PERSALINAN PRETERM

(REFERAT)

Oleh
Lind Octaviani Irawan
0818011072

Pembimbing
dr. Ody Wijaya, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2014

KATA PENGANTAR

Puji sukur saya panjatkan kepada ALLAH SWT atas berkat dan rahmat-Nya
saya dapat menyelesaikan referat ini yang berjudul Persalinan Preterm. Referat ini
disusun sebagai salah satu tugas persyaratan kelulusan kepaniteraan klinik Bagian
Obstetri Ginekologi RSAM Bandar Lampung
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Ody
Wijaya, Sp.OG, sebagai pembimbing dalam pembuatan referat ini. Tidak lupa terima
kasih juga penulis sampaikan kepada dokter-dokter pembimbing di RSAM Bandar
Lampung atas bimbingan yang kami dapat selama kepaniteraan klinik ini.
Kami menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna, dan masih
banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Oleh sebab itu diharapkan bantuan dari
dokter pembimbing serta rekan-rekan sejawat untuk memberikan saran dan masukan
yang berguna bagi penulis.
Terlepas dari segala kekurangan yang ada, kami berharap semoga referat ini
membawa manfaat bagi kita semua.

Bandar Lampung, 08 November 2014

Penulis

DAFTAR ISI
2

DAFTAR ISI ...........................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................

2.1. Definisi ...........................................................................................................
2.2. Epidemiologi ..................................................................................................
2.3. Etiologi ..........................................................................................................
2.4. Faktor Risiko ..................................................................................................
2.5 Patogenesis .....................................................................................................
2.5.1 Aktivasi aksis HPA janin atau ibu: stres .................................................
2.5.2 Infeksi dan Inflamasi ..............................................................................
2.5.3 Perdarahan Desidua ................................................................................
2.5.4 Distensi Uterus yang Berlebihan ............................................................
2.5.5 Insufisiensi Serviks ................................................................................
2.6 Identifikasi Wanita yang Berisiko Mengalami Persalinan Preterm ..................
2.6.1 Skoring Risiko .......................................................................................
2.6.2 Uji Kontraksi Uterus Ambulatorik .........................................................
2.6.3 Estriol Saliva ..........................................................................................
2.6.4 Skrining Bakterial Vaginosis ..................................................................
2.6.5 Skrining Fibronaktin Janin .....................................................................
2.6.6 Pengukuran Panjang Serviks ..................................................................
2.6.7 Kombinasi Penilaian fFN dengan Ultrasonografi Serviks.......................
2.7 Diagnosis.........................................................................................................
2.8 Penatalaksanaan ..............................................................................................
2.8.1 Tokolisis .................................................................................................
2.8.2 Akselerasi Pematangan Fungsi Paru .......................................................
2.8.3 Antibiotik ...............................................................................................
2.8.4 Cara Persalinan ......................................................................................
2.9 Komplikasi .....................................................................................................
2.10 Pencegahan .....................................................................................................
2.10.1 Pencegahan Primer................................................................................
2.10.2 Pencegahan Sekunder ...........................................................................
2.10.3 Pencegahan Tersier................................................................................

5
5
5
6
7
8
9
9
10
11
11
12
12
13
13
15
15
17
18
19
21
22
25
25
26
26
26
28
29

BAB III KESIMPULAN ......................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 31

BAB I
3

PENDAHULUAN
Persalinan preterm merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan
morbiditas perintal di seluruh dunia. Persalinan preterm menyebabkan 70% kematian
prenatal atau neonatal, serta menyebabkan morbiditas jangka panjang, yang meliputi
retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure disorder, kebutaan,
hilangnya pendengaran, dan gangguan non-neurologi seperti penyakit paru kronis,
dan retinopati. Hal ini berarti, morbiditas menjadi masalah sosial dan ekonomi yang
signifikan, baik bagi keluarga yang terlibat maupun negara secara keseluruhan. Oleh
karena itu, persalinan preterm bukan hanya menjadi komplikasi obstetri yang paling
umum, namun juga menjadi salah satu yang paling serius.1,2,3,4
Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya bervariasi antara 6%
sampai 15% dari seluruh persalinan. Di Amerika Serikat, sekitar 450.000 (11,5%)
persalinan preterm terjadi setiap tahunnya, dan menyebabkan 75% kematian neonatal
dan 50% gangguan neurologis jangka panjang pada anak. Selain itu juga
menyebabkan pengeluaran biaya perawatan kesehatan sebesar 35% untuk bayi dan
10% untuk anak.4 Di Indonesia belum ada angka yang secara nasional menunjukan
kejadian persalinan preterm, tetapi beberapa peneliti memberikan angka kejadian
persalinan preterm di rumah sakit. Joesoef dkk. melaporkan angka kejadian
persalinan preterm di beberapa rumah sakit di Jakarta pada tahun 1991 sebesar
13,3%, sedangkan Usman dan Effendi di RS dr. Hasan Sadikin Bandung pada tahun
2001 sebesar 9,9%.1,2,3,4
Keberhasilan menurunkan angka morbiditas dan mortalitas perinatal yang
berhubungan dengan persalinan preterm mungkin memerlukan identifikasi faktor
risiko dan pelaksanaan program modifikasi perilaku yang efektif untuk mencegah
persalinan preterm. Sehinggan diperlukan pemahaman yang lebih baik mengenai
faktor-faktor risiko psikososial, etiologi, dan mekanisme persalinan preterm, serta
program yang akurat untuk mengidentifikasi wanita yang berisiko mengalami
persalinan preterm.1,2,3,4
BAB II
4

TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Definisi
Diagnosis persalinan preterm dibuat jika pasien dengan usia kehamilan kurang
dari 37 minggu mengalami kontraksi yang teratur, setidaknya sekali setiap 10 menit,
yang dapat berhubungan dengan dilatasi dan/atau penipisan dari serviks. Pendapat
lain mengatakan persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada usia
kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (ACOG 1995). (1,2)
Epidemiologi
Pemicu obstetri yang mengarah pada persalinan preterm antara lain: (1)
persalinan atas indikasi ibu ataupun janin, baik dengan pemberian induksi ataupun
seksio sesarea; (2) persalinan preterm spontan dengan selaput amnion utuh; dan (3)
persalinan preterm dengan ketuban pecah dini, terlepas apakah akhirnya dilahirkan
pervaginam atau melalui seksio sesarea. Sekitar 30-35% dari persalinan preterm
berdasarkan indikasi, 40-45% persalinan preterm terjadi secara spontan dengan
selaput amnion utuh, dan 25-30% persalinan preterm yang didahului ketuban pecah
dini.2,3
Konstribusi penyebab persalinan preterm berbeda berdasarkan kelompok etnis.
Persalinan preterm pada wanita kulit putih lebih umum merupakan persalinan preterm
spontan dengan selaput amnion utuh, sedangkan pada wanita kulit hitam lebih umum
didahului ketuban pecah dini sebelumnya. Persalinan preterm juga bisa dibagi
menurut usia kehamilan: sekitar 5% persalinan preterm terjadi pada usia kehamilan
kurang dari 28 minggu (extreme prematurity), sekitar 15% terjadi pada usia
kehamilan 28-31 minggu (severe prematurity), sekitar 20% pada usia kehamilan 3233 minggu (moderate prematurity), dan 60-70% pada usia kehamilan 34-36 minggu
(near term). Dari tahun ke tahun, terjadi peningkatan angka kejadian persalinan
preterm, yang sebagian besar disebabkan oleh meningkatnya jumlah kelahiran
preterm atas indikasi.1,2,3,4

Gambar 2.1 Gambaran angka kejadian persalinan preterm di USA, 1989-20008

2. 2 Etiologi
Saat ini, telah diketahui bahwa penyebab persalinan preterm multifaktorial
dan sesuai dengan usia kehamilan. Diantaranya ialah: 1,2,3,4
1. Perdarahan desidua (misalnya abrupsi),
2. Distensi

berlebih

uterus

(misalnya,

pada

kehamilan

polihidramnion),
3. Inkompetensi serviks (misalnya, trauma dan cone biopsy),
6

multipel

atau

4. Distorsi uterus (misalnya, kelainan duktus Mullerian atau fibroid uterus),

5. Radang leher rahim (misalnya, akibat vaginosis bakterialis atau trikomonas),
6. Demam/inflamasi maternal (misalnya akibat infeksi asenden dari traktus
genitourinaria atau infeksi sistemik),
7. Perubahan hormonal, yaitu aktivasi aksis kelenjar hipotalamus-hipofisisadrenal, baik pada ibu maupun janin (misalnya, karena stres pada ibu atau
janin), dan
8. Insufisiensi uteroplasenta (misalnya, hipertensi, diabetes tipe I, penyalahgunaan
obat, merokok, atau konsumsi alkohol).
Tabel 2.1 Etiologi dan alur persalinan preterm yang diakui secara umum9

2. 3 Faktor Risiko
Meskipun patofisiologi persalinan preterm kurang dapat dipahami, namun
terdapat banyak faktor risiko yang diketahui berperan pada persalinan preterm, dan
pengetahuan terhadap adanya faktor risiko ini penting dalam menilai kemungkinan
terjadinya persalinan preterm.1 Namun sayangnya upaya untuk menilai faktor risiko
tersebut tidaklah mudah, karena lebih dari setengah dari persalinan preterm terjadi
pada wanita yang tidak memiliki faktor risiko yang jelas. 1,2,3,4
Berikut beberapa faktor risiko terjadinya persalinan preterm:
Faktor risiko mayor
1.

Kehamilan multipel

2.

Polihidramnion

3.

Anomali uterus
7

4.

Dilatasi serviks > 2 cm pada kehamilan 32 minggu

5.

Riwayat abortus 2 kali atau lebih pada trimester kedua

6.

Riwayat persalinan preterm sebelumnya

7.

