Anda di halaman 1dari 45

ANAMNESIS

Dr Putra Hendra SpPD


UNIBA

Anamnese
Anamnese

Pemeriksaan
Pemeriksaan
Fisik
Fisik

Diagnose
Diagnose

Pemeriksaa
Pemeriksaa
nn
Penunjang
Penunjang

Alloanamnesis
( Heteroanamnesis)
Pasien yang
tidak sadar
Pasien sangat lemah atau sangat sakit
Penderita gangguan jiwa
Pasien anak-anak
Seringkali anamnesis dilakukan bersamaan auto
dan alloanamnesis.

DEFINISI
Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan
wawancara baik langsung pada pasien ( Auto
anamnese ) atau pada orang tua atau
sumber lain
( Allo anamnese ).

TUJUAN ANAMNESIS
Mendapatkan keterangan sebanyakbanyaknya mengenai penyakit pasien

Membantu menegakkan diagnosa


sementara. Ada beberapa penyakit yang
sudah dapat ditegaskan dengan
anamnese saja (80%)

Menetapkan diagnosa banding

Membantu menentukan
penatalaksanaan selanjutnya

Anamnesis yang baik


Dengan anamnesis yang baik dokter
dapat memperkirakan penyakit yang
diderita pasien. Anamnesis yang baik
harus lengkap, rinci (detail), dan akurat
sehingga dokter bukan saja dapat
mengenali organ atau sistem apa yang
terserang penyakit , tetapi juga kelainan
yang terjadi dan penyebabnya .

Tantangan dalam Anamnesis


1. Pasien yang tertutup
2. Pasien yag terlalu banyak
keluhan
3. Hambatan bahasa/ intelektual
4. Pasien dengan gangguan jiwa
5. Pasien yang cenderung marah
dan menyalahkan

Syarat anamnesis
1. Tempat dan suasana
2. Penampilan dokter
3. Dorongan kepada pasien untuk
menceritakan keluhannya
4. Gunakan bahasa/istilah yang
dapat dimengerti
5. Buat catatan
6. Perhatikan pasiennya
7. Gunakan metode yang sistematis

Sistematika Anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Data umum pasien (Identitas)


Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kelahiran/perkembangan
Riwayat kebiasaan/sosial
Anamnesis sistem

Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis

Kelamin
Nama Orang tua
Alamat
Pekerjaan
Agama dan Suku Bangsa

Jenis kelamin
Penyakit pada wanita : Ca cervix
Penyakit pada laki-laki: Ca prostat

Umur
Terutama penting pada pasien anak-anak
karena kadang-kadang digunakan untuk
menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan
untuk memperkirakan kemungkinan penyakit
yang diderita, beberapa penyakit khas untuk
umur tertentu

Alamat
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat
maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja
tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit
untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan
untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit
endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.

Pekerjaan
Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya
hubungan antara penyakit pasien dengan
pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya
pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaanpekerjaan sebelumnya.
Angkat berat low back pain
Perkawinan
Kadang berguna untuk mengetahui latar
belakang psikologi pasien: KDRT

Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui
apa yang boleh dan tidak boleh
(pantangan) seorang pasien menurut
agamanya.

Suku bangsa
Berhubungan dengan kebiasaan tertentu
atau penyakit-penyakit yang berhubungan
dengan ras/suku bangsa tertentu.

Keluhan utama
Keluhan

yang menyebabkan pasien


dibawa berobat. Keluhan utama ini
tidak harus sejalan dengan diagnosa
utama. Misal : Seseorang yang tidak
bisa berjalan, ternyata dalam
pemeriksaan selanjutnya menderita
tumor ginjal

Keluhan Penyakit Sekarang


Lokasi

keluhan
Lamanya (kronis atau akut)
Frekuensi dan intensitasnya
Kronologis
Faktor-faktor dan keadaan-keadaan
yang memperburuk atau mengurangi
gejala-gejala

Riwayat Perjalanan
Penyakit

Disusun secara kronologis, terinci dan


jelas mengenai keadaan pasien sejak
sebelum terdapat keluhan sampai dibawa
berobat

