Anda di halaman 1dari 12

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

STIKES SANTA ELISABETH MEDAN


RUANGAN RAWAT

: ___Melur ____________________

TANGGAL DIRAWAT

: ___5 februari 2015____________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial

: ___Ny.L______________________(L/P)

Tanggal pengkajian

: ___26 Februari 2015______________________

Umur

: __30 tahun_______________________

RM No

: ____03-46-48_____________________

Informan

: _____pasien dan status_______________________

II. ALASAN MASUK


Pasien mengatakan dirinya tidak berharga karena tidak sekolah, tidak bisa buat apa-apa, bodoh, tidak bisa
membantu keluarga, tidak mau bergaul dengan orang lain karena takut diejek,(gigi jelek, kulit kasr),
selalu merasa gagal, selalu menyendiri, pakain tidak rapi, rambut acak-acakan, tidak berani menatap saat
berbicara, sering menunduk, bicara lambat dan nada suara rendah. ___________________
_________________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Ya

tidak

2. Pengobatan sebelumnya.
-

Berhasil

1. Pelaku/Usia

kurang berhasil

Korban/Usia

Ananiaya fisik

Ananiaya seksual

tidak berhasil

Saksi/Usia
-

Penolakan

Kekekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan no.1.2.3.

: pasien dirawat di RSJ yang ke 2 kalinya________

Dukungan keluarga kurang_____________________________________________


Masalah keperawatan

: ____________________________________________
___________________________________________

2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa


Ya
Hubungan keluarga

Gejala

Tidak
Riwayat pengobatan/perawatan

________________ __________________ ___________________________


________________ __________________ ___________________________

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan_____________


3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Dia pernah terjatuh dan giginya patah.__________________________________________
_________________________________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________________


1. Tanda vital : TD :
x/m___
2. Ukur
1. Keluhan fisik :

Jelaskan

IV.
FISIK
120/80
N:

: TB : 148 cm

Ya

80 x/m

S :____37___ P:____20

BB : 43 kg

Tidak

: __dari hasil pemeriksaan, tidak menunjukan adanya kelainan

/gangguan__fisik klien________________________________
Masalah keperawatan : _______________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan

: _______________________________________

Masalah keperawatan

: _______________________________________

a. Gambaran diri

2. Konsep diri
: pasien mengtakan bahwa tubuhnya kecil pendek, _kulitnya kasar.

Tidak halus seperti suster

__________________________________________
b. Identitas: pasien mengatakan , saya tidak lagi sekolah dan tidak kerja apa-apa, saya tidak
tamat SMA dan tidak ada ijazah_________________________________________
__________________________________________
c. Peran
: klien mengatakan saya tidak bekerja_____________
__________________________________________
d. Ideal diri
: Bila saya pulang saya mau buat sulaman__________
__________________________________________
e. Harga diri
: sejak klien sakit merasa dirinya tidak semakin tidak berguna, dan tidak
diperhitungkan dalam keluarga _______________________________________________
______________________________________________
Masalah keperawatan : _______Ganggua konsep diri : Harga diri
rendah___________________________________

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ____Ibu nya_____________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : klien tidak pernah terlibat dalam
kegiatan sosial________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien

lebih

banyak

mengatakan malu bergaul dengan lain


___________________________________________________________________

Masalah keperawatan : Isolasi social : Menarik diri ____________________

diam

dan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam dan percaya bahwa Tuhan ada____

b. Kegiatan ibadah

: klien mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah________

Jelaskan : ada permasalahan dalam pemenuhan kebutuhan spiritual, tidak pernah konsentrasi dalam
setiap ibadah sholat

Masalah keperawatan : tidak ada masalah________________________________


VI.

STATUS MENTAL

1. Penampilan

Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Tidak rapih

Cara berpakaian
seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan klien sehari-hari tidak rapi, rambut acak-acakan , gigi bersih, kuku pendek
Masalah keperawatan

: Tidak ada masalah____________________________

2. Pembicaraan
Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis

Lambat

Membisu

Tidak mampu
memulai
pembicaraan

Jelaskan : klien bicara klien bicara jelas sesuai topic pembicaraan tetapi agak lambat, sulit
memulai pembicaraan, menjawab pertanyaan dengan singkat_________________
Masalah keperawatan

: Tidak menunjukan adanya tanda-tanda kerusakan komunikasi

verbal
3. Aktivitas motorik :
Lesu

Tegang

Gelisah

Tik

Grimasen

Tremor

Agitasi
Kompulsif

Jelaskan: klien tampak lesu, kadang sering mondar mandir, dan sering duduk menyendiri

Masalah keperawatan

: Isolasi social : menarik diri

4. Alam perasaaan

Sedih

Putus
asa

Ketakutan

Jelaskan

Gembira
berlebihan

Khawatir

: Pandangan kosong, berdiam diri, dan tampak ekspresi wajah sedih

Masalah keperawatan

: Harga diri rendah_____________________________

5. Afek

Datar

Tumpul

Jelaskan

Labil

Tidak sesuai

: Ekspresi wajah datar:tidak ada perubahan roman muka saat ada

stimulus yang menyenangkan/menyedihkan


Masalah keperawatan

: Isolasi social: menarik diri______________________

6. Interaksi selama wawancara


Bermusuha
n

Kontak mata (-)

