostaglandin, serotonin, bradikinin, leukotrien, substans P, potassium, histamin,
asam laktat, dan lain-lain akan mengaktifkan atau mensensitisasi reseptor-reseptor
nyeri. Reseptor nyeri merupakan anyaman ujung-ujung bebas serat-serat afferent
A delta dan C. Reseptor-reseptor ini banyak dijumpai dijaringan kulit, periosteum,
di dalam pulpa gigi dan jaringan tubuh yang lain. Serat saraf afferent A delta dan
C adalah serat-serat saraf sensorik yang mempunyai fungsi meneruskan sensorik
nyeri dari perifir ke sentral ke susunan saraf pusat. Interaksi antara zat algesik
dengan reseptor nyeri menyebabkan terbentuknya impuls nyeri.
2. Transmisi
Transmisi adalah proses perambatan impuls nyeri melalui A-delta dan C
serabut yang menyusul proses tranduksi. Oleh serat afferent A-delta dan C impuls
nyeri diteruskan ke sentral, yaitu ke medulla spinalis, ke sel neuron di kornua
9

dorsalis. Serat aferent A-delta dan C yang berfungsi meneruskan impuls nyeri
mempunyai perbedaan ukuran diameter. Serat A-delta mempunyai diameter lebih
besar dibanding dengan serat C. Serat A-delta menghantarkan impuls lebih cepat
(12-30 m/dtk) dibandingkan dengan serat C (0.5-5 m/dtk). Sel-sel neuron di
medulla spinalis kornua dorsalis yang berfungsi dalam fisiologi nyeri ini disebut
sel-sel neuron nosisepsi. Pada nyeri akut, sebagian dari impuls nyeri tadi oleh
serat aferent A-delta dan C diteruskan langsung ke sel-sel neuron yang berada di
kornua antero-lateral dan sebagian lagi ke sel-sel neuron yang berada di kornua
anterior medulla spinalis. Aktifasi sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan
menimbulkan peningkatan tonus sistem saraf otonum simpatis dengan segala efek
yang dapat ditimbulkannya. Sedangkan aktifasi sel-sel neuron di kornua anterior
medulla spinalis akan menimbulkan peningkatan tonus otot skelet di daerah
cedera dengan segala akibatnya.
3. Modulasi
Merupakan interaksi antara sistem analgesik endogen (endorfin, NA, 5HT)
dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior. Impuls nyeri yang diteruskan
oleh serat-serat A-delta dan C ke sel-sel neuron nosisepsi di kornua dorsalis
medulla

spinalis

tidak

semuanya

diteruskan

ke

sentral

lewat

traktus

spinotalamikus. Didaerah ini akan terjadi interaksi antara impuls yang masuk
dengan sistem inhibisi, baik sistem inhibisi endogen maupun sistem inhibisi
eksogen. Tergantung mana yang lebih dominan. Bila impuls yang masuk lebih
dominan, maka penderita akan merasakan sensibel nyeri. Sedangkan bila efek
sistem inhibisi yang lebih kuat, maka penderita tidak akan merasakan sensibel
nyeri.
4. Persepsi
Impuls yang diteruskan ke kortex sensorik akan mengalami proses yang
sangat kompleks, termasuk proses interpretasi dan persepsi yang akhirnya
menghasilkan sensibel nyeri.

10

PERCEPTION

MODULATION
TRANSMISSION

TRANSDUCTION

Gambar 7. Proses perjalanan nyeri


Ada 2 saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf A
yang bermielin (konduksi cepat) dan serabut saraf C yang tidak bermielin
(konduksi lambat). Serat A delta mempunyai diameter lebih besar dibanding
dengan serat C. Serat A delta menghantarkan impuls lebih cepat (12-30 m/dtk)
dibandingkan dengan serat C (0.5-5 m/dtk). Walaupun keduanya peka terhadap
rangsang noksius, namun keduanya memiliki perbedaan, baik reseptor maupun
neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior. Reseptor
(nosiseptor) serabut A hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal,
sedangkan serabut C peka terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik,
termal dan kimiawi. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebagai
polymodal nociceptors. Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh
serabut A di presinaps adalah asam glutamat, sedangkan serabut C selain
melepaskan asam glutamat juga substansi P (neurokinin) yang merupakan
polipeptida.
Proses terjadinya nyeri diawali dengan adanya sensitisasi. Sensitisasi dibagi
menjadi sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Pada sensitisasi perifer,
kerusakan jaringan akibat suatu trauma selain akan menyebabkan terlepasnya zatzat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari sel mast,
11

makrofag dan limfosit. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang
melepaskan mediator kimia yang berakibat terjadinya vasodilatasi serta
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga terjadi ekstravasasi protein plasma

Tissue Damage

Inflammation

Sympathetic Terminals

Sensitizing SOUP Soup


Hydrogen ion Histamine
Purines
Leucotrine
Norepinephrine Potassium ion Cytokines Nerve Growth Factor
Bradykinin Prostaglandins 5-HTNeuropeptides

High Treshold Nociceptor


Transduction Sensitivity Primary Hyperalgesia

Low Treshold Nociceptor


Gambar 8. Skema Sensitasi perifer
Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya mediator-mediator inflamasi
seperti ion kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin, substansi P, histamin dan
produk-produk siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam
arakidonat yang menghasilkan prostaglandin. Mediator kimia inilah yang
menyebabkan sensitisasi dari kedua nosiseptor tersebut di atas. Akibat dari
sensitisasi ini, rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang
terasa nyeri. Peristiwa ini disebut sebagai sensitisasi perifer yang ditandai dengan
meningkatnya respon terhadap stimulasi termal/suhu pada daerah jaringan yang
rusak. Dengan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya perubahan
neurohumoral pada daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. Jika kita ingin
menekan fenomena sensitisasi perifer ini, maka dibutuhkan upaya menekan efek
mediator kimia tersebut. Upaya demikian merupakan dasar penggunaan obat-obat
anti inflamasi non-steroid (AINS) yang merupakan anti enzim siklooksigenase.9

12

Pada sensitisasi sentral, suatu stimulus noksius yang berkepanjangan


sebagai akibat pembedahan/inflamasi, akan mengubah respon saraf pada kornu
dorsalis medulla spinalis. Aktivitas sel kornu dorsalis akan meningkat seirama
dengan lamanya stimulus tersebut. Neuron kornu dorsalis berperan sangat penting
dalam proses transmisi dan modulasi suatu stimulus noksius. Neuron kornu
dorsalis terdiri atas first-order neuron yang merupakan akhir dari serabut aferen
pertama dan second-order neuron sebagai neuron penerima dari nuron pertama.
Second-order neuron-lah yang memainkan peran modulasi yang dapat
memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus noksius. Nosiseptif second-order
neuron di kornu dorsalis terdiri atas dua jenis, yakni pertama, nociceptive-specific
neuron (NS) yang secara eksklusif responsif terhadap impuls dari serabut A dan
serabut C. Neuron kedua disebut wide-dynamic range neuron (WDR) yang
responsif terhadap baik stimulus noksius maupun stimulus non-noksius yang
menyebabkan menurunnya respon treshold serta meningkatnya reseptive field,
sehingga terjadi peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan meningkatnya
persepsi nyeri.
Perubahan-perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada
kornu dorsalis menyusul suatu kerusakan jaringan/inflamasi. Perubahan ini
disebut sebagai sensitisasi sentral atau wind up. Wind-up ini dapat
menyebabkan neuron-neuron tersebut menjadi lebih sensitif terhadap stimulus lain
dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral. Ini menunjukkan bahwa susunan saraf
pusat tidak bisa diibaratkan sebagai hard wired yang kaku tetapi seperti
plastik , artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan jaringan atau
inflamasi.10
Penemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri.
Dewasa ini telah diketahui bahwa suatu stimulus noksius yang berkepanjangan
pada serabut C dari serabut aferen primer akan menyebabkan perubahan
morfologi dan biokimia pada kornu dorsalis yang sulit untuk dipulihkan. Hal ini
menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit disembuhkan.
Perubahan-perubahan yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan
sensitisasi sentral adalah: pertama, terjadi perluasan reseptor field size sehingga
neuron spinalis akan berespon terhadap stimulus yang normalnya tidak

13

merupakan stimulus nosiseptif. Kedua, terjadi peningkatan besaran dan durasi


respon terhadap stimulus yang lebih dari potensial ambang. Dan yang terakhir,
terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang secara normal tidak
bersifat nosiseptif akan mentransmisikan informasi nosiseptif. Perubahanperubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan
perkembangan terjadinya nyeri kronik. Perubahan ini bermanifestasi sebagai
hyperalgesia, allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.
Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan
pada kornu dorsalis. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada
ujung terminal aferen yang bermielin, terjadi perluasan perubahan pada daerah
sekitar kornu dorsalis. Ini berarti bahwa serabut saraf yang biasanya tidak
menghantarkan nyeri ke daerah kornu dorsalis yang superfisial telah berfungsi
sebagai relay pada transmisi nyeri.Jika secara fungsional dilakukan hubungan
antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan informasi non-noxious
dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input nosiseptif maka akan
terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan ringan
sebagaimana yang terjadi pada kerusakan saraf.

Gambar 9. Skema sensitasi sentral

14

Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi
nyeri. Reseptor-reseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut
aferen primer. Beberapa dari reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk
mencari alternatif pengobatan baru. Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA)
banyak mendapat perhatian khusus. Diketahui bahwa reseptor non NMDA dapat
memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris, namun bukti yang kuat
menunjukkan peranan reseptor NMDA pada perubahan patofisiologis seperti pada
mekanisme wind-up dan perubahan-perubahan lain termasuk proses fasilitasi,
sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. Dengan demikian
antargonis NMDA tentunya dapat menekan respon ini. Ketamin, penyekat
reseptor NMDA, dengan jelas dapat mengurangi kebutuhan opiat bila diberikan
sebelum operasi. Dekstrometorfan, obat penekan batuk, dapat menjadi alternatif
lain karena penelitian menunjukkan bahwa dekrtrometorfan juga merupakan
penyekat reseptor NMDA11.
Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya
dalam proses biologik. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada
proses nosiseptif. Produksi NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor
NMDA dan influks Ca. Ca intraseluler akan bergabung dengan calmodulin
menjadi Ca-calmodulin yang selanjutnya akan mengaktivasi enzim NOS (Nitric
Oxide Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan NO
(Nitric Oxide) dengan bantuan NADPH sebagai co-factor.
Dalam keadaan normal, NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi
normal sel. Namun, dalam jumlah yang berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik
yang akan merusak sel saraf itu sendiri. Perubahan yang digambarkan di atas,
terjadi seiring dengan aktivasi reseptor NMDA yang berkelanjutan. Dengan
demikian, obat-obat yang dapat menghambat produksi dari NO akan mempunyai
peranan yang penting dalam pencegahan dan penanganan nyeri.
Fenomena wind-up merupakan dasar dari analgesia pre-emptif, dimana
memberikan analgesik sebelum terjadinya nyeri. Dengan menekan respon nyeri
akut sedini mungkin, analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya
mengurangi kemungkinan terjadinya wind-up. Idealnya, pemberian analgesik
telah dimulai sebelum pembedahan.

15

Berbagai upaya telah dicoba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh


dari hasil penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi
penanganan nyeri. Percobaan difokuskan pada dua pendekatan. Pertama,
penelitian tentang bahan-bahan yang pada tingkat spinal berefek terhadap opiat,
adrenoreseptor alfa dan reseptor NMDA. Kedua, perhatian ditujukan pada usaha
mencoba mengurangi fenomena sensitisasi sentral. Konsep analgesia pre-emptif
telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi sebuah usaha dalam
mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada proses nyeri.
Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri trauma
adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Oleh karena itu prinsip
dasar pengelolaan nyeri adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya
sensitisasi perifer dengan pemberian obat-obat NSAID (COX, atau COX2),
sedangkan untuk menekan atau mencegah terjadinya sensitisasi sentral dapat
dilakukan dengan pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika diberikan
secara sentral.
2.1.4. Sistem inhibisi terhadap Nyeri
Tidak semua stimulus nyeri akan menghasilkan rasa nyeri. Hal ini dapat
terjadi karena ada suatu proses modulasi di kornu dorsalis medulla spinalis. Ini
dimungkinkan karena ada sistem inhibisi. Inhibisi terjadi melalui beberapa
mekanisme, seperti yang akan dijelaskan pada bagian berikut.4
1.

Stimulasi serat afferent yang mempunyai diameter besar.


Stimulasi serat afferent ini dapat menghasilkan suatu efek berupa aktifasi

interneuron inhibisi di kornu dorsalis.


2.
Serat inhibisi desendens.
Ada 3 lintasan dari midbrain ke kornua dorsalis medulla spinalis, yaitu :
a. Lintasan I
: Berawal dari nukleus raphe magnus.
b. Lintasan II
: Berawal dari nukleus lokus seruleus
c. Lintasan III
: Berawal dari nucleus Edinger Wesphal
Ketiga lintasan ini turun menuju dan menimbulkan hambatan fungsi respon
nyeri neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla spinalis. Bila diaktifkan, ketiga
lintasan ini akan melepaskan serotonin, norepinefrin dan cholecystokinin.
Periaquaductal gray (PAG) mempunyai hubungan dengan ketiga lintasan ini.
PAG kaya dengan reseptor opioid. Bila reseptor ini diaktifkan, PAG akan

16

mengaktifkan ketiga lintasan ini. Reseptor opioid PAG dapat diaktifkan oleh
endorphin yang dilepaskan secara endogen dan opioid yang diberikan secara
eksogen. Pelepasan endorphin dapat dipicu oleh nyeri dan stres.
3.
Betha endorphin.
Diproduksi di hipotalamus dan disalurkan ke ventrikulus tertius. Oleh liquor
zat ini dibawa ke medulla spinalis menimbulkan efek depresi konduksi nyeri di
substansia gelatinosa.
4.
Opioid
PAG kaya dengen reseptor nyeri. Substansia gelatinosa kornua dorsalis
medulla sinalis juga kaya dengan reseptor opioid. Opioid bekerja dengan
mengaktifkan sistem inhibisi desendens atau mengaktifkan reseptor opioid di
substansia gelatinosa.
2.2.
Nyeri Radikuler
2.2.1. Definisi Nyeri Radikuler
Nyeri radikuler adalah nyeri yang diakibatkan oleh keadaan radikulopati
yang berpangkal pada radiks saraf dan menjalar ke daerah persyarafan radiks
yang terkena, dimana daerah ini sesuai dengan kawasan dermatom.
2.2.2. Klasifikasi Nyeri Radikuler
Nyeri radikuler dibedakan menjadi 3 berdasarkan lokasi radiks saraf yang
diserang yang dikenal dengan keadaan radikulopati, yaitu:
1. Radikulopati lumbar
Radikulopati lumbar merupakan problema yang sering terjadi yang
disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. Ia juga sering

17

Gambar 10. Distribusi serabut sensoris saraf pada permukaan tubuh;


Dermatom.3
disebut sciatica. Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti
bulging diskus (disk bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi
nukleus pulposus. Radikulopati dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering
didapatkan (low back pain).
2. Radikulopati cervical
Radikulopati cervical umumya dikenal dengan pinched nerve atau saraf
terjepit merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf yang halus pada
leher. Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis
cervical.
3. Radikulopati torakal
Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relatif jarang dari kompresi
saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok
18

sebanyak lumbal atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang
menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada
bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster.
Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik diagnostik dan pengetahuan
berbagai penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat
ditegakkan secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.5
Terdapat 5 ruas tulang vertebra lumbalis dan diantaranya dihubungkan
dengan discus intervertebralis.Vertebra lumbalis ini menerima beban paling besar
dari tulang belakang sehingga strukturnya sangat padat. Tiap vertebra lumbalis
terdiri dari korpus dan arkus neuralis. Korpus vertebra lumbal paling besar
dibandingkan korpus vertebra torakal dan cervikal. Arkus neuralis terdiri dari 2
pedikel, prosesus tranversus, faset artikularis (prosesus artikularis) superior dan
inferior, lamina arkus vertebra dan prosesus spinosus. Tiap vertebra dihubungkan
dengan diskus intervertebralis, beberapa ligament spinalis dan prosesus
artikularis/faset artikularis/sendi faset. Diskus intervertebralis berfungsi sebagai
shock absorbers dan bila terjadi rupture ke dalam kanalis spinalis dapat menekan
radiks-radiks saraf.12
Pada vertebra lumbalis yang lebih atas, hubungan antara prosesus artikularis
arahnya vertical, faset inferior menghadap ke lateral dan faset superior menghadap
ke medial. Akibat susunan anatomi yang dem,ikian menyebabkan terbatasnya
rotasi ke aksial yang memungkinkan fleksi atau ekstensi.
Pada dua vertebra lumbalis yang paling bawah, hubungan antara faset
artikularis tersebut lebih horizontal sehingga mobilitas rotasi aksialnya lebih besar
atau luas. Hal ini menjelaskan sering terjadinya herniasi diskus pada lumbal 4 dan
5.
Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :
Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke
betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers
(seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi).