Bila

sudah berobat sebelumnya,


ditanyakan kapan, dengan siapa, serta
obat apa yang telah diberikan

Perkembangan

penyakit kemungkinan
terjadinya komplikasi, gejala sisa

Pada

penyakit menular dikatakan apakah


disekitar tempat tinggal anak ada yang
menderita penyakit yang sama

Pada

penyakit keturunan perlu ditanyakan


apakah saudara sedarah ada yang
mempunyai penyakit yang bersifat menurun
misalnya alergi

Ditanyakan

keadaan atau penyakit yang


mungkin berkaitan dengan penyakit
sekarang. Misal: Penyakit kulit yang
mendahului penyakit ginjal atau infeksi

Riwayat Penyakit Dahulu


penyakit-penyakit

yang jelas
diagnosisnya bagi pasien maupun
dokternya, yang pernah diderita pasien
dahulu
Catat kapan penyakit itu diderita,
bagaimana diobati ,siapa yang
mengobati,bagaimana keadaan penyakit
itu sekarang.
Catat penyakit masa kanakkanak,penyakit-penyakit masa dewasa,
penyakit psikiatri, kecelakaan dan

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)


Ialah

penyakit keturunan, yang terdapat


dalam keluarga pasien (sedarah) atau
penyakit menular pada orang-orang yang
amat dekat hidupnya atau berhubungan
dengan pasien (isteri/suami), karena
pasien kemungkinan dapat menderita
penyakit yang sama

Penyakit

keturunan dan penyakitpenyakit penting lainnya dalam keluarga


antara lain DM,hipertensi,penyakit

Riwayat Hidup / Data Pribadi dan


Kebiasaan kebiasaan
Latar

belakang pendidikan, keadaan


keuangan, pekerjaan, status perkawinan,
posisi dalam keluarga serta kebiasaan sehari
hari
Kebiasaan minum alkohol, merokok, narkoba

Tinjauan Keluhan Menurut Sistem


keluhan

keluhan pasien yang lain,


yang tidak termasuk keluhan yang
sekarang hendak diobati

bertujuan

untuk menemukan gejala2


yang belum disadari sbg gejala oleh
pasien dan gejala2 yang telah
dilupakannya atau dianggapnya tidak
penting

Kardiovaskuler:

pusing, lemah, cepat


lelah, debar-debar
Respirasi: sesak nafas, batuk
Gastrointestinal: nyeri perut, mual,
muntah , diare, kembung
Urogenital: disuria, poliuri, amenore,
impotensi
Neurologi: lemah, kebas, insomnia
Mata : kabur
THT : pendengaran kurang

KOMUNIKASI
Dalam profesi kedokteran, komunikasi
dokter-pasien merupakan salah satu
kompetensi yang harus dikuasai dokter.
Kompetensi komunikasi menentukan
keberhasilan dalam membantu
penyelesaian masalah kesehatan pasien.
Selama ini kompetensi komunikasi dapat
dikatakan terabaikan, baik dalam
pendidikan maupun dalam praktik
kedokteran/kedokteran gigi.

KOMUNIKASI EFEKTIF
Tanyakan, apa yang dikhawatirkannya.
Gunakan bahasa yang mudah dimengerti,
sesuai
tingkat pemahamannya
(usia, latar belakang pendidikan,
sosial budaya)
Tidak dianjurkan memakai bahasa atau
menggunakan istilah kedokteran.
Kalaupun harus menggunakannya, beri penjelasan
dan padanan katanya (kalau memang ada).
Tidak perlu tergesa-gesa dan sekaligus, pemberian
informasi bisa dilakukan
secara bertahap.

@ Jika menyampaikan berita buruk, gunakan


kata atau kalimat persiapan atau
pendahuluan, misalnya, Boleh saya minta
waktu untuk menyampaikan sesuatu? untuk
melihat apakah dia (yang diajak
berkomunikasi) siap mendengar berita
tersebut.
@ Hindari memakai kata-kata yang bersifat
mengancam, seperti: Kalau tidak melakukan
anjuran saya, kalau ada apa-apa jangan
datang ke saya.

@ Gunakan kata atau kalimat yang


menimbulkan semangat atau meyakinkan.
@ Pastikan pasien/keluarga mengerti apa
yang disampaikan.
@ Menanggapi reaksi psikologis yang ada,
terlihat dari ucapan atau sikap dan dengan
empati. Saya dapat mengerti jika ibu
khawatir.

