Anda di halaman 1dari 9

PERSYARATAN PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT

PEGAWAI NEGERI SIPIL DENGAN HAK PENSIUN


KARENA MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN TAHUN 2014

1. Surat Pernyataan bersedia/ tidak bersedia melaksanakan tugas sebagai PNS


sampai dengan usia 58 (lima puluh delapan) tahun atau 60 (enam puluh) tahun,
bagi jabatan selain guru
2. Permohonan Pensiun BUP dari PNS yang bersangkutan
3. Data Perorangan Calon Penerima Pensiun (DPCP)
4. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dan SK Pemberhentian sebagai tenaga
wiyata bhakti atau yang sejenis
5. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan CPNS
6. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan PNS
7. Salinan/Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir
8. Salinan/Fotocopy sah SK Peninjauan Masa Kerja (PMK) *)
9. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir *)
10. Salinan/Fotocopy sah Kartu Pegawai
11. Salinan/Fotocopy sah Kartu Isteri/Kartu Suami
12. Daftar Susunan Keluarga **)
13. Salinan/Fotocopy sah surat nikah/akte perkawinan
14. Salinan/Fotocopy sah surat kematian suami/isteri *)
15. Salinan/Fotocopy sah akte perceraian *)
16. Salinan/Fotocopy sah akte kelahiran anak ***)
17. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 ( berwarna/hitam putih ) sebanyak 7 lembar
18. Salinan/Fotocopy sah DP3 dalam 1 (satu) tahun terakhir ****)
19. Surat Pernyataan Tidak dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dalam 1
(satu) tahun terakhir
20. Berkas dikirim rangkap 2 untuk PNS yang pensiun Golongan Ruang IV/b ke bawah
dan rangkap 4 untuk PNS yang pensiun dengan mendapatkan KP Pengabdian
Golongan Ruang IV/c ke atas.

Keterangan :
a) Persyaratan nomor 7, 8, 13 dan 14 jika ada
b) Dalam Blangko Daftar Susunan Keluarga untuk kolom BEKERJA/SEKOLAH agar
diisi, hal ini untuk menentukan anak / anak-anak yang berhak sebagai AHLI
WARIS (tertuang dalam SK Pensiun) walaupun sudah tidak dapat tunjangan atau
dapat tunjangan dari istri/suami yang berstatus PNS
c) Dalam hal ada mutasi/perubahan anggota keluarga ( Istri/Suami) meninggal dunia
sementara SK Pensiun masih dalam proses, agar segera melaporkan ke BKD
Kabupaten Magelang dengan bukti pendukung.
d) Akte kelahiran anak yang harus dilampirkan adalah akte kelahiran anak/anak-anak
yang pada saat pegawai atau penerima pensiun pegawai meninggal dunia:
1. Belum mencapai usia 25 tahun atau
2. Tidak mempunyai penghasilan sendiri/tidak bekerja, atau
3. Belum menikah atau belum pernah menikah
e) Bagi yang pensiun TMT 1 Mei 2014 sampai dengan 1 Desember 2014 agar
melampirkan DP3 Tahun 2013 sebagai persyaratan.
f)

Blanko persyaratan dapat di download di bkd.magelangkab.go.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: SUTARDJO, SH

NIP

: 19580512 198911 1 001

Tempat, Tanggal Lahir : 12 MEI 1958


Pangat/ Gol Ruang

: PENATA / III.C

Jabatan

: KASI PEMBANGUNAN KESRA

Unti Kerja

: KELURAHAN BARAN

TMT Pensiun

: 01-06-2016

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia/ tidak bersedia *) melaksanakan


tugas kembali sebagai Pegawai Negeri Sipil sampai dengan usia 58 (lima puluh
delapan) tahun / 60 (enam puluh) tahun sebagaimana ketentuan dam Undang-Undang
Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara.
Surat Pernyataan ini kami tujukan kepada Bupati Semrang selaku Pejabat Pembina
Kepegawaian di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang
Demikian Surat Pernyataan ini kali buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

UNGARAN,1 AGUSTUS 2015 .......


