LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ANEMIA MEGALOBLASTIK

OLEH:
KELOMPOK V
KELAS A3-E
ANGGOTA:
1.
2.
3.
4.
5.

I GUSTI AYU PRITA WULANDARI

KOMANG ARIE TRISNA HANDAYANI
KOMANG WIDIANTARA
LUH GEDE ENI SUPRYANTHI
LUH PUTU VIVI PARITHA DEWI

(09.321.0588)
(09.321.0589)
(09.321.0590)
(09.321.0591)
(09.321.0592)

Program Studi Ilmu Keperawatan

STIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI
2010

LAPORAN PENDAHULUAN
ASHAN KEPERAWATAN DENGAN ANEMIA megaloblastik

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

I.

PENGERTIAN

Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen
darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel
darah merah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah
(Doenges, 1999).
Anemia megaloblastik adalah sekelompok anemia yang di tandai oleh adanya eritroblas
yang besar yang terjadi akibat gangguan maturasi intisel tersebut. Sel tersebut dinamakan
megaloblas.
II.

PENYEBAB ANEMIA

Penyebab anemia megaloblastik adalah :

Defisiensi vitamin B12
1.
Defesiensi asam folat
2.
Gangguan metabolisme vitamin B12 dan asam volat
3.
Gangguan sintesis DNA akibat dari :
4.
a. Defisiensi enzim congenital
b. Didapat setelah pemberian obat atau sitostatik tertentu.
Metabolisme Vitamin B12 dan Asam folat
Vitamin B12 banyak dijumpai dalam daging binatang, ikan laut dan tidak didapatkan
dalam sayuran, buah-buahan, serta rempah-rempah. Vitamin B12 yang terikat dalam
protein, sesampainya di lambung di lepaskan dari ikatannya. Untuk kemudian
bergabung dengan factor intrinsik (FI) yang di hasilkan oleh sel-sel parietal-lambung.
Sampai di ileum FI dilepaskan dan vitamin B12 diserap masuk pembulih darah portal,
lalu berikatan dengan protein transkoglamin II (TC II) dan selanjutnya dipindahkan ke
sum-sum tulang dan jaringan lain sebagian vitamin B12 dalam plasma terikat oleh
protein lain, transkoblamin I (TC I) yang di buat oleh granulosit. Pada sindrom
mieloprolifeeratif,sel granulosit jumlahnya sering meningkat. Hingga TC I dan
vitamin B12 juga meningkat. Vitamin B12 yang terikat pada TC I tidak dipindahkan ke
sum-sum tulang dan relative tak berfungsi.
Vitamin B12 adalah ko-enzim yang berperan dalam dua reaksi biokimia yaitu :
1. Siklus system-metionin yang diperlukan pula pada siklus asam folattetra hidrofolat (THF)- di hidrofolat (DHF) yang diperlukan pula pada
sintesis DNA.
2. Reaksi propionic Coa-metylmalonyI Coa B12 succiny Coa. Reaksi ini
berperan untuk pembentukan energen.
Asam folat berwarna kuning, stabil dan larut dalam air. Tubuh kita tak mampu
membuat asam folat, oleh karena itu asam folat diperlukan dari luar dan dalam bentuk
vitamin. Bakteri dapat membuat asam folat dari pteridin asam para amino benzoate,
dan asam glutamat, sedangkan sulfa menghambat bakteri untuk sintesis asam folat. Di
2

dalam sel asam folat berbentuk folat-poli-glutamat, sedangkan dala, cairan tubuh
berbentuk monoglutamat-tetrametil-hidrofolat (metil THF) tanpa ikatan dengan
protein. Selama berada di duodenum dan jejunum semua folat diserap dalam bentuk
metil-THF. Asam folat diperlukan untuk beberapa reaksi biokimia dalam tubuh antara
lain sintesis DNA. Beberapa reaksi konfersi asam amino dalam tubuh juga
memerlukan asam folat.
III.

TANDA DAN GEJALA

1) Anemia karena eritrooesis yang inefektif.
2) Ikterus ringan akibat pemecahan hemoglobin meninggi karena usia eritosit
memendek.
3) Glositis (lidah bengkak, merah,) stomatitis angularis, gejala-gejala sindrom
malabsorpsi ringan
4) Purpura trombositofenik karena maturasi megakariosit terganggu
5) Neuropati pada defisiensi B12. Pada pasien dengan defisiensi B12 yang berat
dapat terjadi kelainan saraf sensorik pada kolumna posterior dan neuropati
bersifat simetris, terutama mengenai kedua kaki. Pasien mengalami kesulitan
berjalan dan mudah jatuh.

IV.

Patofisiologi Anemia Megaloblastik

Timbulnya megaloblastik adalah akibat gangguan maturasi intisel karena

gangguan sintesis DNA sel-sel eritroblas. Defisiensi asam folat jelas akan mengganggu
sintesis DNA hingga terjadi gangguan maturasi intisel dengan akibat timbulnya sel-sel
megaloblas. Demikian pula defisiensi vitamin B12 yang bermanfaat dalam reaksi metilasi
homosistein menjadi metionin dan reaksi ini berperan dalam mengubah metil THF
menjadi DHF, yang berperan dalam sintesis DNA. Jadi defisiensi vitramin B12 yang juga
akan menggangu sintesis DNA dan ini akan mengganggu maturasi inti sel dengan akibat
terjadinya megaloblas.
Gejala lain yang menonjol pada defisiensi vitamin B12 adalah neuropati dan menurut
suatu teori hal ini terjadi akibat gangguan sintesis S-adenosil metionin (SAM), salah satu
bahan metabolic penting untuk susunan saraf.

V.

PATHWAYS

Perdarahan masif

Kurang bahan
baku pembuat sel
darah

Penghancuran
eritrosit yang
berlebihan

Terhentinya pembuatan
sel darah oleh sum-sum
tulang

Anemia

Anoreksia

Gangguan nutrisi
kurang dari
kebutuhan

Lemas

Cepat lelah

Kurangnya
pengetahuan

Kadar HB
Komparten sel
penghantar
oksigen/ zat
nutrisi ke sel <

Gg perfusi jaringan
Intoleransi
aktifitas

IV.

Klaisfikasi Etiologi Anemia Megablastik

Manurut penyebab anemia megaloblastik dibagi sebagai berikut :

A. Karena defisiensi vitamin B12 misalnya :
1. Pasien yang tidak makan daging hewan atau ikan, telur, susu,
(yang mengandung vitamin B12 )
2. Adanya malabsorpsi akibat :
a. Kelainan lambung :
Anemia pernisiosa
Kelainan congenital factor
intrinsic
Gasterktomi total atau tersial
B. Kelainan usus :
Intestinal eloop syndrome
Tropical sprue
Pasien reseksi ileum
VII.

1.
2.
3.
4.
5.

Gejala-gejala Klinis Anemia Megaloblastik

Gejala anemia, ikterus ringan, Glositis (lidah warna merah daging+nyeri,

Stomatitis angularis, gejala malabsorbsi ringan.
Anemia karena eritrooesis yang inefektif.
Ikterus ringan akibat pemecahan hemoglobin meninggi karena usia eritosit
memendek.
Glositis (lidah bengkak, merah,) stomatitis angularis, gejala-gejala sindrom
malabsorpsi ringan.
Purpura trombositofenik karena maturasi megakariosit terganggu
Neuropati pada defisiensi B12. Pada pasien dengan defisiensi B12 yang berat dapat
terjadi kelainan saraf sensorik pada kolumna posterior dan neuropati bersifat simetris,
terutama mengenai kedua kaki. Pasien mengalami kesulitan berjalan dan mudah jatuh.

VIII. Diagnosa
Diagnosa anemia megaloblastik berdasarkan pada :
1) Gejala klinis berupa anemia, ikterus ringan, glositis, stomatitis angularis,
purpura serta neuropati. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan eritrosit yang
besar (MCV 95 fl) dengan bentuk yang bulat lonjong. Retikulasit menurun
serta didapatkan hipersegmentasi neutrofil (shift to the right). Sumsum tulang
hiperselular dengan sel-sel eritroblas yang besar (megaloblas). Didapatkan
pula giant stab dan giant cells yang lain
2) Menentukan kadar vitramin B12 dan asam folat dalam darah. Kadar normal
vitamin B12 serum antara 160-925 g/L, sedangkan asam folat dalam serum
3,0-15,0 g/L.
3) Menentukan penyebab kekurangan vitamin B12 dan atau asam folat, apakah
karena diet, kelainan lambung, malabsorpsi, dan sebagainya.
5

Pemeriksaan-pemeriksaan yang dilakukan

IX.

1. Untuk kekurangan vitamin B12 :

Anamnesis makanan
Tes absorpsi vitamin B12 dengan dan tanpa faktor
intrinsic
Penentuan faktor intrinsic dan antibody terhadap sel
perjetal lambung
Endoskopi, foto saluran makanan bagian atas, follow
through
Analisis cairan lambung
2. Untuk kekurangan asam folat :
Anamnesis makanan
Tes-tes malabsorpsi
Biopsy jejunum
Tanda-tanda penyakit dasar penyebab

Pengobatan

X.

Untuk defisiensi vitamin B12

A.
1. Diberikan vitamin B12 100-1000 g intramuskular sehari Selama dua minggu,
selanjutnya 100-1000 g intramuskular setiap bulan. Bila ada kelainan neurologis
terlebih dahulu diberikan tiap dua minggu selama enam bulan, baru kemudian
diberikan sebulan sekali. Bila pasien sensitive terhadap pemberian suntikan dapat
diberikan secara oral 1000 g sekali sehari asal tidak terdapat gangguan absorpsi
2. Transfusi darah seyogyanya dihindari, kecuali bila ada dugaan gagal faajantung,
hipotensi postural, renjatan atau infeksi berat. Bila diperlukan transfuse darah
sebaiknya diberikan eritrosit yang diendapkan (packed redsell)
untuk defisiensi asam folat
diberikan asam folat satu 1-5 mg per/hari per oral selama 4-5 minggu. Asal tidak
terdapat gangguan absorpsi. Asam folat tersedia dalam kemasan tablet @1mg dan
suntikan @5mg-ml atau dalam bentuk multivitamin dengan dosis 0,1-1,0 ml tiap
tablet. Di Indonesia lebih serig didapatkan defisiensi asam folat daripada defisiensi
vitamin B12 disebabkan oleh banyaknya sirosis hati dinegara ini sirosis hati
mengakibatkan asam folat kurang dapat disimpan dalam hati.
B.

B. Konsep Asuhan Keperawatan.

1. Pengkajian
6

1) Aktivitas / stirahat
Gejala : keletihan, kelemahan, malaise umum. Kehilangan produktivitas ; penurunan
semangat untuk bekerja. Toleransi terhadap latihan rendah. Kebutuhan untuk tidur dan
istirahat lebih banyak.
Tanda : takikardia/ takipnae ; dispnea pada waktu bekerja atau istirahat. Letargi,
menarik diri, apatis, lesu, dan kurang tertarik pada sekitarnya. Kelemahan otot, dan
penurunan kekuatan. Ataksia, tubuh tidak tegak. Bahu menurun, postur lunglai, berjalan
lambat, dan tanda-tanda lain yang menunujukkan keletihan.
2) Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah kronik, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi
berat , angina, CHF (akibat kerja jantung berlebihan). Riwayat endokarditis infektif
kronis. Palpitasi (takikardia kompensasi).
Tanda : TD : peningkatan sistolik dengan diastolik stabil dan tekanan nadi melebar,
hipotensi postural. Ekstremitas (warna) : Pucat pada kulit dan membrane mukosa
(konjuntiva, mulut, faring, bibir) dan dasar kuku. (catatan: pada pasien kulit hitam, pucat
dapat tampak sebagai keabu-abuan).
pucat (aplastik) atau kuning lemon terang. Sklera : biru atau putih seperti mutiara.
Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke kapiler dan vasokontriksi
kompensasi) kuku : mudah patah, berbentuk seperti sendok (koilonikia). Rambut :
kering, mudah putus, menipis,tumbuh uban secara premature.
3)Integritas ego
Gejala : keyakinanan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatan, misalnya
penolakan transfuse darah.
Tanda :depresi.

4) Eliminasi
Gejala : riwayat pielonefritis, gagal ginjal. Flatulen, sindrom malabsorpsi (DB).
Hematemesis, feses dengan darah segar, melena. Diare atau konstipasi. Penurunan

haluaran urine.
Tanda :distensi abdomen.
5) Makanan/cairan
Gejala : penurunan masukan diet, masukan diet protein hewani rendah/masukan produk
sereal tinggi. Nyeri mulut atau lidah, kesulitan menelan (ulkus pada faring).
Mual/muntah, dyspepsia, anoreksia. Adanya penurunan berat badan. Tidak pernah puas
mengunyah atau peka terhadap es, kotoran, tepung jagung, dan sebagainya.
Tanda : lidah tampak merah daging/halus (defisiensi asam folat dan vitamin B12).
Membrane mukosa kering, pucat. Turgor kulit : buruk, kering, tampak kisut/hilang
elastisitas. Stomatitis dan glositis (status defisiensi). Bibir : selitis, misalnya inflamasi
bibir dengan sudut mulut pecah.
6) Neurosensori
Gejala : sakit kepala, berdenyut, pusing, vertigo, tinnitus, ketidak mampuan
berkonsentrasi. Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mata. Kelemahan,
keseimbangan buruk, kaki goyah ; parestesia tangan/kaki (AP) ; klaudikasi.Sensasi
manjadi dingin.
Tanda : peka rangsang, gelisah, depresi cenderung tidur, apatis. Mental : tak mampu
berespons, lambat dan dangkal. Oftalmik : hemoragis retina (aplastik). Epitaksis :
perdarahan dari lubang-lubang (aplastik). Gangguan koordinasi, ataksia, penurunan rasa
getar, dan posisi, tanda Romberg positif, paralysis.
7) Nyeri/kenyamanan
Gejala :nyeri abdomen samara : sakit kepala
8) Pernapasan
Gejala : riwayat TB, abses paru. Napas pendek pada istirahat dan aktivitas.
Tanda : takipnea,ortopnea dan dispnea.
9) Keamanan
Gejala : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimia,. Riwayat terpajan pada radiasi;
baik terhadap pengobatan atau kecelekaan. Riwayat kanker, terapi kanker. Tidak toleran
terhadap dingin dan panas. Transfusi darah sebelumnya. Gangguan penglihatan,
8

penyembuhan luka buruk,sering infeksi.

Tanda : demam rendah, menggigil, berkeringat malam, limfadenopati umum. Ptekie dan
ekimosis (aplastik).
10) Seksualitas
Gejala : perubahan aliran menstruasi, misalnya menoragia atau amenore. Hilang
libido(priadan wanita). Imppoten.
Tanda :serviks dan dinding vagina pucat.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel ditandai dengan kavilari revil >
3detik, sianosis, kulit pucat, membran mukosa kering, kuku dan rambut rapuh.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah ditandai dengan klien mengeluh mual
& muntah, terjadi penurunan BB, penurunan lipatan kulit triseps, perubahan gusi,
membran mukosa mulut.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
(pengiriman) dan kebutuhan ditandai dengan klien mengeluh tubuh lemah, lebih
banyak memerlukan istirahat.
4. Kurang pengetahuan berehubungan dengan kurang mengingat ; salah interpretasi
informasi ; tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan klien mengungkapkan
ketidaktahuannya tentang penyakit yang sedang dialami

3. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

Dx.
1

Berikan oksigen

Memaksimalkan

Setelah diberikan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

tambahan sesuai

transport oksigen ke

diharapkan terjadi peningkatan

indikasi

jaringan

perfusi jaringan
Kriteria hasil :
-

Awasi tanda vital kaji

Memberikan

pengisian kapiler,

informasi tentang

menunjukkan perfusi

warna

derajat/keadekuatan

adekuat, misalnya tanda

kulit/membrane

perfusi jaringan dan

vital stabil.

mukosa, dasar kuku.

membantu

Tidak terjadi sianosis

menetukan keb.

Kapilarirefil < 3dtk.

intervensi.

Kulit tidak pucat

Membran mukosa lembab

tempat tidur sesuai

ekspansi paru dan

Kuku dan rambut kuat

toleransi.

memaksimalkan

Tinggikan kepala

Meningkatkan

oksigenasi untuk
kebutuhan seluler.
Selidiki keluhan
nyeri dada/palpitasi.

Iskemia seluler
mempengaruhi
jaringan miokardial/
potensial risiko

Kolaborasi
pengawasan hasil

infark.
Mengidentifikasi

pemeriksaan

defisiensi dan

laboraturium. Berikan

kebutuhan

sel darah merah

pengobatan /respons

lengkap/packed

terhadap terapi.

produk darah sesuai

indikasi.

10

Setelah diberikan tindakan

Observasi riwayat

Mengidentifikasi

keperawatan selama 3x24 jam

nutrisi, termasuk

defisiensi,

diharapkan kebutuhan nutrisi

makan yang disukai.

memudahkan

terpenuhi
Kriteria hasil :
-

intervensi.
Observasi dan catat

Mengawasi

menunujukkan

masukkan makanan

masukkan kalori

peningkatan/mempertaha

pasien.

atau kualitas

nkan berat badan dengan

kekurangan

nilai laboratorium normal.

konsumsi makanan.

tidak mengalami tanda

mal nutrisi.

Timbang berat badan

Mengawasi

Mual muntah menurun

Terjadi kenaikan BB

Menununjukkan perilaku,

efektivitas intervensi

perubahan pola hidup

nutrisi.

untuk meningkatkan dan

atau mempertahankan
berat badan yang sesuai.

setiap hari.

penurunan berat
badan atau

Berikan makan

Menurunkan

sedikit dengan

kelemahan,

frekuensi sering dan

meningkatkan

atau makan diantara

pemasukkan dan

waktu makan.

mencegah distensi
gaster.

Observasi dan catat

Gejala GI dapat

kejadian

menunjukkan efek

mual/muntah, flatus

anemia (hipoksia)

dan dan gejala lain

pada organ.

yang berhubungan.
Berikan dan Bantu

Meningkatkan nafsu

hygiene mulut yang

makan dan

baik ; sebelum dan

pemasukkan oral.

sesudah makan,

Menurunkan

gunakan sikat gigi.

pertumbuhan
bakteri,

11

meminimalkan
kemungkinan
infeksi. Teknik
perawatan mulut
khusus mungkin
diperlukan bila
jaringan
rapuh/luka/perdarah
an dan nyeri berat.
Kolaborasi pada ahli

Membantu dalam

gizi untuk rencana

rencana diet untuk

diet.

memenuhi
kebutuhan
individual.

Setelah diberiakan tindakan

Observasi

Mempengaruhi

keperawatan selama 3x24 jam

kemampuan ADL

pilihan

diharapkan klien dapat

pasien.

intervensi/bantuan.

mempertahankan/meningkatkan
ambulasi/aktivitas.
Kriteria hasil :
-

Observasi kehilangan

Menunjukkan

atau gangguan

perubahan

melaporkan peningkatan

keseimbangan, gaya

neurology karena

toleransi aktivitas

jalan dan kelemahan

defisiensi vitamin

(termasuk aktivitas

otot.

B12 mempengaruhi

sehari-hari)

keamanan

menunjukkan penurunan

pasien/risiko cedera.

tanda intolerasi fisiologis,

misalnya nadi,
pernapasan, dan tekanan

Observasi tanda-tanda Manifestasi

darah masih dalam

vital sebelum dan

kardiopulmonal dari

rentang normal.

sesudah aktivitas.

upaya jantung dan

paru untuk
membawa jumlah

12

oksigen adekuat ke
jaringan.
Berikan lingkungan

Meningkatkan

tenang, batasi

istirahat untuk

pengunjung, dan

menurunkan

kurangi suara bising,

kebutuhan oksigen

pertahankan tirah

tubuh dan

baring bila di

menurunkan

indikasikan.

regangan jantung
dan paru.

Anjurkan pasien

Meningkatkan

istirahat bila terjadi

aktivitas secara

kelelahan dan

bertahap sampai

kelemahan, anjurkan

normal dan

pasien melakukan

memperbaiki tonus

aktivitas semampunya

otot/stamina tanpa

(tanpa memaksakan

kelemahan.

diri).

Meingkatkan harga
diri dan rasa
terkontrol.

Setelah diberikan tindakan

Tinjau tujuan dan

Memberikan dasar

keperawatan selama 1x24 jam

persiapan untuk

pengetahuan

diharapkan pasien mengerti dan

pemeriksaan

sehingga pasien

memahami tentang penyakit,

diagnostic.

dapat membuat

prosedur diagnostic dan rencana

pilihan yang tepat.

pengobatan.

Menurunkan

Kriteria hasil : - pasien

ansietas dan dapat

menyatakan pemahamannya

meningkatkan

proses penyakit dan

kerjasama dalam

penatalaksanaan penyakit.

program terapi.

- mengidentifikasi factor

Kaji tingkat

penyebab.
13

Ansietas/ketakutan

- Melakukan tiindakan yang

pengetahuan klien dan

tentang

perlu/perubahan pola hidup.

keluarga tentang

ketidaktahuan

penyakitnya.

meningkatkan stress,
selanjutnya
meningkatkan beban
jantung.
Pengetahuan
menurunkan
ansietas.

Berikan penjelasan

Megetahui seberapa

pada klien tentang

jauh pengalaman

penyakitnya dan

dan pengetahuan

kondisinya sekarang.

klien dan keluarga

tentang penyakitnya.

Anjurkan klien dan

Dengan mengetahui

keluarga untuk

penyakit dan

memperhatikan diet

kondisinya

makanan nya.

sekarang, klien dan

keluarganya akan
merasa tenang dan
mengurangi rasa
cemas

Minta klien dan

Diet dan pola makan

keluarga mengulangi

yang tepat

kembali tentang

membantu proses

materi yang telah

penyembuhan.

diberikan.

Mengetahui
seberapa jauh
pemahaman klien
dan keluarga serta
menilai keberhasilan
dari tindakan yang
dilakukan.

14

4. Implementasi
Implementasi sesuai dengan intervensi
5. Evaluasi
Evaluasi pada pasien dengan anemia adalah :
1) Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang
diperlukan untuk pengiriman oksigen/nutrient ke sel
dengan KE :
Terjadi peningkatan perfusi jaringan,TTV dalam batas normal.
2)Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan
untuk mencerna atau ketidak mampuan mencerna makanan /absorpsi nutrient yang
diperlukan untuk pembentukan sel darah merah dengan KE :
Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

3).Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen

(pengiriman) dan kebutuhan dengan KH:
Pasien dapat mempertahankan/meningkatkan ambulasi/aktivitas.

4). Kurang pengetahuan sehubungan dengan kurang mengingat ; salah interpretasi

informasi ; tidak mengenal sumber informasi dengan KH:

Pasien mengerti dan memahami tentang penyakit, prosedur diagnostic dan

rencana pengobatan.

Pasien dapat menjelaskan pengertian tentang penyakitnya.

Daftar Pustaka

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk

perencanaan dan pendokumentasian pasien. ed.3. EGC : Jakarta

Corwin, Elizabeth J. (2001). Patofisiologi. Jakarta: EGC.

15

Smeltzer, Suzanne C. (2002). Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth (Edisi Kedelapan). Volume 2. Jakarta: EGC.

http://id.wikipedia.org/wiki/Anemia

http://www.kompas.com/ver1/Kesehatan/0611/30/104458.htm

Himes JD.Megaloblatic anemia. In : Manual of Clinical Hematologi.first

edition.boston-Toroton :Little Brown and Company ; 1998.21-34.

Kumar CRS.Megaloblastik anemia,In ; Hematology Oncologi Secrets First

edition.info Access,Distribution pte.Ltd ; 1994.34-7.

16