Tidak koorperatif
Defensive

Mudah tersinggung
curiga

Jelaskan : saat interaksi klien sering mmenunduk, kontak mata kurang, dan menjawab
pertanyaan dengan singkat, suara lambat dan nada menurun.__________________
Masalah keperawatan

: Isolasi social: menarik diri______________________

7. Persepsi

Pendengar

Penglihatan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan

Perabaan

: klien mengatakan waktu masih dirumah sering mendengar suara-

suara orang mengejek, yamg mengatakan bodoh, tidak berguna


Masalah keperawatan
penglihatan
8. Proses pikir

: perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran dan

Sirkumtansial:

Tangensial

Flige of idea

Blocking

Kehilangan asosiasi
Pengulangan pembicaraan/
persevarasi

Jelaskan

: Daya ingat pasien maasih bagus, baik ingatan lamppau maupun kini

Masalah keperawatan

: Tidak ada masalah____________________________

9. Isi pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondri

Depersonalisasi

Ide yang terkait

Pikiran magis

Waham
Agama

Somatic

Nihilisti
c

Kebesaran

Sisip pikir

Jelaskan

Siar pikir

Curiga
Kontrol pikir

: pasien merasa didalam kepala tidak ada ootaknya karena sudah

diambil sama kakanya, mata, telinga, hidung, juga tidak ada lagi sudah habis diambil kakanya,
tangan saya juga tdak ada
Masalah keperawatan

: Perubahan proses piker & waham somatis_________

10. Tingkat kesadaran


Bingung
disorientasi
Waktu
Jelaskan

Sedasi

Stupor

Tempat

orang

: pasien menyebutkan hari, waktu, tempat dan orang dengan baik

tanpa dibantu perawat.


Masalah keperawatan

:____________________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini

Gangguan daya ingat jangka pendek


Konfabulasi

Jelaskan : Daya ingat pasien masih bagus, baik jangka panjang maupun pendek___
Masalah keperawatan

: ___________________________________________

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tidak mampu
konsentrasi

Mudah beralih

Tidak mampu berhitung


sederhana

Jelaskan : Tingkat konsentrasi bagus , pasien mampu berhitung dengan baik dan benar
Masalah keperawatan

:____________________________________________

13. Kemampuan penilaian


Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan

: Pasien masih dapt membedakan antara yang bersih dan kotor

Masalah keperawatan

: ___________________________________________

14. Daya tilik diri


Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan

: Pasien tidak menunjukan adanya gangguan daya tilik diri

Masalah keperawatan

:____________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

Jelaskan :___________________________________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________________
3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama : __14.00____ s/d____16.00________________
Bantuan minimal : ____19.00___s/d____06.00__________________
Bantuan minimal/sesudah tidur
6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan

Ya

tidak

Perawatan pendukung

Ya

tidak

Jelaskan :___________________________________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________________
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan
makanan

Ya

tidak

Menjaga kerapian rumah

Ya

tidak

Mencuci pakaian

Ya

tidak

Pengaturan keuangan

Ya

tidak

Jelaskan :___________________________________________________________
Masalah keperawatan :_______________________________________________

9. Kegiatan diluar rumah


Belanja

Ya

tidak

Transportasi

Ya

tidak

Lain-lain

Ya

Jelaskan : kebutuhan akan kebersihan

tidak
diri seperti mandi, gosok gigi, potong kuku, dan

berpakaian sudah baik, aktifitas pasien saat ini kerehab, kadangkadang pasien memisahkan
diri.
Masalah keperawatan : Penatalaksanaan Regimen Therapeutik inefektif________

VIII. MEKANISME KOPING


Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai diri

Lainnya__________________

Lainnya ________________

Masalah keperawatan :

Koping individu Inefektif______________________

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok spesifik___pasien merasa keluarga

menghindar / menjaui dirinya sendiri______________

Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik_: _pasien mengatakan


jarang mengikuti kegiatan social / lingkungan__________

Masalah dengan pendidikan. spesifik: Pasien tidak tamat


SMA_____________________
Masalah dengan pekerjaan. spesifik__: tidak ada
Masalah dengan perumahan. spesifik___: _ tidak ada Pasien merasa kurang
bersam saudaranya

nyaman tinggal

Masalah ekonomi .spesifik_: pasien mengatakan_biaya perawatan ditanggung


kakak dan ibu yang pensiunan ABRI____________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan. Spesifik: kurang memanfaatkkan
fasilitas kesehatan yang ada__________
Masalah lainnya. Spesifik: tidak ada______________________________
Masalah keperawatan :_________________________________________

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Foktor presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya : ____makan obat belum merupakan kebutuhannya


______________________________________
Masalah keperawatan: Koping individu inefektif________________________________

Analisis Data
Data

Masalah

Subjektif ...................................................
Objektif

-.................................................
-

Subjektif .................................................
..................................................
..................................................
Objektif ..................................................
..................................................
Objektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis Medik :

_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________

Terapi medik

_________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


_________________________________

___________________________________

_________________________________

___________________________________

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________,_____________
Mahasiswa

____________________________