Anda di halaman 1dari 9

PORTOFOLIO

INFEKSI SALURAN KEMIH


Disusun untuk memenuhi syarat dokter internsip

Disusun oleh :
dr. Fadilla Ayuningtias
Pembimbing
dr. Muhammad Fikri

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RSUD KOTA SURAKARTA
2015

PORTOFOLIO KASUS MEDIK


Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta

: dr. Fadilla Ayuningtias

No. ID dan Nama Wahana : RSUD KOTA SURAKARTA


Topik

: Infekasi Saluran Kemih

Tanggal (kasus)

: 30 Juni 2015

Pendamping

: dr. Muhammad Fikri

Obyektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Remaja

Dewasa

Neonatus

Bayi

Anak

Tinjauan Pustaka
Lansia

Bumil

Deskripsi:
Perempuan 55 tahun datang dengan keluhan utama nyeri perut bawah,
demam, BAK sedikit, terasa panas dan tidak tuntas (anyang-anyangan).
Tujuan:
Mendiagnosis, dan memberikan tatalaksana yang tepat sesuai dengan penyakit
yang dialami pasien.
Bahan bahasan

Tinjauan Pustaka

Cara membahas

Diskusi

DATA PASIEN
Nama

: Ny.M

Usia

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

No. RM

: 036142

Tanggal Masuk

: 30 Juli 2015

Riset

Presentasi dan Diskusi

Kasus
Email

Audit
Pos

Data utama untuk bahan diskusi:


1. Diagnosis / Gambaran Klinis:
Keluhan Utama : nyeri perut bawah.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
hilang timbul. Pasien juga mengeluh mual namun tidak muntah. Pasien
mengeluhkan BAK sedikit, tidak tuntas, panas dan anyang-anyangan.
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien juga mengeluh demam
dan badan terasa greges. Buang air besar dalam batas normal.
Riwayat pengobatan : Pasien belum melakukan pengobatan sebelumnya.
2. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Riwayat darah tinggi

: disangkal

Riwayat nyeri saat menstruasi: disangkal, pasien sudah menopause.


Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat batu saluran kemih : disangkal
Riwayat keluhan serupa

: disangkal

3. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa disangkal.
4. Kondisi lingkungan sosial dan fisik:
Lingkungan sosial baik, pasien berobat dengan menggunakan asuransi
BPJS Kesehatan.
Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis infeksi saluran kemih melalui anamnesis, pemeriksaan fisik
maupun pemeriksaan penunjang.
2. Penatalaksanaan/ manajemen infeksi saluran kemih.
3. Edukasi mengenai penyakit infeksi saluran kemih serta pencegahannya
kepada pasien dan keluarga pasien.

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif

Keluhan Utama : nyeri perut bagian bawah.


Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 4 jam
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien juga
mengeluh mual namun tidak muntah. Pasien mengeluhkan BAK sedikit,
tidak tuntas, panas dan anyang-anyangan. Sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien juga mengeluh demam dan badan terasa greges. Buang
air besar dalam batas normal.
Riwayat kesehatan/ penyakit:
Riwayat darah tinggi

: disangkal

Riwayat nyeri saat menstruasi: disangkal, pasien sudah menopause


Riwayat batu saluran kemih : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat keluhan serupa

: disangkal

Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan serupa disangkal.
Anamnesis Sistem:

Demam

Sistem Cerebrospinal

: kejang (-)

Sistem Cardiovaskular

: keringat dingin (-), nyeri dada (-)

Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)

Sistem Gastrointestinal : BAB (+), muntah (-)

Sistem Genitourinari

:BAK (+) sedikit, tidak tuntas, anyang-

anyangan

Sistem Muskuloskeletal : deformitas (-)

Sistem Integumen

: ukk (-)

2. Obyektif
Keadaan Umum:
KU/Kes : Tampak kesakitan / Compos mentis

Tanda Vital
Nadi

: 113 kali/menit, regular

Pernapasan

: 24 kali/menit

Suhu

: 37,4C

TD

: 133/75 mmHg

Pemeriksaan fisik:
Kepala
Mata

: Mesocephal
: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Thorax

a. Pulmo
Inspeksi : Simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
Palpasi
: pengembangan dada kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : SDV (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)
b. Cor:
BJ I II intensitas normal, reguler, bising jantung (-)
Abdomen

: dinding perut sejajar dinding dada, supel, timpani,

peristaltik (+) normal, nyeri costovertebra -/-, nyeri tekan suprapubik +.


Ekstremitas

: Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan penunjang:
Lab: (30 Juni 2015)
Darah Rutin :
Hemoglobin

: 12,9 gr/dl

Leukosit

: 7,61 rb/mm

Eritrosit

: 4,67 juta/mm

Trombosit

: 273 rb/mm

Hematokrit

: 38 %

Lab (30 Juni 2015)


Urin rutin
Warna

: kuning

Kekeruhan

: agak keruh

pH

:6

Reduksi

: negatif

Protein

: negatif

Sedimen Epithel

: +1

Sedimen Leukosit

: 2-6/LP

Sedimen Eritrosit

: 10-15/LP

Sedimen Kristal

: negatif

Sedimen Ca Oxalat

: negatif

Sedimen Triple Fosfat

: negatif

Sedimen Asam Urat

: negatif

Sedimen Amorph

: negatif

Sedimen Hyalin

: negatif

Sedimen Granular

: negatif

Sedimen spermatozoa

: negatif

Sedimen bakteri

: +1

3. Assessment (penalaran klinis):


Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada
urin di kandung kemih, yang umumnya steril. Istilah ini di pakai secara
bergantian dengan istilah infeksi urin. Termasuk pula berbagai infeksi di
saluran kemih yang tidak hanya mengenai kandung kemih (prostatitis,
uretritis).
Dikatakan bakteriuria positif pada pasien asimtomatis bila terdapat
lebih dari 105 unit koloni bakteri dalam sampel urin porsi tengah
(midstream), sedangkan pada pasien simtomatis bisa terdapat jumlah
koloni yang lebih rendah.
ISK secara klinik timbul sebagai infeksi saluran kemih bagian
bawah dan infeksi saluran kemih bagian atas. ISK bagian atas biasanya
sering disebabkan oleh kuman patogen yang sama dengan ISK bagian
bawah, hal ini terjadi karena ISK bagian bawah tidak diobati secara tepat
sehingga kuman tersebut naik dari kantong kemih ke ginjal.
Berdasarkan gejala ISK dibagi menjadi dua yaitu ISK simptomatik
dan ISK asimptomatik. Disebut simtomatik bila dijumpai bakteriuria