Yang menyatakan

.SUTARDJO,SH.
NIP: 19580512 198911 1 001
:
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu

Lampiran II: Surat


Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara Dan
Dirjen Anggaran
Nomor
: 04/SE/1980
Tanggal : 11 Pebruari 1980
Perihal

: Permohonan Pensiun PNS


karena Mencapai B U P
Kepada
Yth. Bupati Semarang
Lewat Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Semarang
di
UNGARAN
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
a. Nama
: SUTARDJO, SH
b. NIP
: 19580512 198911 1 001
c. Nomor seri KARPEG
: E 851274
d. Pangkat/Gol. Ruang
: PENATA / III. C
e. Unit Organisasi
: KELURAHAN BARAN
f. Alamat Rumah Sekarang : PONCORUSO RT.01 RW,II
g. Alamat sesudah pensiun : GUMELAR RT.12 RW II
dengan ini mengajukan permintaan berhenti bekerja dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun terhitung pada akhir Bulan JUNI
2016 karena telah mencapai batas usia pensiun.
2. Sebagai bahan pertimbangan administrasi bersama ini kami lampirkan :
a. DPCP
b. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan sebagai CPNS
c. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan menjadi PNS
d. Salinan/Fotocopy sah SK Pangkat terakhir
e. Salinan/Fotocopy sah SK Pengangkatan dalam jabatan terakhir *)
f. Salinan/Fotocopy sah Kartu Pegawai
g. Salinan/Fotocopy sah Kartu Isteri/Suami
h. Daftar Susunan Keluarga
i. Salinan/Fotocopy sah surat nikah
j. Salinan/Fotocopy surat kematian suami/istri
k. Salinan/Fotocopy sah akte kelahiran anak
l. Pas Photo Terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 7 lembar
m. DP3 dalam 1 tahun terakhir
n. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.
3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengambi/tidak mengambil **)
bebas tugas
4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
UNGARAN., TGL 1 AGUSTUS 2015
Hormat saya
SUTARDJO, SH
NIP.19580512 198911 1 001

*) jika ada **)coret yang tidak perlu

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


JALAN LETJEN SOETOYO NOMOR 12 JAKARTA
INSTANSI INDUK
PROVINSI
KABUPATEN/KOTA
UNIT KERJA
PEMBAYARAN

:
:
:
:
:

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG


JAWA TENGAH
SEMARANG
KELURAN BARAN
BRI

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL MENCAPAI BUP
I.

KETERANGAN PRIBADI

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

B. NAMA ANAK-ANAK
NO
NAMA

NAMA

: SUTARDJO, SH

NIP

: 1958 0512 198911 1 001

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

: WONOSOBO,12 MEI 1958

JABATAN/PEKERJAAN

TGL LAHIR

KANDUNG

TIRI

ANGKAT

KETERANGAN

KASI PEMB.KESRA

PANGKAT/GOL. RUANG
GAJI POKOK TERAKHIR

PENAT / III. C

Rp. 4.119.500,-

MASA KERJA GOLONGAN

MASA KERJA PENSIUN

MASA KERJA SEBELUM


DIANGKAT SEBAGAI PNS
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR

28

TMT. 01-04-2013

TAHUN

BULAN 04

34

TAHUN

BULAN 02

07

TAHUN

BULAN 07

SMEA NEGERI WONOSOBOLULUS TAHUN 1979


III.

ALAMAT

PENGANGKATAN PERTAMA

j.

MULAI MASUK PNS

II. KETERANGAN KELUARGA


A. NAMA SUAMI / ISTRI
NO
NAMA

: 1 NOPEMBER 1989

TGL LAHIR

KAWIN TGL

ALAMAT SEKARANG

B.

ALAMAT SESUDAH PENSIUN

; DESA ; PONCORUSO RT.01 RW II KEC. B A W E N


DESA ; GUMELAR

RT 12 RW II KEC. WADASLINTANG

SERI KE
1.