19

Gambar 11. Kolumna Vertebra lis

Gambar 12. Radiks Saraf

Gambar 13. Diskus Intervertebralis potongan aksial


Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila
penderita sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan
menjaga lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya
pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang

20

dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung,


menekuk tungkai yang terkena (Minors sign).
Nyeri mereda ketika pasien berbaring.Umumnya penderita merasa
nyaman dengan berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut,
dan bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis
lumbal.Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan
memburuk ketika berbaring.
Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat
ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme
involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan
mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya
tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring,
sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan
bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching
pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan
menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada
jari kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf,
sehingga memperburuk nyeri).
Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan
semifleksi sendi lutut disebut Neris sign.
Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung
dan tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal
ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1.
Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang
n.iskiadikus.
Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan
sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon.
Fasikulasi jarang terjadi.
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan
mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak
besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang
mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.

21

Gambar 14. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal

Tabel 3.Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease


Disc

L3-4

L4-5

L5-S1

C4-5

C6-7

C7-T1

L4

L5

S1

C5

C7

C8

Muscles

Quadrice

Peroneal

Gluteus

Deltoid,

Triceps,

Intrinsi

affected

ps

s,

maximus,

biceps

wrist

c hand

anterior

gastrocne

exrensor

muscles

tibial,

mius,

extensor

plantar

hallucis

flexor of
toes
Lateral

Shoulde

Thumb,

Index,

space
Root
affected

Area of

Anterior

longus
Great

pain

thigh,

toe,

foot,

r,

middle

fourth

and

medial

dorsum

small toe

anterior

fingers

fifth

sensory

shin

of foot

loss

arm,

finger

radial
forearm

22

Reflex

Knee

Posterior

Ankle

affected

jerk

tibial

jerk

Straight

Many

Aggravat

Aggravat

leg

not

es

es

raising

increase

pain

root

Biceps
-

Triceps
-

Triceps
-

root

pain

pain
2.2.3. Etiologi Nyeri Radikuler
Jika ditinjau dari penyebabnya ada 3 proses yang dapat menyebabkan
nyeri radikuler, yaitu:
1. Proses kompresif
Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan
radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus,
tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis,
stenosis spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis
tuberkulosa, cervical spondilosis
2. Proses inflammatori
Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah
seperti : Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster
3. Proses degeneratif
Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan
radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus
2.3. Respon tubuh terhadap Nyeri
Nyeri

akan menimbulkan perubahan-perubahan didalam tubuh. Impuls

nyeri oleh serat afferent selain diteruskan ke sel-sel neuron nosisepsi di kornu
dorsalis medulla spinalis, juga akan diteruskan ke sel-sel neuron di kornu
anterolateral dan kornu anterior medulla spinalis. Nyeri pada dasarnya
berhubungan dengan respon stres sistem neuroendokrin yang sesuai dengan
intensitas nyeri yang ditimbulkan. Mekanisme timbulnya nyeri melalui serat saraf
afferent diteruskan melalui sel-sel neuron nosisepsi di kornu dorsalis medulla
23

spinalis dan juga diteruskan melalui sel-sel dikornu anterolateral dan kornu
anterior medulla spinalis memberikan respon segmental seperti peningkatan
muscle spasm (hipoventilasi dan penurunan aktivitas), vasospasm (hipertensi), dan
menginhibisi fungsi organ visera (distensi abdomen, gangguan saluran
pencernaan, hipoventilasi). Nyeri juga mempengaruhi respon suprasegmental
yang meliputi kompleks hormonal, metabolik dan imunologi yang menimbulkan
stimulasi yang noxious. Nyeri juga berespon terjadap psikologis pasien seperti
interpretasi nyeri, marah dan takut.

Gambar 15. Respon tubuh terhadap nyeri


Impuls yang diteruskan ke sel-sel neuron di kornua antero-lateral akan
mengaktifkan sistem simpatis. Akibatnya, organ-organ yang diinervasi oleh sistem
simpatis akan teraktifkan. Nyeri akut baik yang ringan sampai yang berat akan
memberikan efek pada tubuh seperti:
1. Sistem respirasi
Karena pengaruh dari peningkatan laju metabolisme, pengaruh reflek
segmental, dan hormon seperti bradikinin dan prostaglandin menyebabkan
peningkatan

kebutuhan

oksigen

tubuh

dan

produksi

karbondioksida

24

mengharuskan terjadinya peningkatan ventilasi permenit sehingga meningkatkan


kerja pernafasan. Hal ini menyebabkan peningkatan kerja sistem pernafasan,
khususnya pada pasien dengan penyakit paru. Penurunan gerakan dinding thoraks
menurunkan volume tidal dan kapasitas residu fungsional. Hal ini mengarah pada
terjadinya atelektasis, intrapulmonary shunting, hipoksemia, dan terkadang dapat
terjadi hipoventilasi.
2. Sistem kardiovaskuler
Pembuluh darah akan mengalami vasokonstriksi. Terjadi gangguan perfusi,
hipoksia jaringan akibat dari efek nyeri akut terhadap kardiovaskuler berupa
peningkatan produksi katekolamin, angiotensin II, dan anti deuretik hormon
(ADH) sehingga mempengaruhi hemodinamik tubuh seperti hipertensi, takikardi
dan peningkatan resistensi pembuluh darah secara sistemik. Pada orang normal
cardiac output akan meningkat tetapi pada pasien dengan kelainan fungsi jantung
akan mengalami penurunan cardiac output dan hal ini akan lebih memperburuk
keadaanya. Karena nyeri menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen myocard,
sehingga nyeri dapat menyebabkan terjadinya iskemia myocardial.
3. Sistem gastrointestinal
Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter

dan

menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan ileus. Hipersekresi asam


lambung akan menyebabkan ulkus dan bersamaan dengan penurunan motilitas
usus, potensial menyebabkan pasien mengalami

pneumonia aspirasi. Mual,

muntah, dan konstipasi sering terjadi. Distensi abdomen memperberat hilangnya


volume paru dan pulmonary dysfunction.
4. Sistem urogenital
Perangsangan saraf simpatis meningkatkan tahanan sfinkter saluran kemih
dan menurunkan motilitas saluran cerna yang menyebabkan retensi urin.
5. Sistem metabolisme dan endokrin
Kelenjar simpatis menjadi aktif, sehingga terjadi pelepasan ketekolamin.
Metabolisme otot jantung meningkat sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
Respon hormonal terhadap nyeri meningkatkan hormon-hormon katabolik seperti
katekolamin, kortisol dan glukagon dan menyebabkan penurunan hormon
anabolik seperti insulin dan testosteron. Peningkatan kadar katekolamin dalam
darah mempunyai pengaruh pada kerja insulin. Efektifitas insulin menurun,

25

menimbulkan gangguan metabolisme glukosa. Kadar gula darah meningkat. Hal


ini mendorong pelepasan glukagon. Glukagon memicu peningkatan proses
glukoneogenesis. Pasien yang mengalami nyeri akan menimbulkan keseimbangan
negative

nitrogen,

intoleransi

karbohidrat,

dan

meningkatkan

lipolisis.

Peningkatan hormon kortisol bersamaan dengan peningkatan renin, aldosteron,


angiotensin, dan hormon antidiuretik yang menyebabkan retensi natrium, retensi
air, dan ekspansi sekunder dari ruangan ekstraseluler.
6. Sistem hematologi
Nyeri menyebabkan peningkatan adhesi platelet, meningkatkan fibrinolisis,
dan hiperkoagulopati.
7. Sistem imunitas
Nyeri merangsang produksi leukosit dengan lympopenia dan nyeri dapat
mendepresi sistem retikuloendotelial. Yang pada akhirnya menyebabkan pasien
beresiko menjadi mudah terinfeksi.
8. Efek psikologis
Reaksi yang umumnya terjadi pada nyeri akut berupa kecemasan (anxiety),
ketakutan, agitasi, dan dapat menyebabkan gangguan tidur. Jika nyeri
berkepanjangan dapat menyebabkan depresi.
9. Homeostasis cairan dan elektrolit
Efek yang ditimbulkan akibat dari peningkatan pelepasan hormon
aldosteron berupa retensi natrium. Efek akibat peningkatan produksi ADH berupa
retensi cairan dan penurunan produksi urine. Hormon katekolamin dan kortisol
menyebabkan berkurangnya kalium, magnesium dan elektrolit lainnya.8
2.4. Pengukuran Intensitas Nyeri
Nyeri merupakan masalah yang sangat subjektif yang dipengaruhi oleh
psikologis, kebudayaan dan hal lainnya, sehingga mengukur intensitas nyeri
merupakan masalah yang relatif sulit.
Ada beberapa metoda yang umumnya digunakan untuk menilai intensitas
nyeri, antara lain:
1. Verbal Rating Scale (VRS)
Metoda ini menggunakan suatu word list untuk mendiskripsikan nyeri yang
dirasakan. Pasien disuruh memilih kata-kata atau kalimat yang menggambarkan

26

karakteristik nyeri yang dirasakan dari word list yang ada. Metoda ini dapat
digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari saat pertama kali muncul
sampai tahap penyembuhan. Penilaian ini menjadi beberapa kategori nyeri yaitu:

Tidak nyeri (none)


Nyeri ringan (mild)
Nyeri sedang (moderate)
Nyeri berat (severe)
Nyeri sangat berat (very severe)

2. Numerical Rating Scale (NRS)


Metoda ini menggunakan angka-angka untuk menggambarkan range dari
intensitas nyeri. Umumnya pasien akan menggambarkan intensitas nyeri yang
dirasakan dari angka 0-10. 0menggambarkan tidak ada nyeri sedangkan 10
menggambarkan nyeri yang hebat.