bermakna disertai gejala klinis seperti sakit pada saat buang air kecil
(disuria), sering buang air kecil / frekuensi miksi yang bertambah dan
nyeri suprapubik akibat iritasi kandung kemih. Beberapa pasien mengeluh
bau yang tidak menyenangkan,urin keruh, dan bisa terjadi hematuria. Bila
mengenai saluran kemih atas, dapat terjadi gejala-gejala pielonefritis akut
seperti demam, mual dan nyeri pada ginjal.
Pada individu normal urin selalu steril karena dipertahankan
jumlah dan fekuensi kencing. Hampir semua infeksi saluran kemih
disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung
kemih dan pada beberapa pasien tertentu invasi mikroorganisme dapat
mencapai ginjal. Bakteri pada urin bisa berasal dari ginjal, pielum, vesika
urinaria dan uretra. Pada pasien ini berdasarkan pemeriksaan urin rutin
didapatkan hasil bakteri positif.
Bakteri uropatogenik yang melekat pada sel uroepitel, dapat
mempengaruhi kontraktilitas otot polos dinding ureter dan menyebabkan
gangguan peristaltiknya. Hal ini kemungkinan yang menyebabkan gejala
frekuensi atau seringnya miksi, pada pasien ini didapatkan gejala buang air
kecil anyang-anyangen.
ISK yang simtomatik gejalanya bergantung umur penderita dan
lokalisasi infeksi di dalam saluran kemih. Gejala dan tanda klinik ISK
tidak selalu lengkap. Gejala yang lazim ditemukan adalah disuria,
polakisuria dan terdesaknya kencing atau disebut urgency yang semua
dapat terjadi bersamaan. Rasa sakit bisa didapatkan didaerah suprapubik
atau pelvis berupa rasa nyeri atau rasa terbakar di uretra ataupun di muara
uretra luar sewaktu kencing maupun diluar waktu kencing. Polakisuria
terjadi akibat kandung kemih tidak dapat menampung kencing lebih dari
500 ml, akibat rangsangan mukosa yang meradang sehingga sering
kencing. Pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri perut atas dan perut
bawah diluar buang air kecil, dan didapatkan gejala polakisuria.
Bila mengenai saluran kemih atas, mungkin terdapat gejala-gejala
pielonefritis akut seperti demam, mual dan nyeri pada ginjal. Pada pasien
ini juga didapat gejala demam.

Pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis berupa leukosituria.


Leukosituria adalah suatu keadaan terdapatnya leukosit dalam urin yang
melebihi nilai normal dan merupakan gejala utama peradangan pada ginjal
dan saluran kemih. Dinyatakan positif bila terdapat > 5 leukosit per
lapangan pandang besar (LPB) sedimen urin. Pada pasien ini didapatkan
leukosit pada urin yaitu 2-6/LPB, sedimen eritrosit 10-15/LP menunjukan
adanya hematuria, kemudian pada pasien ini ditemukan bakteri +1 dalam
urin yang harusnya negatif.
Prinsip pengobatan infeksi saluran kemih adalah memberantas
(eradikasi) bakteri dengan antibiotika.
Tujuan pengobatan :

Menghilangkan bakteri penyebab Infeksi saluran kemih.

Menanggulangi keluhan (gejala).

Mencegah kemungkinan gangguan organ ( terutama ginjal).

4. Plan:
Diagnosis sementara : Kolik abdomen susp Infeksi Saluran Kemih
Diagnosis banding : Batu Saluran Kemih
Penatalaksanaan
Injeksi ketorolak 30 mg 1 amp k/p
Parasetamol 3 x 500 mg
Trimetoprim sulfametoksasol 2 x 1 tablet selama 5 hari
Pendidikan :
Perlu dijelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyebab,
kondisi pasien, dan pengobatan yang akan diberikan. Perlu juga di jelaskan
pencegahan ISK agar dapat terhindar dari penyakit tersebut, serta
komplikasi yang mungkin bisa terjadi.
Konsultasi :
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis penyakit dalam.
Kontrol :
Kegiatan

Periode

Hasil yang diharapkan

Mengobservasi keadaan

Selama pasien

umum dan tanda vital

berada di IGD

Mengobservasi keluhan

Selama pasien

Keluhan nyeri perut, demam, dan

pasien seperti nyeri

berada di IGD

buang air kecil anyang-anyangen

perut, demam, dan buang

Keadaan umum, klinis membaik


Tanda vital baik

berkurang.

air kecil anyanganyangen


Edukasi untuk banyak

Selama pasien

Pasien mengikuti saran untuk

mengkonsumsi air putih,

berada di IGD

melakukan pola hidup sehat.

fungsi ginjal
Edukasi pasien mengenai

Selama pasien

Pasien mengikuti anjuran untuk

pola hidup sehat dan

berada di IGD

melakukan pola hidup sehat

dan menghindari
makanan atau minuman
yang dapat mengganggu

kebersihan pribadi,
terutama kebersihan
organ intim
Surakarta, 06 Juli 2015
Mengetahui
dr.Muhammad Fikri