Riwayat menjalani prosedur operasi pada serviks (cone biopsy, loop

electrosurgical excision procedure)

8.

Penggunaan cocaine atau amphetamine

9.

Serviks mendatar/memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu

10. Operasi besar pada abdomen setelah trimester pertama.

Faktor risiko minor
1.

Perdarahan pervaginam setelah kehamilan 12 minggu

2.

Riwayat pielonefritis

3.

Merokok lebih dari 10 batang perhari

4.

Riwayat abortus satu kali pada trimester kedua

5.

Riwayat abortus > 2 kali pada trimester pertama.

Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai satu atau lebih faktor risiko mayor; atau
dua atau lebih faktor risiko minor; atau keduanya.1,2,3,4
Disamping faktor risiko di atas, faktor risiko lain yang perlu diperhatikan
adalah tingkat sosio-biologi (seperti usia ibu, jumlah anak, obesitas, status
sosioekonomi yang rendah, ras, stres lingkungan) dan komplikasi kehamilan lainnya
(seperti infeksi maternal, preeklamsia-eklamsia, plasenta previa, kehamilan yang
diperoleh melalui bantuan medikasi, terlambat atau tidak melakukan asuhan
antenatal). Merupakan langkah penting dalam pencegahan persalinan preterm adalah
bagaimana mengidentifikasi faktor risiko dan kemudian memberikan asuhan prenatal
serta penyuluhan agar ibu dapat mengurangi risiko tambahan. 1,2,3,4
2. 4 Patogenesis
Penyebab persalinan preterm multifaktorial dan dapat saling berinteraksi satu
sama lain. Berikut beberapa alur yang umum terjadi pada persalinan preterm: 1,2,3,4
2. 5. 1 Aktivasi aksis hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) janin atau ibu: stres
8

Stres yang didefinisikan sebagai tantangan baik psikologis atau fisik, yang
mengancam

atau

yang

dianggap

mengancam

homeostasis

pasien,

akan

mengakibatkan akitivasi prematur hypothalamicpituitaryadrenal (HPA) janin atau

ibu. Stres semakin diakui sebagai faktor risiko penting untuk persalinan preterm.
Beberapa penelitian telah menemukan 50% hingga 100% kenaikan angka kelahiran
preterm berhubungan dengan stres pada ibu, dan biasanya merupakan gabungan dari
berbagai peristiwa kehidupan, kecemasan, atau depresi. Neuroendokrin, kekebalan
tubuh, dan proses perilaku (seperti depresi) telah dikaitkan dengan persalinan preterm
terkait stres. Namun, proses yang paling penting, yang menghubungkan stres dan
kelahiran preterm ialah neuroendokrin, yang menyebabkan aktivasi prematur aksis
HPA. Proses ini dimediasi oleh corticotrophin-releasing hormone (CRH) plasenta.
1,2,3,4

2.5.2 Infeksi dan inflamasi

Patogenesis dari persalinan preterm masih belum dimengerti dengan benar.8
Namun, infeksi tampaknya menjadi penyebab tersering dan paling penting dalam
persalinan preterm.1,8 Meskipun demikian, patogenesis infeksi hingga menyebabkan
persalinan preterm pun hingga kini belum jelas benar, namun diduga berkaitan
dengan sistem kekebalan tubuh, dan diawali oleh aktivasi fosfolipase A2 yang
dihasilkan oleh banyak mikroorganisme. 1,2,3,4
Sumber infeksi yang telah dikaitkan dengan kelahiran prematur meliputi infeksi
intrauterin, infeksi saluran kelamin, infeksi sistemik ibu, bakteriuria asimptomatik,
dan periodontitis ibu.11 Mikroorganisme yang umum dilaporkan pada rongga amnion
adalah

genital

Mycoplasma

spp,

dan

Ureaplasma

urealyticum.

Beberapa

mikroorganisme yang umum pada saluran genitalia bawah, seperti Streptococcus

agalactiae, jarang tampak pada rongga amnion sebelum selaput amnion pecah.
Rongga amnion biasanya steril dari bakteri, dan adanya bakteri yang jumlahnya
cukup signifikan pada membran amnion diduga melalui mekanisme sebagai berikut:
2,3,4

1. Secara ascending dari vagina dan serviks

9

2. Penyebaran secara hematogen melalui plasenta

3. Penggunaan alat saat melakukan prosedur invasif
4. Penyebaran secara retrograde melalui tuba fallopi.
Dari beberapa cara yang telah disebutkan di atas, cara yang paling umum ialah
penyebaran secara ascending dari vagina dan serviks. 2,3,4 Hal ini dapat ditunjukkan
oleh suatu kondisi yang disebut vaginosis bakterialis, yang merupakan sebuah kondisi
ketika flora normal vagina predominan-laktobasilus yang menghasilkan hidrogen
peroksida digantikan oleh bakteri anaerob, Gardnerella vaginalis, spesies
Mobilunkus, atau Mycoplasma hominis. Keadaan ini telah lama dikaitkan dengan
ketuban pecah dini, persalinan preterm, dan infeksi amnion, terutama bila pada
pemeriksaan pH vagina lebih dari 5,0. 1,2,3,4