Gambar 16. Numeric pain intensity scale


3. Visual Analogue Scale (VAS)
Metoda ini paling sering digunakan untuk mengukur intensitas nyeri.
Metoda ini menggunakan garis sepanjang 10 cm yang menggambarkan keadaan
tidak nyeri sampai nyeri yang sangat hebat. Pasien menandai angka pada garis
yang menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan menggunakan
metoda ini adalah sensitif untuk mengetahui perubahan intensitas nyeri, mudah
dimengerti dan dikerjakan, dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis.
Kerugiannya adalah tidak dapat digunakan pada anak-anak dibawah 8 tahun dan
mungkin sukar diterapkan jika pasien sedang berada dalam nyeri hebat.
No Pain

The

most

intense

pain

imaginable
Gambar 17. Visual Analog scale7

27

4. McGill Pain Questionnaire (MPQ)


Metoda ini menggunakan check list untuk mendiskripsikan gejala-gejal
nyeri yang dirasakan. Metoda ini menggambarkan nyeri dari berbagai aspek
antara lain sensorik, afektif dan kognitif. Intensitas nyeri digambarkan dengan
merangking dari 0 sampai 3.
5. The Faces Pain Scale
Metoda ini dengan cara melihat mimik wajah pasien dan biasanya untuk
menilai intensitas nyeri pada anak-anak.

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Gambar 18. Faces Pain Scale


2.5. Diagnosis Nyeri
Nyeri merupakan suatu keluhan (symptom). Berkenaan dengan hal ini
diagnostik nyeri sesuai dengan usaha untuk mencari penyebab terjadinya nyeri.
Langkah ini meliputi langkah anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan kalau perlu pemeriksaan radiologi serta pemeriksaan imaging
dan lain-lain. Dengan demikian diagnostik terutama ditujukan untuk mencari
penyebab. Dengan menanggulangi penyebab, keluhan nyeri akan mereda atau
hilang. Pemeriksaan laboratorium spesifik untuk menegakkan diagnosa nyeri
tidak ada.
Pemeriksaan terhadap nyeri harus dilakukan dengan seksama yang dilakukan
sebelum pengobatan dimulai, secara teratur setelah pengobatan dimulai, setiap
saat bila ada laporan nyeri baru dan setelah interval terapi 15-30 menit setelah
pemberian parenteral dan 1 jam setelah pemberian peroral.
1. Anamnesis
Dalam melakukan anamnesis terhadap nyeri kita harus mengatahui
bagaimana kualitas nyeri yang diderita meliputi awitan, lama, dan variasi yang

28

ditimbulkan untuk mengetahui penyebab nyeri. Selain itu, kita juga harus
mengetahui lokasi dari nyeri yang diderita apakah dirasakan diseluruh tubuh atau
hanya pada bagian tubuh tertentu. intensitas nyeri juga penting ditanyakan untuk
menetapkan derajat nyeri. Tanyakan pula keadaan yang memperberat atau
memperingan nyeri. Tanyakan pula tentang penyakit sebelumnya, penggobatan
yang pernah dijalani, dan alergi obat.
Anamnesis mulai mempersempit penyebab nyeri yang dialami.
a. Radikulopati Servikal
Mendapatkan riwayat penyakit yang rinci merupakan hal yang penting
untuk menegakkan diagnosis dari radikulopati servikal. Pemeriksa harus
mengajukan pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
1) Pertama, apa keluhan utama pasien (misalnya : nyeri, mati rasa (baal),
kelemahan otot), dan lokasi dari gejala?
Skala analog visual dari 0-10 dapat digunakan untuk menentukan
tingkat nyeri yang dirasakan oleh pasien.
Gambar anatomi nyeri juga dapat membantu dokter dalam
memberikan suatu tinjauan singkat pola nyeri pada pasien.
2) Apakah aktivitas dan posisi kepala dapat memperparah atau
meringankan gejalanya?
3) Apakah pasien pernah mengalami cedera diarea leher? Jika iya, kapan
terjadinya, seperti apa mekanisme terjadi cederanya, dan apa yang
dilakukan pada saat itu?
4) Apakah pasien pernah mengalami episode gejala serupa sebelumnya
atau nyeri leher yang terlokalisir?
5) Apakah pasien memiliki gejala sugestif dari myelopathy servikal,
seperti perubahan gaya berjalan, disfungsi usus atau kandung kemih,
atau perubahan sensoris atau kelemahan pada ekstremitas bawah?
6) Apa pengobatan sebelumnya yang telah dicoba oleh pasien (baik berupa
resep dokter atau mengobati sendiri) :
Penggunaan dari es dan/atau penghangat
Obat-obatan (seperti : acetaminophen, aspirin, nonsteroidal anti

inflammatory drugs [NSAIDs])


Terapi fisik, traksi, atau manipulasi
Suntikan

29


7)

Operasi
Tanyakan riwayat sosial pasien, meliputi olahraga dan posisi

pasien, pekerjaan, dan penggunaan dari nikotin dan / atau alkohol.


8)
Kekhasan pasien dengan radikulopati servikal ialah datang dengan
mengeluh

adanya

ketidaknyamanan

pada

leher

dan

lengan.

Ketidaknyamanan tersebut dapat berupa sakit tumpul sampai nyeri


hebat seperti rasa terbakar. Biasanya, nyerinya ini menjalar menuju
batas medial skapula, dan keluhan utama pasien ialah nyeri bahu.
Ketika radikulopatinya sedang berlangsung, nyeri tersebut menjalar
menuju lengan atas atau bawah dan menuju tangan, sepanjang distribusi
sensori dari radiks saraf yang terlibat.
9)
Pasien yang lebih tua kemungkinan memiliki episode sakit leher
sebelumnya atau membeitahukan riwayat memiliki radang sendi tulang
servikal atau leher.
10) Herniasi diskus akut dan penyempitan tiba-tiba foramen saraf juga
dapat terjadi pada cedera yang melibatkan ekstensi servikal, lateral
bending, atau rotasi dan pembebanan aksial. Pasien-pasien mengeluh
peningkatan rasa sakit dengan posisi leher yang menyebabkan
penyempitan foraminal (misalnya, ekstensi, lateral bending, atau rotasi
menuju sisi yang bergejala).
11) Banyak pasien yang

menceritakan

bahwa

mereka

dapat

mengurangi gejala radikularnya dengan mengabduksikan bahunya dan


menempatkan tangannya dibelakang kepala. Manuver ini diduga untuk
meringankan gejala dengan mengurangi ketegangan pada radiks saraf.
12) Pasien mungkin mengeluhkan perubahan sensorik di sepanjang
dermatom radiks saraf yang terlibat, dapat berupa kesemutan, mati rasa
(baal), atau hilangnya sensasi.
13) Beberapa pasien mungkin mengeluh kelemahan motorik. Sebagian
kecil pasien akan datang dengan kelemahan otot saja, tanpa rasa sakit
yang signifikan atau keluhan sensorik
b. Radikulopati Lumbal
1) Timbulnya gejala pada pasien dengan radikulopati lumbosakral sering
tiba-tiba dan berupa LBP (nyeri punggung bawah). Beberapa pasien

30

menyatakan nyeri punggung yang sudah ada sebelumnya menghilang


ketika sakit pada kaki mulai terasa.
2) Duduk, batuk, atau bersin dapat memperburuk rasa sakit, yang berjalan
dari bokong turun ke tungkai kaki posterior atau posterolateral menuju
pergelangan kaki atau kaki.
3) Tanyakan penjalaran dari nyerinya, kelemahan otot, dan adanya
perubahan postur tubuh, cara duduk dan berdiri, kesulitan ketika berdiri
setelah duduk atau berbaring, dan perubahan dalam posisi berjalan.
4) Tanyakan apakah ada gangguan sensasi (seperti : kesemutan, baal, dan
rasa terbakar) dan gangguan dalam berkemih ataupun defekasi.
5) Ketika memperoleh riwayat pasien, waspadai setiap red flags (yaitu,
indikator kondisi medis yang biasanya tidak hilang dengan sendirinya
tanpa manajemen). Red flags tersebut dapat menyiratkan kondisi yang
lebih rumit yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut (misalnya,
tumor, infeksi). Adanya demam, penurunan berat badan, atau menggigil
memerlukan evaluasi menyeluruh. Usia pasien juga merupakan faktor
ketika mencari kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala pasien.
Individu dengan usia kurang dari 20 tahun dan yang lebih dari 50 tahun
memiliki risiko keganasan lebih tinggi yang dapat menyebabkan nyeri
(misalnya, tumor, infeksi).

