Anda di halaman 1dari 5

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASI


Jl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta Selatan
Tel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029

Lembar Untuk: Pemohon


Dicetak tanggal : 09-02-2015

TANDA TERIMA PERMOHONAN


Nama
Tanggal Lahir
Jenis Permohonan
Harap datang ke
Tanggal Kedatangan
Jam
Catatan:

:
:
:
:

CINDYA PERTHY ISWANDI


22-08-1989
1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
Kanim Kelas I Bandung
Jl. Suropati No. 82,
Bandung, 40122
: Selasa, 10-02-2015
: 08:00 - 14:00
No Permohonan (Imigrasi): 1152000001997160

- Membawa dokumen persyaratan asli;


- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukan
penggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga
7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, maka
permohonan ini akan dibatalkan secara otomatis oleh
sistem SPRI;
- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta bukti
pembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yang
melakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkan
nomor antrian;

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK


ASASI MANUSIA RI KANTOR
WILAYAH
KANTOR IMIGRASI BANDUNG
FORMULIR SURAT PERJALANAN
REPUBLIK INDONESIA
UNTUK WARGA NEGARA
INDONESIA

P
E
R
H
A
T
I
A
N
1.
2.
3.
4.
5.

Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA


Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.
Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.
Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.
Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan

PERMOHONAN
1A13 - 48H Perorangan Penggantian - Habis Berlaku
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
CINDYA PERTHY ISWANDI
Perempuan
NAMA DI
PASPOR
CINDYA
PERTHY
ISWANDI
TEMPAT LAHIR
BANDUNG
NOMOR KTP
WNI
3217026208890
009
TEMPAT
DIKELUARKAN
BANDUNG

TINGGI BADAN
157 cm
TANGGAL
LAHIR
22-08-1989
TANGGAL
DIKELUARKAN
25-02-2010
BERLAKU S/D
22-08-2015

NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

TELP/HP ALAMAT TEMPAT TINGGAL

TELP/HP

ALAMAT EMAIL
perthy.cindya@gmail.com
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT

TANGGAL
LAHIR

LAHIR
NAMA AYAH
KEWARGAN
EGARAAN

TANGGAL
LAHIR

TEMPAT
LAHIR
ALAMAT ORANG TUA

NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMP
AT
LAHI
R
PE
KE
RJ
AA
N
Do
kt
er

TANGGAL
LAHIR

STATUS SIPIL
Belum Kawin