Gambar 2.3 Jalur masuknya kuman penyebab infeksi8

2.5.3

Perdarahan desidua (Decidual hemorrhage/thrombosis)

Perdarahan desidua dapat menyebabkan persalinan preterm. Lesi vaskular dari

plasenta biasanya dihubungkan dengan persalinan preterm dan ketuban pecah dini.
Lesi plasenta dilaporkan 34% dari wanita dengan persalinan preterm, 35% dari
wanita dengan ketuban pecah dini, dan 12% kelahiran term tanpa komplikasi. Lesi ini
10

dapat dikarakteristikan sebagai kegagalan dari transformasi fisiologi dari arteri

spiralis, atherosis, dan trombosis arteri ibu atau janin. Diperkirakan mekanisme yang
menghubungkan lesi vaskular dengan persalinan preterm ialah iskemi uteroplasenta.
Meskipun patofisiologinya belum jelas, namum trombin diperkirakan memainkan
peran utama. 2,3,4
2.5.4 Distensi uterus yang berlebihan (uterine overdistension)
Distensi uterus yang berlebihan memainkan peranan kunci dalam memulai
persalinan preterm yang berhubungan dengan kehamilan multipel, polihidramnion,
dan makrosomia. Kehamilan multipel, sering disebabkan oleh reproduksi yang
dibantu oleh tekhnologi (assisted reproduction technologies (ART)), termasuk
induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dan merupakan satu dari penyebab yang paling
penting dari persalinan preterm di negara-negara maju. Di Amerika Serikat misalnya,
ART merupakan 1% dari semua kelahiran hidup, tetapi 17% dari semua kehamilan
multipel; 53% neonatus hasil dari ART pada tahun 2003 merupakan anak kembar.
Mekanisme dari distensi uterus yang berlebihan hingga menyebabkan persalinan
preterm masih belum jelas. Namun diketahui, peregangan rahim akan menginduksi
ekspresi protein gap junction, seperti connexin-43 (CX-43) dan CX-26, serta
menginduksi protein lainnya yang berhubungan dengan kontraksi, seperti reseptor
oksitosin. 2,3,4,5
2.5.5

Insufisiensi serviks
Insufisiensi serviks secara tradisi dihubungkan dengan pregnancy losses pada

trimester kedua, tetapi baru-baru ini bukti menunjukan bahwa gangguan pada serviks
berhubungan dengan outcomes kehamilan yang merugikan dengan variasi yang cukup
luas, termasuk persalinan preterm. Insufisiensi serviks secara tradisi telah
diidentifikasi di antara wanita dengan riwayat pregnancy losses berulang pada
trimester kedua, tanpa adanya kontraksi uterus. Terdapat lima penyebab yang diakui
atau dapat diterima, yaitu: (1) kelainan bawaan; (2) in-utero diethylstilbestrol
exposure; (3) hilangnya jaringan dari serviks akibat prosedur operasi seperti Loop

11

Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) atau conization; (4) kerusakan yang

bersifat traumatis; dan (5) infeksi.5
Selain berhubungan dengan beberapa hal di atas, risiko persalinan preterm juga
meningkat pada perokok. Mekanisme meningkatnya risiko persalinan preterm pada
wanita yang merokok sampai saat ini belum jelas. Terdapat lebih dari 3000 bahan
kimia dalam batang rokok, yang masing-masing efek biologisnya sebagian besar
tidak diketahui. Namun, baik nikotin dan karbon monoksida merupakan
vasokonstriktor yang kuat dan dihubungkan dengan kerusakan plasenta serta
menurunnya aliran darah uteroplasenta. Kedua jalur tersebut mengarah pada
terhambatnya pertumbuhan janin dan persalinan preterm.3,4,5
Identifikasi Wanita yang Berisiko Mengalami Persalinan Preterm
Cara utama untuk mengurangi risiko persalinan preterm dapat dilakukan sejak
awal, sebelum tanda-tanda persalinan muncul. Dimulai dengan pengenalan pasien
yang berisiko, untuk diberi penjelasan dan dilakukan penilaian klinik terhadap
persalinan preterm serta pengenalan kontraksi sedini mungkin, sehingga tindakan
pencegahan dapat segera dilakukan. Pemeriksaan serviks tidak lazim dilakukan pada
kunjungan antenatal, padahal sebenarnya pemeriksaan tersebut mempunyai manfaat
yang cukup besar dalam meramalkan terjadinya persalinan preterm. Bila dijumpai
seviks pendek (< 1 cm) disertai dengan pembukaan yang merupakan tanda serviks
matang/inkompetensi serviks, maka pasien tersebut mempunyai risiko terjadinya
persalinan preterm 3-4 kali.1,2,3,4
Berikut beberapa metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi wanita
yang berisiko mengalami persalinan preterm: 1,2,3,4
2.6.1 Skoring risiko
Metode skoring risiko ini dirancang oleh Papiernik dan dimodifikasi oleh
Creasly dkk. Pada metode ini, diberikan skor 1 sampai 10 untuk berbagai macam
faktor risiko, antara lain sosioekonomi, riwayat obstetri, kebiasaan hidup, serta
penyulit kehamilan yang dihadapi saat ini. Wanita dengan skor 10 atau lebih dianggap
12

berisiko tinggi mengalami persalinan preterm. 1,4 Meskipun Creasy dkk. serta
Covington dkk. melaporkan bahwa dengan metode skoring yang disertai program
pencegahan dengan penyuluhan, akan memberikan hasil yang baik. 12 Pada
prakteknya, penerapan metode ini belum terbukti berguna. Dan karena metode ini
sangat bergantung dengan riwayat obstetri sebelumnya, maka metode ini tidak sesuai
untuk nulipara. Oleh karena itu, metode ini tidak menawarkan keuntungan lebih dari
penilaian klinis lainnya, dan tidak dapat direkomendasikan.1
2.6.2 Uji kontraksi uterus ambulatorik atau Home uterine activity monitoring
Metode ini didasarkan pada prinsip tokodinamometer, yang dicobakan pada
wanita yang berisiko mengalami persalinan preterm. Metode ini melibatkan
pencatatan telematika dari kontraksi rahim, dengan menggunakan alat sensor
kontraksi yang diikatkan disekitar abdomen, dan dihubungkan dengan sebuah
perekam elektronik kecil yang dipasang dipinggang, kemudian hasil aktivitas uterus
akan dihantarkan ke beberapa monitor senter. Dari hasil pemantauan tersebut, para
praktisi kesehatan akan memberikan saran serta dukungan setiap harinya terhadap
pasien tersebut melalui telepon. 1,2,3,4
Penelitian-penelitian terkini terus memperlihatkan bahwa pemantauan aktivitas
uterus di rumah tersebut tidak efektif dalam mencegah persalinan preterm, baik pada
wanita yang berisiko rendah atau wanita yang berisiko tinggi. Bahkan penggunaan
metode ini akan meningkatkan kunjungan diluar jadwal asuhan prenatal yang
dianjurkan serta menyebabkan peningkatan yang signifikan terhadap terapi obat
tokolisis profilaktik pada wanita hamil.1,4 Selain itu metode ini membutuhkan biaya
yang cukup besar dalam pelaksanaannya. Oleh karena itu, metode ini tidak
direkomendasikan pada praktek klinis rutin.4
2.6.3 Estriol saliva
Beberapa peneliti telah melaporkan adanya kaitan antara peningkatan
konsentrasi estriol saliva ibu dengan kelahiran preterm. Hal ini dapat dijelaskan
melalui penelitian mengenai fisiologi proses persalinan, yang menunjukan peranan
aksis hipotalamo-pitutari-adrenal (HPA) janin sehingga menyebabkan peningkatan
13

produksi estriol dari plasenta pada saat dimulainya persalinan. Diperkirakan pada
kehamilan manusia, aktivasi prematur dari aksis HPA pada persalinan preterm akan
meningkatkan kadar estriol pada serum dan saliva ibu, dan ini dapat menjadi
perediktor dimulainya persalinan preterm. Telah dilaporkan bahwa peningkatan
estriol akan dimulai sejak 3 minggu sebelum dimulainya persalinan pada wanita yang
mengalami persalinan preterm atau aterm. Tingkat estriol saliva ibu menggambarkan
tingkat estriol dalam serum ibu, dan estriol saliva digunakan untuk menilai risiko
persalinan preterm dengan atau tanpa gejala. 1,2,3,4
Dua penelitian prospektif menunjukan bahwa estriol saliva lebih efektif dalam
memprediksi persalinan preterm dibandingkan metode skoring risiko. Namun, tes ini
mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yang sangat buruk, dan memiliki tingkat
positif palsu yang sangat tinggi, yang dapat meningkatkan biaya perawatan kehamilan
karena intervensi yang tidak perlu. Tingkat estriol saliva dapat diukur secara akurat
dengan menggunakan radioimmunoassay. Heine dkk. menunjukan bahwa tingkat
estriol saliva positif satu ( 2,1 ng/ml) dapat memprediksikan suatu peningkatan
risiko persalinan preterm 3-4 kali lipat pada wanita dengan resiko rendah maupun
tinggi. Jika dua kali secara berturut-turut hasil tes positif, ini menunjukan peningkatan
akurasi prediksi yang signifikan, tetapi masih memiliki sedikit penurunan sensitivitas.
Tes estriol saliva menunjukan beberapa keunggulan yaitu merupakan tindakan yang
tidak invasif, sampel saliva yang mudah didapatkan, dan dapat memberikan hasil
positif beberapa minggu sebelum dimulainya persalinan. Namun, adanya variasi
diurnal dari tingkat estriol saliva ibu, serta pemberian betametason untuk produksi
surfaktan yang dapat menekan tingkat estriol saliva ibu, dapat mempersulit
interpretasi hasil.4 Masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai intervensi dan
pengobatan yang potensial pada wanita dengan peningkatan kadar estriol saliva yang
tinggi, sebelum penggunaannya direkomendasikan secara luas pada populasi
obtetrik.1,2,3,4

14

2.6.4 Skrining bacterial vaginosis (BV)

Vaginosis bakterialis telah lama dikaitkan dengan persalinan preterm spontan,
ketuban pecah dini, infeksi korion dan amnion, serta infeksi cairan amnion. PlatzChristense dkk. (1993) telah memberikan beberapa bukti bahwa vaginosis bakterialis
dapat mencetuskan persalinan preterm dengan suatu mekanisme yang serupa dengan
jalur jaringan sitokin yang diusulkan untuk bakteri cairan amnion. Banyak penelitian
klinis secara konsisten menemukan bahwa wanita dengan vaginosis bakterialis pada
kehamilannya, memiliki risiko mengalami persalinan preterm yang meningkat 2 kali
lipat.1 Diagnosis vaginosis bakterialis ditegakan jika memenuhi 3 dari 4 kriteria
berikut ini:
1. pH vagina > 4,5
2. adanya clue cells (sel epitel vagina yang terlapis tebal oleh basil) pada
pewarnaan gram
3. adanya duh vagina homogen
4. bau amin bila sekresi vagina dicampur dengan kalium hidroksida.
Bukti terkini tidak mendukung skrining dan terapi pada semua wanita hamil
yang ditujukan untuk vaginosis bakterialis. Untuk wanita risiko tinggi dengan riwayat
persalinan preterm sebelumnya, skrining dan terapi vaginosis bakterialis dapat
mencegah persalinan preterm pada sebagian dari wanita. Namun, meta-analisis
terbaru menunjukan banyak perbedaan diantara 6 penelitian mengenai hal ini,
sehingga membatasi penarikan kesimpulan yang pasti.1 Telah banyak hasil yang tidak
meyakinkan dan tidak memberikan manfaat dari skrining vaginosis bakterialis yang
bertujuan untuk memprediksi persalinan preterm, terutama pada kelompok risiko
rendah.2,4,5
2.6.5 Skrining fibronektin janin atau fetal fibronectin (fFN)
Fibronektin adalah suatu glikoprotein yang diproduksi dalam 20 bentuk
molekul yang berbeda oleh berbagai jenis sel, termasuk hepatosit, sel ganas,
fibroblast, sel endotel, dan amnion janin. Glikoprotein ini terdapat dalam konsentrasi
tinggi di darah ibu dan di cairan amnion, serta dianggap memainkan peranan pada

15

adhesi antarsel dalam kaitannya terhadap implantasi serta dalam mempertahankan

adhesi plasenta ke desidua. Fibronektin janin diukur dengan menggunakan enzyme
linked immunosorbent assay. Normalnya, fibronektin janin terdeteksi pada sekret
serviks sampai usia kehamilan 16-20 minggu. Pada kehamilan 24 minggu atau lebih,
kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih dianggap sebagai hasil positif dan
mengindikasikan risiko persalinan preterm. 1,2
Lockwood dkk. (1991) yang melaporkan bahwa penemuan fibronektin janin
pada sekret servikovagina sebelum selaput amnion pecah dapat menjadi suatu
pertanda adanya ancaman persalinan preterm.12 Berdasarkan teori, peningkatan kadar
fibronektin janin pada vagina, serviks dan cairan amnion memberikan indikasi adanya
gangguan pada hubungan antara korion dan desidua. 3,4,5
Fibronektin janin dapat dideteksi di dalam sekret servikovagina pada kehamilan
normal aterm dengan selaput amnion utuh, dan tampaknya memperlihatkan
remodeling stroma serviks sebelum persalinan. Cox dkk. (1996) menemukan bahwa
dilatasi serviks lebih bermakna untuk mendeteksi fibronektin daripada untuk
meramalkan kelahiran preterm.12 Namun demikan, banyak penelitian telah
menunjukan adanya peningkatan risiko persalinan preterm, jika fFN positif pada
sekret serviks setelah usia kehamilan 24 minggu, dan sebaliknya terdapat penurunan
risiko jika didapatkan fFN negatif.2
Spesifisitas dari tes fibronektin janin untuk memprediksi persalinan preterm
dalam 1 dan 2 minggu kemudian ialah 89%, sedangkan untuk memprediksi
persalinan preterm dalam 3 minggu kemudian ialah 92%. Sensitivitas dari tes ini,
dalam memprediksi dimulainya persalinan preterm dalam 1 minggu dan 3 minggu
kemudian, masing-masing ialah 71% dan 59%.2
Perlu diketahui, faktor-faktor lain seperti manipulasi serviks dan infeksi
peripartum dapat merangsang pelepasan fibronektin janin. Serupa dengan hal
tersebut, Jackson dkk. (1996) memperlihatkan bahwa sel amnion manusia in vitro
menghasilkan fibronektin janin bila dirangsang oleh produk-produk radang yang
dicurigai mengawali persalinan preterm akibat infeksi.2

16

2.6.6 Pengukuran panjang serviks

Serviks memerankan peranan ganda pada kehamilan. Serviks mempertahankan
isi uterus terhadap pengaruh gravitasi dan tekanan intrauterine sampai persalinan, dan
serviks akan berdilatasi untuk memungkinkan bagian dari isi uterus untuk
melintasinya selama proses persalinan. Kompetensi serviks tergantung pada kesatuan
antara anatomi dan komposisi biokimia dari serviks. Salah satu indikator dini dari
inkompetensi serviks atau dimulainya persalinan ialah terjadinya pemendekan dari
serviks. Perhatian terhadap penilaian panjang serviks menggunakan ultrasonografi
sebagai prediktor persalinan preterm muncul setelah Iams dkk. (1996) menentukan
distribusi normal dari panjang serviks setelah umur kehamilan 22 minggu. Hal ini
kemudian diterima secara luas, bahwa panjang serviks kurang dari 25 mm pada usia
kehamilan 24-28 minggu dapat meningkatkan risiko persalinan preterm. Suatu
penelitian prospektif yang melibatkan 2.915 wanita yang dievaluasi menggunakan
ultrasonografi pada serviks secara serial menunjukan suatu risiko relatif terhadap
persalinan preterm ialah 9.57, 13.88, dan 24,94 untuk panjang seviks masing-masing
< 26 mm, < 22 mm, < 13 mm, pada usia kehamilan 28 minggu. Hasil dari beberapa
penelitian yang menggunakan penilaian panjang serviks sebagai prediktor persalinan
preterm tidak selalu dapat dipercaya.terdapat variasi yang luas pada nilai prediksinya.
Sebuah tinjauan terhadap 35 penelitian yang melibatkan penilaian panjang serviks
menunjukan variasi yang sangat luas dalam sensitivitas (68-100%) dan spesifisitas
(44-79%). Oleh karena itu hingga saat ini tidak ada bukti kuat yang mendukung
penggunaan penilaian panjang serviks dengan menggunakan USG pada usia
kehamilan

24-28 minggu

dalam

memprediksi

persalinan

preterm

sebagai

pemeriksaan rutin. Namun, dapat dilakukan pada kehamilan dengan risiko tinggi atau
dalam kombinasi dengan test fFN.2
2.6.7 Kombinasi penilaian fFN dengan ultrasonografi serviks
Penilaian panjang serviks yang disertai dengan estimasi fFN sekret
vaginoserviks pada wanita yang berisiko tinggi mengalami persalinan preterm
mungkin bermanfaat. Suatu penelitian yang menilai risiko terulangnya persalinan

17

preterm spontan pada wanita yang memiliki riwayat persalinan preterm sebelumnya
melaporkan, risiko sebesar 65% jika panjang serviks kurang dari 25 mm dan fFN
positif. Namun, jika fFN negatif, risiko persalinan preterm hanya sebesar 25%.
Seperti yang ditunjukkan pada tabel di bawah, risiko terulangnya persalinan preterm
pada wanita dengan panjang serviks > 35 mm dan fFN negatif, hanya sebesar 7%.
Oleh karena itu, kombinasi penilaian panjang serviks dengan menggunakan USG, dan
estimasi fFN dapat membantu memprediksi terulangnya persalinan preterm pada
wanita risiko tinggi.4
Tabel 2.2 Kombinasi penilaian panjang serviks dan fibronektin janin dalam
memprediksi risiko terulangnya persalinan preterm4
Risiko terulangnya persalinan preterm
Panjang serviks
fFN positif
fFN negatif
< 25 mm
65%
25%
25-35 mm
45%
14%
> 35 mm
25%
7%
2. 5 Diagnosis
Sering terjadi kesulitan dalam menentukan diagnosis ancaman persalinan
preterm. Diferensiasi dini antara persalinan sebenarnya dan persalinan palsu sulit
dilakukan sebelum adanya pendataran dan dilatasi serviks. Kontraksi uterus sendiri
dapat menyesatkan karena ada kontraksi Braxtons Hicks. Kontraksi ini digambarkan
sebagai kontraksi yang tidak teratur, tidak ritmik, dan tidak begitu sakit atau tidak
sakit sama sekali, namun dapat menimbulkan keraguan yang amat besar dalam
penegakan diagnosis persalinan preterm. Tidak jarang, wanita yang melahirkan
sebelum aterm mempunyai aktivitas uterus yang mirip dengan kontraksi Braxtons
Hicks, yang mengarahkan ke diagnosis yang salah, yaitu persalinan palsu. 1,2,4
Beberapa kriteria dapat dipakai sebagai diagnosis ancaman persalinan preterm,
yaitu:
1. Usia kehamilan antara 20 dan 37 minggu atau antara 140 dan 259 hari,
2. Kontraksi uterus (his) teratur, yaitu kontraksi yang berulang sedikitnya setiap 78 menit sekali, atau 2-3 kali dalam waktu 10 menit,

