Anda di halaman 1dari 21

Masalah Strategis, Operasional dan

Potensi Fraud JKN & BPJSK

Yaslis Ilyas
CEO Yaslis Institute
Ketua Umum : Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia
(LAFAI)

Introduksi LAFAI

LEMBAGA ANTI FRAUD


ASURANSI INDONESIA

VISI dan MISI

Mencegah
kecuranga
n dalam
Bidang
Asuransi

Visi

Misi

Memberik
an
bantuan
Konsultasi
, Mediasi
dan
Advokasi,
baik
kepada
peroranga
n maupun
perusahaa
n yang
terlibat
dalam
ruang
lingkup
dunia
asuransi
Membant
u
melakuka
n proses
litigasi

Kegiatan

Melakuka
n
investigasi
, mediasi,
konsultasi
dan
advokasi
Melakuka
n
penelitian,
penyuluha
n,
pendidika
n dan
pelatihan
Mengemb
angkan
jaringan
kerja di
kalangan
terkait
Sebagai
pusat
informasi
fraud
asuransi

REKAM JEJAK

Deklarasi
LAFAI
17.11.2008

2008

2010

Layanan
publik SMS
Obat Maret
2010

Training verifikator
Jamkesmas
Kerjasama DJSN
Kerjasama PT ASKES
Kerjasama PERSI

2013

2014

Monev JKN ksama


DJSN
Seminar Fraud + PERSI
Buku saku COB dan
Fraud

ABUSE & FRAUD ASURANSI

di business process

Registrasi

Pengelolaan
Dana

Administrasi
Klaim

Pembayaran
Iuran

Pelayanan
Provider

Masalah2 BPJSK

1. Strategis
Peran Pemda & Jamkesda sebagai mitra BPJS Penting! Pemda
kontrol Puskemas + RSUD. Jamkesda dapat menjamin kesehatan
rakyat miskin, terlantar, terasing, gelandangan dan warga negara
Republik Indonesia yang sakit jiwa plus keluarga. (miskin non-PBI)
Konsep pelayanan public harus money follows function. BPJS
berbagi peran dgn Jamkesda. Pemda & Jamkesda diberi peran
maksimal sbg penyelenggara atau sbgn peran BPJS didelegasikan
Jamkesda. Sesuai dgn Amar Keputusan MK Judicial Review UU No:
40/2004 & UU 24/2011, BpJs pasal 51, dlm mjalankan tugasnya,
Bpjs dpt bKsma dgn organisasi atau lembaga lain di dlm negeri
atau luar negeri
Era otonomi, peran pemda dan Jamkesda sangatlah penting
untuk memastikan program JKN akan menjadi success story
bangsa.

2. Regulasi
Beberapa aturan pelaksana sesuai amanah undang-undang belum
diterbitkan, atau sosialisasinya belum sampai tingkat pelaksana.
Perpres diterbitkan dengan ter-gesa2 contoh: Perpres Nomor
111/2013, perubahan Perpres Nomor 12/2013 tentang Jaminan
Kesehatan . Ditandatangani Presiden pada tgl 27 Desember,
2013. Berefek terlambat sosialisasi kpd Peserta, Perusahaan, dan
PPK
Multi tafsir contoh pasal 25; (1) Pelayanan kesehatan yang tidak
dijamin meliputi: p.biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak
diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events)?
Belum diterbitkan manlak menyebabkan beda persepsi antara
RS dan petugas BPJS

Regulasi
UU, PP, Permenkes, Maklumat, Srt Edaran penting,
tapi lebih penting bgm operasional di lapangan.
BPJS hrs mampu berperan strategis jadi KIAT
Operasional dgn PPK & melindungi hak Peserta.
Kontrak kerja hrs rinci atur hak peserta, PPK & BPJS
Paket Kapitasi dan INA CBG harus menjelaskan apa
yang menjadi hak PPK dan Perserta

3. BPJS Kesehatan
Jumlah dan mutu SDM kurang dan distribusi kurang
serta Perencanaan SDM Terlambat. BPJS membutuhkan
SDM yang kompeten dengan rasio 1:25.000 peserta =
4.840 personel
Pelayanan kepesertaan tidak terlayani, jumlah dan mutu
SDM kurang, Gerai dan faslitas dan alat kerja terbatas.
Jumlah & mutu verifikator di RS tidak sebanding dengan
beban kerja & Mitra kerja di RS
BPJS tidak melindungi hak peserta ketika tidak
mendapat pelkes sesuai hak oleh PPK
Respons dan tindakan BPJS terhadap permasalahan yang
disampaikan lambat (Hot line BPJS 500400).

4. Kepesertaan
Migrasi data peserta eks Jamsostek belum tuntas, sehingga
mengganggu pelayanan di Faskes.
Peserta BPJS eks peserta Askes, Jamsostek , TNI dan POLRI
banyak protes keras karena hak nya atas obat-obat non
generik yang dahulu ada di DPHO tidak diberikan RS, dengan
alasan mengikuti Fornas
Peserta baru tidak dapat terlayani karena terbatas gerai dan
SDM
Pendaftaran peserta melalui on line masih sangat lambat
louding sehingga menyulitkan calon peserta
Pasien yang dirujuk balik oleh RS, harus kembali antri ke
Puskesmas dan terima resep untuk mengambil obat di
apotik jaringan yang obat stoknya habis

5. PPK (Puskesmas)
Puskesmas dikontrak via Dinas Kesehatan kotamadya atau kabupaten kmd
dana kapitasi didistribusikan ke Puskesmas hanya 45%, sedangkan 55% tetap
menjadi pendapatan daerah
Jumlah dan mutu SDM terbatas vs Kompetensi dokter Klinik 144 diagnosa.
Sekitar 10 -20 % PKM tidak ada dokter.
Mutu SDM pendukung PKM masih terbatas utk Kompetensi dokter Klinik 144
diagnosa
Obat2, Bahan medis habis pakai, alkes tidak tersedia cukup utk dukung mutu
pelkes 144 diagnosa
Prevalensi kunjungan peserta 10-15%/ bulan atau sebanyak 12-18
juta/pasien/bulan!
PKM akan menghasilkan pelayanan yang inferior. Peserta berobat mendapat
obat dengan warna dan jumlah yang sama walau penyakit berbeda.
Pasien membludak, maka terjadi rujukan ke RS tinggi

6. PPK (RS)
A. Rawat Jalan
Pasien rujukan (Peserta Jamsostek, PT ASKES, Jamkesmas) ditolak krn
belum punya kartu BPJS
Pasien rujukan ditolak krn dianggap dapat diobati di Puskesmas krn bila
diberikan pelayanan RS tidak dibayar BPJS
Pasien kronis bolak balik dgn hanya memberikan obat utk 1 mgg, shg
harus kunjung 4 kali/bln
Pasien rujukan tdk diobati adekuat ( Ada kasus: Pelkes max Rp 50 rb)
+ Hindari penggunaan lab+ Rongent'+ EKG, Dll

7. PPK (RS)
B. Rawat Inap
Peserta butuh GD ditolak RS kmd diarahkan ke RS Jaringan. (Kasus
di Depok: Pasien pass away)
Pasien RI pulang paksa krn pertmbangan finansial, kmd disuruh
mendaftar kembali sebagai episode baru. ( Prospek Fraud)
Pegawai RS menolak utk ke PPK 1, padahal biasanya mereka
dapat berobat di rumah sakitnya sendiri.
Sistem rujukan berjenjang belum berjalan baik, karena ada
perbedaan kemampuan yang cukup lebar antar faskes, baik di
faskes dasar maupun antar faskes lanjut dengan kelas rumah
sakit yang sama.
Rujuk balik belum bisa diterapkan, karena tidak semua faskes
primer dekat apotik jaringan

HASIL EVALUASI POTENSI FRAUD TERKAIT


DENGAN PENERAPAN TARIF INA CBG
1.

Masih banyak RS yang belum memahami konsep pembayaran sistem


paket. Akibatnya: opini seolah olah pembayaran JKN & BPJS ada batas
biaya (plafon). Konflik peserta vs RS.

2.

Dampak yang muncul dari point 1 adalah :


a.

Adanya penagihan biaya ke keluarga pasien untuk kasus yang


melebihi paket ina CBGs atau kasus yang memang secara medis
masuk katagori high Risk dan memerlukan biaya besar.

b.

Adanya penolakan pasien dengan alasan tdk ada TT untuk kasus


yang cenderung lbh tinggi dari tarif INA CBG

c.

Pasien rawat jalan disuruh bolak balik ( multivisit)

d.

Adanya unbundling

e.

Adanya kasus pulang paksa.

f.

Adanya pasien disuruh keluar kmd masuk kembali ( RJ & RI)

Contoh: data Ranap yang dibuat 2 kasus sebagai


dampak Nilai Paket INA CBG yang rendah
Klaim an Ny X : 2 berkas klaim ranap di RS yang sama

No

DIAGNOSA

TGL MASUK

TGL KELUAR

LOS

Fracture of lumbar vertebra

16/04/2012

08/05/2012

23

Fracture of lumbar vertebra

08/05/2012

25/05/2012

18

TARIF INA
CBG

4.156.409

14.306.410

ACTUAL

4.442.600

28.873.050

Catatan : Real cost berdasarkan tarif RS lebih tinggi dari tarif ina cbg. RS memeacah klaim menjadi 2.
Konsep pembayaran paket yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Perlu review tarif
INA CBG?

Contoh: data Ranap yang biaya Real Cost jauh dibawah


harga paket INA CBG (Perbedaan ini peluang Upcoding )
Klaim an Ny Y: 2 berkas klaim ranap di RS yang sama

No

DIAGNOSA

TGL MASUK

TGL KELUAR

LOS

TARIF INA
CBG

7.928.662

Heart disease,
unspecified

09/05/2012

11/05/2012

Heart disease,
unspecified

28/05/2012

30/05/2012

ACTUAL

703.600

10.024.361 1.614.166

Catatan : Real cost berdasarkan tarif INA CBG lebih Tinggi ( Diagnosa+tindakan2) sedangkan real berkas
dan bukti tindakan2 RS yg ada menggambarkan biaya yg rendah sebenarnya. Ini memperlihatkan
Konsep pembayaran paket INA CBD yang salah dikarenakan nilai Paket yang jauh dari actual. Fraud dpt
terjadi dgn Upcoding, perlu kontrol thd semua bukti tindakan2 yg dilakukan!

Contoh: Data Rajal Overutilisasi anak dengan diagnosa Microcephali

KODE

DIAGNOSA

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

Z09.8

Kontrol

TGL BEROBAT

01/03/2012
09/03/2012
15/03/2012
29/03/2012
03/05/2012
10/05/2012
16/05/2012
24/05/2012
31/05/2012

TARIF INA CBG

REAL COST

394.170

No data

394.169

No data

394.170

No data

394.170

No data

394.169

No data

310.523

No data

310.523

No data

310.523

No data

394.170

No data

Catatan : Biaya kesehatan untuk rawat jalan perbulan pada pasien ini jadi sekitar 1,5 juta sd 2 juta
perbulan. Secara medis indikasi kontrol setiap minggu masih perlu dipertanyakan. Kelemahannya
klaim dengan sistem pembayaran INA CBG tidak mensyaratkan dokumen pendukung seperti FFS.
Apakah peserta benar hadir tidak diketahui.!

Contoh: Data Overutilisasi Rajal an Tn X (6 x selama bulan april 2012)

KODE

DIAGNOSA

Z98.8
Z98.8

Other specified postsurgical states

z98.8

TGL BEROBAT TARIF INA CBG

REAL COST

13/03/2012

541.590

No data

13/03/2012

541.590

No data

21/03/2012

541.590

No data

i50.0

Congestive heart failure

02/04/2012

635.400

No data

K76.1

Chronic passive congestion of liver

03/04/2012

320.357

No data

R74.0

Elevation of levels of transaminase and


lactic acid dehydrogenase [LDH]

04/04/2012

325.575

No data

Z98.8

Other specified postsurgical states

11/04/2012

325.575

No data

I35.1

Aortic (valve) insufficiency

12/04/2012

398.921

No data

Z09.8

Follow-up examination after other


treatment for other conditions

16/04/2012

529.683

No data

Pola Tagihan kasus appendicitis - 67 % dengan komplikasi


( Patut diduga Upcoding perlu pembuktian )

TOTAL KASUS APPENDICITIS 6 BLN


DIAGNOSA
RS X

RS Y

Grand
Total

Acute appendicitis with generalized


peritonitis

11

13

54%

Acute appendicitis with peritoneal


abscess

13%

Acute appendicitis, unspecified

33%

Grand Total

18

24

100%

Mari Berjuang
Sukseskan JKN & BPJSK
Succes Story

Terima Kasih