MENGETAHUI
PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA

A.

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA

UNGARAN, TGL 1 AGUSTUS 2015,


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KHOERUR ROZIKIN, SH.

SUTARDJO, SH.

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama
NIP
Tempat dan Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan Eselon
Pendidikan
Status Perkawinan

NO
URUT
1

:
:
:
;
:
:
:

SUTARDJO, SH
1958 0512 198911 1 001
WONOSOBO, 12 MEI 1958
PENATA / III C
IV.b
STRATA 1 HUKUM PERDATA
KAWIN

URAIAN RIWAYAT
PEKERJAAN JABATAN
2
KASI PEMB.KESRA

MULAI DAN
SAMPAI
3
26-04-2013 01-062016

GOLONGAN
RUANG
4
PENATA
Rp.
/III.C

Mengetahui :
Kepala SKPD

KHOERUR ROZIKIN, SH.

GAJI
5

PEJABAT
6
BUPATI
SEMARANG

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR
TANGGAL
7
8
821.2/049/Peg/2013 26-04-2013

UNGARAN, 1 AGUSTUS 2015. .


Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

DAFTAR NAMA PNS YANG BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA LAGI MELAKSANAKAN TUGAS
DALAM GOLONGAN RUANG IV/b KEBAWAH

SKPD : KELURAHAN B A R A N .
NO
NAMA
1

SUTARDJO,SH

NIP
3

1958 0512 198911 1 001

GOLONGAN/
RUANG
4

PENATA / III/C

JABATAN
5

BESEDIA/ TIDAK
BERSEDIA

KETERANGAN

KASI PEMB.KESRA

TIDAK BERSEDIA

TELAH
MENCAPAI
BUP

2
3
4
5
6

KEPALA SKPD

.........KHOERUR ROZIKIN,.SH.........................................
NIP 19680610 199203 1 018

Lampiran III : Surat


Edaran Bersama
Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara Dan Dirjen
Anggaran
Nomo
: 04/SE/1980
Tanggal
: 24 Pebruari 1980
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
NIP
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Pangkat/Golongan Ruang
Unit Organisasi
Alamat Rumah Sekarang
Alamat Rumah Sesudah Pensiun

:
:
:
:
:
:
:
:

SUTARDJO,SH
19580512 198911 1 001
WONOSOBO,12 MEI 1958
PENATA / III.C
KELURAHAN BARAN
DESA ; PONCORUSO RT 01 RW II KEC. BAWEN
DESA ; GUMELAR RT 12 RW II KEC. WADASLINT

SUSUNAN KELUARGA
NO

NAMA

1.

TITIK
SUMART

HUBUNGAN TANGGAL
KELUARGA
LAHIR
ISTRI
14 MARET
1972

GITA
LARASATI

ANAK
KANDUNG

27
FEBRUARI
2013

Mengetahui /Mengesahkan
Kepala Desa .

..

BEKERJA/
SEKOLAH
IBU
RUMAH
TANGGA
BELUM
SEKOLAH

TANGGAL KETERANGAN
MENIKAH
10
FEBRUARI
2011
-

.., tgl.
..
Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan

SUTARDJO,SH..
NIP.19580512 198911 1 001

Mengetahui / Mengesahkan
Camat .

..

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
: KHOERUR ROZIKIN,SH
NIP
: 19650610 199203 1 018
Pangkat/golongan ruang
: PENATA / III.C
Jabatan
: KEPALA SKPD
KELURAHAN BARAN
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama
: SUTARDJO,SH
NIP
: 19580512 198911 1 001
Pangkat/golongan ruang
: PENATA / III.C
Jabatan
: KASI PEMBANGUNAN KESRA
Instansi
: KELURAHAN BARAN
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

..UNGARAN, 1 AGUSTUS 2015 .............................


Kepala SKPD ........................................................

KHOERU ...........................................
NIP. 19680610 199203 1 018