Anda di halaman 1dari 1

BIODATA PESERTA

CHEMISTRY AND ENGLISH COMPETITION 2015


SMA / SMK / MA TINGKAT NASIONAL
HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA FMIPA UNY
LOMBA OLIMPIADE KIMIA / LKTI / WRITING AND STORY TELLING CONTEST*)
Nama Lengkap
:
NIS
:
Jenis Kelamin
:
Tempat, Tanggal Lahir
:
No Telepon
:
Bukti Pembayaran
No. Rekening
:
Nama
:
E-mail
:
SMA / SMK / MA
:
Kelas
:
Alamat Rumah
:
Alamat Sekolah
:
No. Telepon Sekolah
:
Judul Karya
:
( khusus LKTI / WSC )

Peran dalam Tim


: Ketua Tim / Anggota *) ( khusus LKTI )
Prestasi yang pernah diraih
1. . Tahun..
2. . Tahun..
3. . Tahun..
4. . Tahun..
5. . Tahun..

Foto
berwarna
2x3
1 lembar

, ..2015

*) coret yang tidak perlu


*) formulir dapat diperbanyak

Anda mungkin juga menyukai