@ Beri kesempatan pasien/keluarga untuk


bertanya, jangan memonopoli
pembicaraan.
@ Berikan nomor telpon yang bisa
dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan.

Contoh Hasil Komunikasi Efektif


@ Pasien merasa dokter menjelaskan keadaannya
sesuai tujuannya berobat dan mengerti anjuran
dokter
@ Pasien merasa dokter mendengarkan
keluhannya
@ Pasien memahami dampak yang menjadi
konsekuensi dari penyakit yang dideritanya
@ Pasien mau bekerja sama dengan dokter
dalam menjalankan semua upaya pengobatan.

Contoh Hasil Komunikasi Tidak Efektif:


@ Pasien tetap tidak mengerti keadaannya
karena dokter tidak menjelaskan, hanya
mengambil anamnesis singkat dan mencatat
seperlunya. Melakukan pemeriksaan fisik
dan penunjang tanpa penjelasan, menulis
resep tanpa tahu manfaatnya.

@ Pasien merasa dokter tidak


memberinya kesempatan untuk bicara,
padahal ia yang merasakan adanya
perubahan di dalam tubuhnya yang
tidak ia mengerti dan karenanya ia
pergi ke dokter. Ia merasa usahanya
sia-sia karena sepulang
dari dokter ia tetap tidak tahu apa-apa,
hanya mendapat resep saja.

@ Pasien merasa tidak dipahami dan

diperlakukan semata sebagai objek,


bukan
sebagai subjek yang memiliki tubuh
yang sedang sakit. Pasien ragu,
apakah ia harus mematuhi anjuran
dokter atau tidak

@ Pasien memutuskan untuk pergi


ke dokter lain.
@ Pasien memutuskan untuk pergi
ke pengobatan alternatif atau
komplementer
atau menyembuhkan sendiri (self
therapy).

Tingkat komunikasi dokterpasien


Level 0:
Dokter menolak sudut pandang pasien
Mengacuhkan pendapat pasien
Membuat pernyataan yang tidak
menyetujui pendapat pasien seperti
Ini demam biasa tak perlu dirawat

Level 1:
Dokter mengenali sudut pandang
pasien secara sambil lalu, tapi dokter
mengerjakan hal lain: menulis,
membalikkan badan,
menyiapkan alat, dan lain-lain

Level 2:
Dokter mengenali sudut pandang
pasien secara implisit
Pasien, Pusing saya ini membuat
saya sulit bekerja
Dokter, Ya...? Bagaimana bisnis
Anda akhir-akhir ini?

Level 3:
Dokter mengkonfirmasi kepada
pasien Anda sepertinya sangat
sibuk, saya mengerti seberapa
besar usaha Anda untuk
menyempatkan berolah raga

Level 4:
Dokter berbagi perasaan dan pengalaman
(sharing feelings and experience)
dengan pasien.
Ya, saya mengerti hal ini dapat
mengkhawatirkan Anda berdua. Beberapa
pasien pernah mengalami aborsi spontan,
kemudian setelah kehamilan berikutnya
mereka sangat, sangat, khawatir

Kewajiban dan Hak Pasien


Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
Paragraf 7 mengatur kewajiban dan hak pasien sebagai berikut:

Kewajiban Pasien
1. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;
3. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan; dan
4. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Hak Pasien
1. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medis
2. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain (second
opinion)
3. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
medis;
4. Menolak tindakan medis; dan
5. Mendapatkan isi rekam medis

Kewajiban dan Hak Dokter


Sebagaimana lazimnya suatu perikatan,
perjanjian medik pun memberikan hak
dan
kewajiban bagi dokter. Dalam UndangUndang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik
Kedokteran, hak dan kewajiban dokter
atau dokter gigi terdapat dalam paragraf
6

Kewajiban Dokter/Dokter Gigi


a. memberikan pelayanan medis sesuai
dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan
medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter
gigi lain yang mempunyai keahlian atau
kemampuan yang lebih baik, apabila tidak
mampu melakukan suatu pemeriksaan
atau pengobatan;

c. merahasiakan segala sesuatu yang


diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien meninggal dunia;
d. melakukan pertolongan darurat atas dasar
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas mampu
melakukannya;
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran atau
kedokteran gigi.

Hak Dokter/Dokter Gigi


a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut
standar profesi dan standar prosedur
operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur
dari pasien atau keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa.