SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Alamat

No. KTP/SIM/Paspor/KITAS

selanjutnya disebut sebagai Pemberi Pernyataan .

Pemberi Pernyataan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a.

Pemberi Pernyataan adalah pemilik :

- Rekening Nomor
atas nama
di PT Bank Central Asia Tbk Kantor Cabang ..................................................... (selanjutnya disebut BCA);

b.

Pemberi Pernyataan menyadari bahwa sesuai ketentuan hukum yang berlaku, setiap nasabah wajib
menyerahkan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) sebagai salah satu persyaratan pembukaan rekening di
bank.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, Pemberi Pernyataan dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pemberi Pernyataan adalah wajib pajak yang memperoleh penghasilan melebihi Penghasilan Tidak

Kena Pajak (PTKP) namun sampai saat ini belum memiliki NPWP.
Pemberi Pernyataan dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pengurusan NPWP tersebut pada
instansi yang berwenang. Apabila di kemudian hari Pemberi Pernyataan telah memiliki NPWP maka
Pemberi Pernyataan akan segera menyerahkan NPWP kepada BCA.

Pemberi Pernyataan adalah wajib pajak yang tidak diwajibkan mendaftarkan diri sebagai wajib pajak
karena memperoleh penghasilan yang tidak melebihi Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP).
Apabila di kemudian hari Pemberi Pernyataan telah memenuhi persyaratan sebagai wajib pajak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang perpajakan sehingga diwajibkan mendaftarkan diri pada
Kantor Direktorat Jenderal Pajak maka Pemberi Pernyataan akan segera mendaftarkan diri sebagai wajib
pajak dan menyerahkan NPWP kepada BCA.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat digunakan sebagai mestinya.
Pemberi Pernyataan bertanggungjawab sepenuhnya atas pernyataan tersebut di atas dan membebaskan BCA dari
segala macam tuntutan/gugatan dari siapa pun dan dari pihak mana pun termasuk dari Pemberi Pernyataan.
............................................., ..................................20...
Pemberi Pernyataan
Meterai Rp 6000,-

...............................................
HT.doc/GHK/surat pernyataan-rekening/p1