2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang benar sangat diperlukan untuk menguraikan
patofisiologi nyeri. Pemeriksaan vital sign sangat penting dilakukan untuk
mendapatkan hubungannya dengan intensitas nyeri karena nyeri menyebabkan
stimulus simpatik seperti takikardia, hiperventilasi dan hipertensi. Pemeriksaan
Glasgow come scale rutin dilaksanakan untuk mengetahui apakah ada proses
patologi di intracranial.
Pemeriksaan khusus neurologi seperti adanya gangguan sensorik sangat
penting dilakukan dan yang perlu diperhatikan adalah adanya hipoastesia,
hiperastesia, hiperpatia dan alodinia pada daerah nyeri yang penting

31

menggambarkan kemungkinan nyeri neurogenik.Pemeriksaan fisik yang lengkap


adalah suatu hal yang penting. Penting memperhatikan abnormalitas postur,
deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus
diperhatikan :

Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan

gangguan saraf perifer dan segmental.


Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, dan

spasme otot).
Perubahan refleks.

Pemeriksaan panggul dan rektum perlu dilakukan untuk menyingkirkan adanya


neoplasma dan infeksi di luar vertebra.
a. Pemeriksaan Fisik Radikulopati Servikal
Pada pemeriksaan radikulopati servikal, antara lain akan didapatkan :
1) Terbatasnya range of motion leher.
2) Nyeri akan bertambah berat dengan pergerakan (terutama hiperekstensi).
3) Tes Lhermitte (Foramina Compression Test). Tes ini dilakukan dengan
menekan kepala pada posisi leher tegak lurus atau miring. Peningkatan
dan radiasi nyeri ke lengan setelah melakukan tes ini mengindikasikan
adanya penyempitan foramen intervertebralis servikal, sehingga berkas
serabut sensorik di foramen intervertebra yang diduga terjepit, secara
faktual dapat dibuktikan.

Gambar 19. Lhermittes Test


4) Tes Distraksi. Tes ini dilakukan ketika pasien sedang merasakan nyeri
radikuler. Pembuktian terhadap adanya penjepitan dapat diberikan
dengan tindakan yang mengurangi penjepitan itu, yakni dengan
mengangkat kepala pasien sejenak.

32

Gambar 20. Distraction Test


b. Pemeriksaan Fisik Radikulopati Lumbar
1) Tes Lasegue (Straight Leg Raising Test)
Pemeriksaan dilakukan dengan cara :
a) Pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua
tungkainya.
b) Secara pasif, satu tungkai yang sakit diangkat lurus, lalu
dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya (sendi coxae),
sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi.
c) Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan lurus
(ekstensi).
d) Fleksi pada sendi panggul/coxae dengan lutut ekstensi akan
menyebabkan stretching nervus iskiadikus (saraf spinal L5-S1).
e) Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat atau
lebih sebelum timbul rasa sakit dan tahanan.
f) Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan di sepanjang nervus
iskiadikus sebelum tungkai mencapai sudut 70 derajat, maka
disebut tanda Lasegue positif (pada radikulopati lumbal).
2)

Modifikasi/Variasi Tes Lasegue (Bragards Sign, Sicards Sign, dan

Spurlings Sign)
Merupakan modifikasi dari tes Lasegue yang mana dilakukan tes
Lasuge disertai dengan dorsofleksi kaki (Bragards Sign) atau dengan
dorsofleksi ibu jari kaki (Sicards Sign). Dengan modifikasi ini, stretching
nervus iskiadikus di daerah tibial menjadi meningkat, sehingga

33

memperberat nyeri. Gabungan Bragards sign dan Sicards sign disebut


Spurlings sign.

Gambar 21. Lasseque sign

Gambar 22. Bragards sign


3)

Gambar 24. Spurlings sign

Tes Lasegue Silang atau OConell Test

Tes ini sama dengan tes Lasegue, tetapi yang diangkat tungkai yang
sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sakit
(biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler
dari tungkai yang sakit).
4)

Nerve Pressure Sign

Pemeriksaan dilakukan dengan cara :


a) Lakukan seperti pada tes Lasegue (sampai pasien merasakan adanya
nyeri) kemudian lutut difleksikan hingga membentuk sudut 20 derajat.

34

b) Lalu, fleksikan sendi panggul/coxae dan tekan nervus tibialis pada


fossa poplitea hingga pasien mengeluh adanya nyeri.
c) Tes ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong
sesisi, atau sepanjang nervus iskiadikus.
5)

Naffziger Tests

Tes ini dilakukan dengan menekan kedua vena jugularis selama 2


menit. Tekanan harus dilakukan hingga pasien mengeluh adanya rasa penuh
di kepalanya. Kompresi vena jugularis juga dapat dilakukan dengan
sphygmomanometer cuff, dengan tekanan 40 mmHg selama 10 menit.
Dengan penekanan tersebut, dapat mengakibatkan tekanan intrakranial
meningkat. Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal, dapat
menimbulkan nyeri radikular pada pasien dengan space occupying lesion
yang menekan radiks saraf. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan
didapatkan nyeri radikular pada radiks saraf yang bersangkutan.Pasien dapat
diperiksa dalam keadaan berbaring atau berdiri.
3. Pemeriksaan psikologis
Mengingat faktor kejiwaan sangat berperan penting dalam manifestasi nyeri
yang subjektif, maka pemeriksaan psikologis juga merupakan bagian yang harus
dilakukan dengan seksama agar dapat menguraikan faktor-faktor kejiwaan yang
menyertai. Test yang biasanya digunakan untuk menilai psikologis pasien berupa
the Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Dalam menetahui
permasalahan psikologis yang ada maka akan memudahkan dalam pemilihan obat
yang tepat untuk penaggulangan nyeri.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan bertujuan untuk mengatahui
penyebab dari nyeri. Pemeriksaan yang dilakukan seperti pemeriksaan
laboratorium dan imaging seperti foto polos, CT scan, MRI atau bone scan.
Pemeriksaan Penunjang Radikulopati
a. Radiografi atau Foto Polos Roentgen

35

Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan
structural.
b. MRI dan CT-Scan
MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi
kelainan diskus intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi
medulla spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui
beratnya perubahan degenerative pada diskus intervertebra. MRI memiliki
keunggulan dibandingkan dengan CT-Scan, yaitu adanya potongan sagital dan
dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang
jelas,sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan
diagnose banding gangguan structural pada medulla spinalis dan radiks saraf.
CT-Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra
dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus
intervertebra. Namun demikian, sensitivitas CT-Scan tanpa myelography dalam
mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI.
c. Myelography
Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomis yang detail, terutama
elemen osseus vertebra. Myelography merupakan proses yang invasif, karena
melibatkan penetrasi pada ruang subarakhnoid. Secara umum myelogram
dilakukan sebagai tes preoperative dan seringkali dilakukan bersamaan dengan
CT-Scan.
d. Nerve Conduction Study (NCS) dan Electromyography (EMG)
NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk
menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf
tunggal. Selain itu, pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi
radiks saraf. Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan
klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.
e. Laboratorium

36

Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor rematoid,


fosfatase alkali/asam, dan kalsium. Urin analisis, berguna untuk penyakit
nonspesifik seperti infeksi.
2.6. Tatalaksana Nyeri
1. Terapi Multimodal
Setelah diagnosis ditetapkan, perencanaan pengobatan harus disusun. Untuk
itu berbagai modalitas pengobatan nyeri yang beraneka ragam dapat digolongkan
sebagai berikut13 :
a. Modalitas fisik: Latihan fisik, pijatan, vibrasi, stimulasi kutan (TENS),
tusuk jarum, perbaikan posisi, imobilisasi, dan mengubah pola hidup.
b. Modalitas kognitif-behavioral: Relaksasi, distraksi kognitif, mendidik
pasiern, dan pendekatan spiritual.
c. Modalitas Invasif: Pendekatan radioterapi, pembedahan, dan tindakan
blok saraf.
d. Modalitas Psikoterapi: Dilakukan secara terstruktur dan terencana,
khususnya bagi merreka yang mengalami depresi dan berpikir ke arah
bunuh diri
e.Modalitas Farmakoterapi: Mengikuti WHO Three-Step Analgesic
Ladder
2. Farmakoterapi Nyeri
Semua obat yang mempunyai efek analgetika biasanya efektif untuk
mengatasi nyeri akut. Dalam melaksanakan farmakoterapi terdapat beberapa
prinsip umum dalam pengobatan nyeri. Perlu diketahui sejumlah terbatas obat dan
pertimbangkan berikut:
Bisakan pasien minum analgesik oral?
Apakah pasien perlu pemberian iv untuk mendapat efek analgesik

cepat?
Bisakan anestesi lokal mengatasi nyeri lebih baik, atau digunakan

dalam kombinasi dengan analgesik sistemik?


Bisakan digunakan metode lain untuk membantu meredakan nyeri,

misal pemasangan bidai untuk fraktur, pembalut luka bakar.


Pada dasarnya ada 3 kelompok obat yang mempunyai efek analgetika yang
dapat digunakan untuk menanggulangi nyeri akut.

37

a. Obat analgetika nonnarkotika.


Termasuk disini adalah obat anti-inflamasi nonsteroid (AINS). Banyak
jenis obat ini. Manfaat dan efek samping obat-obat ini wajib dipahami sebelum
memberikan obat ini pada penderita. Obat antiinflamasi nonsteroid mempunyai
titik tangkap kerja dengan mencegah kerja ensim siklooksigenase untuk
mensintesa prostaglandin. Prostaglandin yang sudah terbentuk tidak terpengaruh
oleh obat ini. Obat ini efektif untuk mengatasi nyeri akut dengan intensitas ringan
sampai sedang. Obat ini tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara oral
(tablet, kapsul, sirup), dalam kemasan suntik. Kemasan suntik dapat diberikan
secara intra muskuler, dan intravena. Pemberian intravena dapat secara bolus atau
infus. Obat ini juga tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara
supositoria, memiliki potensi analgesik sedang dan merupakan anti-radang.
Efektif untuk bedah mulut dan bedah ortopedi minor. Mengurangi kebutuhan akan
opioid setelah bedah mayor. Obat-obat AINS memiliki mekanisme kerja sama,
jadi jangan kombinasi dua obat AINS yang berbeda pada waktu bersamaan,
meningkatkan waktu perdarahan, dan bisa menambah kehilangan darah dan bisa
diberikan dengan banyak cara: oral, im, iv, rektal, topikal. Pemberian oral lebih
disukai jika ada. Diklofenak iv harus dihindari karena nyeri dan bisa
menimbulkan abses steril pada tempat suntikan. Kontraindikasi AINS antara lain:
Riwayat tukak peptik
Insufisiensi ginjal atau oliguria
Hiperkalemia
Transplantasi ginjal
Antikoagulasi atau koagulopati lain
Disfungsi hati berat
Dehidrasi atau hipovolemia
Terapi dengan frusemide
Riwayat eksaserbasi asma dengan AINS
AINS harus digunakan dengan hati-hati (risiko kemunduran fungsi ginjal) pada:
Pasien > 65 tahun
Penderita diabetes yang mungkin mengidap nefropati dan/atau penyakit

pembuluh darah ginjal


Pasien dengan penyakit pembuluh darah generalisata
Penyakit jantung, penyakit hepatobilier, bedah vaskular mayor

38

Pasien yang mendapat penghambat ACE, diuretik hemat- kalium, penyekat

beta, cyclosporin, atau metoreksat.


Elektrolit dan kreatinin harus diukur teratur dan setiap kemunduran fungsi
ginjal atau gejala lambung adalah indikasi untuk menghentikan AINS.
Ibuprofen aman dan murah. Obat-obat kerja lama (misal piroksikam)

cenderung memiliki efek samping lebih banyak. Penghambat spesifik dari siklooksigenase 2 (COX-2) misal meloxicam mungkin lebih aman karena efeknya
minimal terhadap sistem COX gastrointestinal dan ginjal. Pemberian AINS dalam
jangka lama cenderung menimbul-kan efek samping daripada pemberian singkat
pada periode perioperatif. Antagonis H2 (misal ranitidin) yang diberikan bersama
AINS bisa melindungi lambung dari efek samping.
.
b. Obat analgetika narkotik
Obat ini bekerja dengan mengaktifkan reseptor opioid yang banyak terdapat
didaerah susunan saraf pusat. Obat ini terutama untuk menanggulangi nyeri akut
dengan intensitas berat. Terdapat 5 macam reseptor opioid, Mu, Kappa, Sigma,
Delta dan Epsilon.
Obat analgetika narkotika yang digunakan dapat berupa preparat
alkaloidnya atau preparat sintetiknya. Penggunaan obat ini dapat menimbulkan
efek depresi pusat nafas bila dosis yang diberikan relatif tinggi. Efek samping
yang tidak tergantung dosis, yang juga dapat terjadi adalah mual sampai muntah
serta pruritus. Pemakaian untuk waktu yang relatif lama dapat diikuti oleh efek
toleransi dan ketergantungan. Obat ini umumnya tersedia dalam kemasan untuk
pemberian secara suntik, baik intra muskuler maupun intravena. Pemberian
intravena, dapat secara bolus atau infus. Dapat diberikan secara epidural atau intra
tekal, baik bolus maupun infuse (epidural infus). Preparat opioid Fentanyl juga
tersedia dalam kemasan yang dapat diberikan secara intranasal atau dengan patch
dikulit. Sudah tersedia dalam bentuk tablet (morfin tablet). Juga tersedia dalam
kemasan supositoria.
Penggunaan obat narkotik ini harus disertai dengan pencatatan yang detail
dan ketat, serta harus ada pelaporan yang rinci tentang penggunaan obat ini ke
instansi pengawas penggunaan obat-obat narkotika. Dengan ditemukannya

39

reseptor opioid didaerah kornua dorsalis medulla spinalis di tahun 1970 an, obat
ini dapat diberikan secara injeksi kedalam ruang epidural atau kedalam ruang
intratekal. Bila cara ini dikerjakan, dosis obat yang digunakan menjadi sangat
kecil, menghasilkan efek analgesia yang sangat baik dan durasi analgesia yang
sangat lama/panjang. Pemakaian obat analgetika narkotika secara epidural atau
intratekal, dapat dikombinasi dengan obat-obat Alfa-2 agonist, antikolinesterase
atau adrenalin. Dengan kombinasi obat-obat ini, akan didapat efek analgesia yang
sangat adekuat serta durasi yang lebih panjang, sedangkan dosis yang diperlukan
menjadi sangat kecil.

Mulai

Skor nyeri
2 atau 3

Tidak

Observasi rutin

Ya
Skor
sedasi
0 atau1

Tidak

Hitung frekuensi napas


minta nasihat tentang analgesia

Ya

Tunggu
10 menit

Frekuensi
napas
>8/menit?

J ika napas < 9/menit dan


skor sedasi 2 atau 3 minta nasihat
dokter anestesi
Pikirkan pemberian naloxone

Tidak

Ya
Tekanan darah
sistolik
>100 mmHg

Tidak

Minta bantuan dokter

Ya
Sudah berlangsung
lebih dari 60 menit
sejak analgesia terakhir

Tidak

Tunggu sampai 60 menit


telah berlalu sebelum
memberikan opioid

Ya
Berikan dosis lanjut im
dari analgesia sesuai resep

Gambar 14. Algoritme untuk pemberian opioid im. Skor nyeri: 0, tidak ada
nyeri; 1 nyeri ringan;2, nyeri sedang; 3, nyeri berat. Skor sedasi:
0, bangun; 1, ngantuk kadang-kadang; 2 kebanyakan tertidur;
3, sukar dibangunkan. Morfin:berat 40-65 kg: 7,5 mg; berat 65100 kg: 10 mg : Naloxone:200 g iv, sesuai kebutuhan.
40

c. Kelompok obat anestesia lokal.


Obat ini bekerja pada saraf tepi, dengan mencegah terjadinya fase
depolarisasi pada saraf tepi tersebut. Obat ini dapat disuntikkan pada daerah
cedera, didaerah perjalanan saraf tepi yang melayani dermatom sumber nyeri,
didaerah perjalanan plexus saraf dan kedalam ruang epidural atau interatekal.
Tabel 4. Dosis maksimum aman dari anestesi lokal
Obat

Maksimum

Maksimum

untuk infiltrasi

untuk anestesi

Lidocaine

lokal
3 mg/kg

pleksus
4 mg/kg

(lignocaine)
Lidocaine

5 mg/kg

7 mg/kg

adrenalin (epinefrin)
Bupivacaine
Bupivacaine dengan

1,5 mg/kg
2 mg/kg

2 mg/kg
3,5 mg/kg

adrenalin(epinefrin)
Prilocaine
Prilocaine dengan

5 mg/kg
5 mg/kg

7 mg/kg
8 mg/kg

(lignocaine) dengan

adrenalin(epinefrin)
Obat anestesia lokal yang diberikan secara epidural atau intratekal dapat
dikombinasikan dengan opioid. Cara ini dapat menghasilkan efek sinergistik.
Analgesia yang dihasilkan lebih adekuat dan durasi lebih panjang. Obat yang
diberikan intratekal hanyalah obat yang direkomendasikan dapat diberikan secara
intratekal. Obat anesthesia lokal tidak boleh langsung disuntikkan kedalam
pembuluh darah. Memberikan analgesia tambahan untuk semua jenis operasi.
Bisa menghasilkan analgesia tanpa pengaruh terhadap kesadaran. Teknik
sederhana seperti infiltrasi lokal ke pinggir luka pada akhir prosedur akan
menghasilkan analgesia singkat. Tidak ada alasan untuk tidak menggunakannya.

41

Blok saraf, pleksus atau regional bisa dikerjakan untuk berlangsung beberapa jam
atau hari jika digunakan teknik kateter. Komplikasi bisa terjadi berupa:

Komplikasi tersering berkaitan dengan teknik spesifik, misal hipotensi


pada anestesi epidural karena blok simpatis, dan kelemahan otot yang

menyertai blok saraf besar.


Toksisitas sistemik bisa terjadi akibat dosis berlebihan atau pemberian
aksidental dari anestesi lokal secara sistemik. Ini bermanifestasi mulai
dari kebingungan ringan, sampai hilang kesadaran, kejang, aritmia
jantung dan henti jantung.

Praktik dalam tatalaksana nyeri, secara garis besar stategi farmakologi mengikuti
WHO Three Step Analgesic Ladder yaitu:
Tahap pertama dengan menggunakan abat analgetik nonopiat seperti

NSAID atau COX2 spesific inhibitors.


Tahap kedua, dilakukan jika pasien masih mengeluh nyeri. Maka
diberikan obat-obat seperti pada tahap 1 ditambah opiat secara

intermiten.
Tahap ketiga, dengan memberikan obat pada tahap 2 ditambah opiat

yang lebih kuat.


Penanganan nyeri berdasarkan patofisiologi nyeri pada proses transduksi
dapat diberikan anestesik lokal dan atau obat anti radang non steroid, pada
transmisi inpuls saraf dapat diberikan obat-obatan anestetik lokal, pada proses
modulasi diberikan kombinasi anestetik lokal, narkotik, dan atau klonidin, dan
pada persepsi diberikan anestetik umum, narkotik, atau parasetamol.

42

Freedom from pain


Opioid for moderate to severe pain
Step 3
+/- Adjuvant
Persisting Pain
Opioid for mild to moderate pain Step 2
+/- Non opioid , +/- Adjuvant
Persisting Pain
Non opioid +/- Adjuvant

Step 1

Gambar 13. WHO Three Step Analgesic Ladder

Gambar 14. Tangga dosis obat analgetik


Dari gambar tangga dosis di atas, dapat disimpulkan bahwa terapi inisial
dilakukan pada dosis yang lebih tinggi, dan kemudian diturunkan pelan-pelan
hingga sesuai dosis analgesia yang tepat.

43

Tabel 3. Daftar Indikasi dan dosis obat farmakoterapi nyeri berdasarkan


derajat nyeri

NYERI RINGAN
Farmakoterapi Tingkat I
Nama Obat
Aspirin

Dosis

Jadwal

325-650 mg, maks 4 g/hari

4 jam sekali

325-650 mg

4-6 jam sekali

Asetaminofen

Farmakoterapi Tingkat II
Ibuprofen

200 mg

4-6 jam sekali

Sodium NaproksenAwalan 440 mg


Selanjutnya 220 mg
Ketoprofen

12,5 mg

8-12 jam sekali


4-6 jam sekali

NYERI SEDANG
Farmakoterapi Tingkat VI
Nama Obat
Dosis
Jadwal
Tramadol

50-100 mg

4-6 jam

NYERI BERAT
Farmakoterapi Tingkat VII
Nama Obat
Indikasi
Mekanisme
Bila terapi non
narkotik tidak efektif & terdapat riwayat terapi narkotik untuk nyeri
Morfin

Campuran agonis-antagonis pentazosin Blok aktifasi komponen m kompleks reseptor


Agonis parsial

3.

Blok aktifasi komponen m kompleks reseptor

Analgesia Balans
Obat analgetika nonnarkotika hanya efektif untuk mengatasi nyeri dengan

intensitas ringan sampai sedang. Sedangkan obat analgetika narkotika efektif


untuk mengatasi nyeri dengan intensitas berat. Dipihak lain blok saraf tidak selalu
mudah dapat dikerjakan. Tidak jarang, untuk mendapatkan efek analgesia yang

44

adekuat diperlukan dosis obat yang besar. Hal ini dapat diikuti oleh timbulnya
efek samping.
Untuk menghindari hal ini, dapat diusahakan dengan menggunakan
beberapa macam obat analgetika yang mempunyai titik tangkap kerja yang
berbeda. Dapat digunakan dua atau lebih jenis obat dengan titik tangkap yang
berbeda. Dengan pendekatan ini, dosis masing-masing individu obat tersebut
menjadi jauh lebih kecil, tetapi akan menghasilkan kwalitas analgesia yang lebih
adekuat dengan durasi yang lebih panjang. Dengan demikian efek samping yang
dapat ditimbulkan oleh masing masing obat dapat dihindari.

Inhibisi
desenden

Otak

NE/5HT

Th/

Lesi Reseptor
opioid
Medulla
Spinalis

Sensitisasi perifer/ ion Na

Th/

GABAPENTIN
Karbamasepin
Okskarbasepin
PHENYTOIN
Mexiletine
Lidocain, dll

TCA
Tramadol
Opioid
dll
Sensitisasi
sentral
(NMDA,
Calcium)

Th/
GABAPENTIN
Okskarbasepin
Lamotrigin
Ketamin
Dextromethorphan

Gambar 14. Skema Farmakoterapi pada analgesia balans


Analgesia Balans merupakan suatu teknik pengelolaan nyeri yang
menggunakan pendekatan multimodal pada proses nosisepsi, dimana proses
transduksi ditekan dengan AINS, proses transmisi dengan obat anestetik lokal, dan
proses modulasi dengan opiat. Pendekatan ini, memberikan penderita obat
analgetika dengan titik tangkap kerja yang berbeda seperti obat obat analgetika
non narkotika, obat analgetika narkotika serta obat anesthesia lokal secara
kombinasi disebut Balans analgesia atau pendekatan polifarmasi.

45

4. Analgesia Preemptif
Bila seseorang tertimpa cedera dan yang bersangkutan menderita nyeri
(berat) dan nyeri ini tidak ditanggulangi dengan baik, dapat diikuti oleh perubahan
kepekaan reseptor nyeri dan neuron nosisepsi di medulla spinalis (kornu dorsalis)
terhadap stimulus yang masuk. Ambang rangsang organ-organ tersebut akan
turun. Terjadinya plastisitas sistem saraf. Tindakan mencegah terjadinya plastisitas
sistem saraf dengan memberikan obat-obat analgetika sebelum trauma terjadi
disebut tindakan preemptif analgesia. Tindakan anestesia merupakan salah satu
contoh preemptif analgesia ini. Dengan menanggulangi penyebab, keluhan nyeri
akan mereda atau hilang. Pembedahan merupakan saat yang tepat untuk
melakukan teknik analgesia preemtif dimana teknik ini menjadi sangat efektif
karena awitan dari sensari nyeri diketahui.
5. PCA (patient controlled administration)
Patient controlled Administration (PCA) merupakan metode yang saat ini
tengah popular dan digunakan luas terutama di USA, bila opioid analgesia
parenteral harus diberikan lebih dari 24 jam. PCA ini begitu popular disana karena
selain menghindarkan dari injeksi intramuskular, onset yang dihasilkan juga cepat
dan bisa dikontrol sendiri oleh pasien. Bisa menghasilkan manajemen nyeri
berkualitas tinggi. PCA memungkinkan pasien mengendalikan nyerinya sendiri.
Perawat tidak diperlukan untuk memberikan analgesia dan pasien merasakan nyeri
mereda lebih cepat. Keberhasilan PCA tergantung pada :
Kecocokan pasien dan penyuluhan pada pasca operasi.
Pendidikan staf dalam konsep PCA serta penggunaan alat
Pemantauan yang baik terhadap pasien untuk menilai efek terapi dan

efek samping.
Dana : pompa infus PCA mahal.
Tabel 4. Regimen PCA tipikal
Obat: morfin
Konsentrasi: 1 mg/ml
Dosis bolus: 1 mg
Waktu stop: 5 menit
Dosis bolus: jumlah obat yang diberikan oleh pompa bila
pasien bisa menentukan kebutuhan.

46

Waktu stop (lockout time): jumlah waktu di mana pasien


akan mendapat hanya satu dosis dari pompa
Terdapat perbedaan yang cukup besar pada kebutuhan akan analgesia, atas
dasar itulah PCA merupakan metode ideal bagi pasien yang membutuhkan lebih
banyak ataupun lebih sedikit daripada standar. Jika kadar plasma berada dibawah
ambang analgesik, pasien dapat mentitrasi sendiri opiod pada kadar analgesia
yang mereka butuhkan (selama masih dalam batasan terapi). Dosis bolus dan
waktu stop bisa diubah sesuai dengan kebutuhan individu. Pasien harus mendapat
PCA dari jalur infus khusus atau katup satu arah pada infus jaga (jika diberikan
dengan piggyback). Ini mencegah akumulasi sejumlah besar opioid dalam infus
Secara ringkas, tatalaksana nyeri dapat dijelaskan dengan poin-poin berikut.
1. Terapi Non Farmakologi
a. Akut:
1) Imobilisasi
2) Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas
3) Modalitas termal (terapi panas dan dingin)
4) Pemijatan
5) Traksi (tergantung kasus)
6) Pemakaian alat bantu (misalnya korset atau tongkat)
b. Kronik
1) Terapi psikologis
2) Modulasi nyeri (akupunktur atau modalitas termal)
3) Latihan kondisi otot
4) Rehabilitasi vokasional
5) Pengaturan berat badan, posisi tubuh, dan aktivitas
2. Terapi Farmakologi
a. NSAIDs
- Contoh: Ibuprofen
- Mekanisme Aksi : Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan
-

cara menurunkan sintesis prostaglandin


Dosis dan penggunaan :
Dewasa : 300 800 mg per oral setiap 6 jam (4x1 hari) atau 400

800 mg IV setiap 6 jam jika dibutuhkan


b. Tricyclic Antidepressants
- Contoh : Amitriptyline

47

Mekanisme Aksi : Menghambat reuptake serotonin dan / atau


norepinefrin oleh membran saraf presynaptic, dapat meningkatkan
konsentrasi sinaptik dalam SSP. Berguna sebagai analgesik untuk

nyeri kronis dan neuropatik tertentu.


Dosis dan penggunaan :
Dewasa : 100 300 mg 1x1 hari pada malam hari

c. Muscle Relaxants
- Contoh: Cyclobenzaprine
- Mekanisme Aksi : Relaksan otot rangka yang bekerja secara sentral
dan menurunkan aktivitas motorik pada tempat asal tonik somatic
yang mempengaruhi baik neuron motor alfa maupun gamma.
- Dosis: Dewasa : 5 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari)
d. Analgesik
- Contoh: Tramadol (Ultram)
- Mekanisme Aksi : Menghambat jalur nyeri ascenden, merubah
persepsi serta respon terhadap nyeri, menghambat reuptake
-

norepinefrin dan serotonin


Dosis: Dewasa : 50 100 mg per oral setiap 4 6 jam (4x1 hari) jika

diperlukan
e. Antikonvulsan
- Contoh: Gabapentin (Neurontin)
- Mekanisme Aksi : Penstabil membran, suatu analog struktural dari
penghambat neurotransmitter gamma-aminobutyric acid (GABA),
-

yang mana tidak menimbulkan efek pada reseptor GABA.


Dosis: Dewasa : Neurontin
Hari ke-1 : 300 mg per oral 1x1 hari
Hari ke-2 : 300 mg per oral setiap 12 jam (2x1 hari)
Hari ke-3 : 300 mg per oral setiap 8 jam (3x1 hari)

3. Invasif Non Bedah


- Blok saraf dengan anestetik local
- Injeksi steroid (metilprednisolone) pada epidural untuk mengurangi
pembengkakan sehingga menurunkan kompresi radiks saraf
4. Bedah (pada HNP)
Indikasi :
- Skiatika dengan terapi konservatif selama > 4 minggu : nyeri berat,
-

menetap, dan progresif


Defisit neurologis memburuk
48

Sindroma kauda
Stenosis kanal (setelah terapi konservatif tidak berhasil)

49

BAB III
SIMPULAN
Nyeri merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang subyektif dan
tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan jaringan yang aktual maupun
potensial, atau menggambarkan kondisi terjadi terjadinya kerusakan. Mekanisme
nyeri melibatkan empat tahap proses, yaitu tahap transduksi, transmisi, modulasi
dan persepsi. Pada tahap sensitisasi terjadi sensititasi perifer dan sentral, dimana
pada sensitisasi perifer, terdapat kerusakan jaringan yang melepaskan mediator
inflamasi yang bereaksi langsung secara lokalis, sedangkan pada sensitisasi
perifer, respon terjadi pada tingkatan medula spinalis. Untuk menegakkan
diagnosis nyeri dan nyeri radikuler, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang dilakukan mencakup kualitas nyeri,
lokasi, variasi, intensitas, derajat dan keadaan yang memperberat serta penyakit
yang menyertainya. Sedangkan pada pemeriksaan fisik, diperlukan pemeriksaan
neurologi khusus seperti ROM, tes Lhermitte, tes distraksi, tes lasegue (straight
leg raising test), modifikasi/variasi tes lasegue (bragards sign, sicards sign, dan
spurlings sign), tes lasegue silang atau oconell test, nerve pressure sign,
naffziger tests. Pada pasien ini juga perlu dilakukan pemeriksaan psikologis untuk
membantu pemilihan obat-obatan yang akan digunakan. Pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis antara lain pemeriksaan foto
polos, MRI dan CT Scan, myelografi dan pemeriksaan laboratorium.
Penatalaksanaan nyeri dapat dilakukan secara nonfarmakologis, farmakologis dan
operatif. Penatalaksanaan nonfarmakologis mencakup modalitas fisik, kognitifbehavioral dan psikoterapi, sedangkan farmakologis mengikuti WHO Three-Step
Analgesic Ladder.

50

DAFTAR PUSTAKA
1. (International Association for the Study of Pain. 2012. IASP Taxonomy
www.iasp-pain.org. (diakses tanggal 26 Juni 2015)
2. (British Pain Society. 2015. Useful Definitions

and

Glossary.

www.britishpainsociety.org. (diakses tanggal 26 Juni 2015)


3. Cole, B. Eliot. 2002. Pain Management: Classifying, Understanding, and
Treating Pain. Turner White Communications Inc. Page 24-30, diunduh dari
www.turner-white.com pada 26 Juni 2015
4. Guyton & Hall. Textbook of Medical Physiology 11th Edition. EGC: Jakarta
5. Ropper, A. H. (2005). The Muscular Dystrophies in: Adams and Victor's
principles of neurology Eight Edition. New York: McGraw-Hill Medical
Pub. Division.
6. Richard S. Snell. Clinical Neuroanatomy 6th Edition
7. http://emedicine.medscape.com/article/94118-clinical. Cervical
Radiculopathy Clinical Presentation. Diakses 26 Juni 2015
8. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview.

Lumbosacral

Radiculopathy. Diakses 26 Juni 2015


9. http://www.theacpa.org/default.aspx. American Chronic Pain Association The ACPA American Chronic Pain Association. Diakses 25 Juni 2015
10. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/pain.html#cat59 . Pain: MedlinePlus.
Diakses 27 Juni 2015
11. Sunardi. (2008). Radikulopati.Diperoleh

tanggal

28

Juni

2015

darihttp://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi43.pdf.
12. Iskandar.(2002). Radikulopati thorakalis. Diperoleh tanggal 28 Juni 2015
darihttp://www.perdossi.or.id/show_file.html?id=149
13. Malueka, RG. 2008. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press.
Yogyakarta.
14. Turana Y, Rasyid A, Wibowo BS. Gambaran klinis , radiologis dan EMG
pada nyeri servikal. Departemen Neurologi FKUI / RSCM

51