18

3. Merasakan gejala seperti rasa kaku di perut menyerupai kaku menstruasi, rasa
tekanan intrapelvik dan nyeri pada punggung bawah (low back pain),
4. Mengeluarkan lendir pervaginam, mungkin bercampur darah,
5. Pemeriksaan dalam menunjukkan bahwa serviks telah mendatar 50-80%, atau
telah terjadi pembukaan sedikitnya 2 cm,
6. Selaput amnion seringkali telah pecah,
7. Presentasi janin rendah, sampai mencapai spina isiadika. 1,2,4
Kriteria lain yang diusulkan oleh American Academy of Pediatrics dan The
American Collage of Obstetricians and Gynecologists (1997) untuk mendiagnosis
persalinan preterm ialah sebagai berikut: 1,2,4
1. Kontraksi yang terjadi dengan frekuensi empat kali dalam 20 menit atau
delapan kali dalam 60 menit plus perubahan progresif pada serviks,
2. Dilatasi serviks lebih dari 1 cm,
3. Pendataran serviks sebesar 80% atau lebih.
2. 6 Penatalaksanaan
Hal pertama yang dipikirkan pada penatalaksanaan persalinan preterm ialah,
apakah ini memang persalinan preterm. Selanjutnya mencari penyebabnya dan
menilai kesejahteraan janin yang dapat dilakukan secara klinis, laboratoris, ataupun
ultrasonografi, meliputi pertumbuhan/berat janin, jumlah dan keadaan cairan amnion,
persentasi dan keadaan janin/kelainan kongenital. 1,2,4
Bila proses persalinan preterm masih tetap berlangsung atau mengancam, meski
telah dilakukan segala upaya pencegahan, maka perlu dipertimbangkan:
1. Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter spesialis
kesehatan anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi preterm, atau berapa
persen yang akan hidup menurut berat dan usia gestasi tertentu.
2. Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah sesaria.
3. Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya perdarahan otak atau sindroma
gawat nafas.
19

4. Bagaimana pendapat pasien dan keluarga mengenai konsekuensi perawatan

bayi preterm dan kemungkinan hidup atau cacat.
5. Seberapa besar dana yang diperlukan untuk merawat bayi preterm, dengan
rencana perawatan intensif neonatus.
Ibu hamil yang mempunyai risiko mengalami persalinan preterm dan/atau
menunjukan tanda-tanda persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk
meningkatkan neonatal outcomes. 1,2,3,4
Manajemen persalinan preterm tergantung pada beberapa faktor, diantaranya:
1. Keadaan selaput ketuban. Pada umumnya persalinan tidak akan dihambat
bilamana selaput ketuban sudah pecah.
2. Pembukaan serviks. Persalinan akan sulit dicegah bila pembukaan mencapai 4
cm.
3. Umur kehamilan. Makin muda umur kehamilan, upaya mencegah persalinan
makin perlu dilakukan. Persalinan dapat dipertimbangkan berlangsung bila TBJ
> 2000 gram, atau kehamilan > 34 minggu.
a. Usia kehamilan 34 minggu; dapat melahirkan di tingkat dasar/primer,
mengingat prognosis relative baik.
b. Usia kehamilan < 34 minggu; harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas
perawatan neonatus yang memadai.
4. Penyebab/komplikasi persalinan preterm.
5. Kemampuan neonatal intensive care facilities.
Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama
untuk mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm ialah: 3
1. Menghambat proses persalian preterm dengan pemberian tokolisis,
2. Akselerasi pematangan fungsi paru janin dengan kortikosteroid,
3. Bila perlu dilakukan pencegahan terhadap infeksi dengan menggunakan
antibiotik.

20

2.8.1 Tokolisis
Meski beberapa macam obat telah dipakai untuk menghambat persalinan, tidak
ada

yang

benar-benar

efektif.

Namun,

pemberian

tokolisis

masih

perlu

dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus yang regular disertai perubahan

serviks pada kehamilan preterm. 3
Alasan pemberian tokolisis pada persalianan preterm ialah: 1,2,3,4
1. Mencegah mortalitas dan morbiditas pada bayi prematur
2. Memberi kesempatan bagi terapi kortikosteroid untuk menstimulir surfaktan
paru janin
3. Memberi kesempatan transfer intrauterine pada fasilitas yang lebih lengkap
4. Optimalisasi personil.
Beberapa macam obat yang digunakan sebagai tokolisis, antara lain:
1. Kalsium antagonis: nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8
jam sampai kontraksi hilang, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya
diperlukan 20 mg. Obat dapat diberikan lagi jika timbul kontaksi berulang.Dan
dosis perawatan 3x10 mg.
2. Obat -mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isoksuprin, dan salbutamol dapat
digunakan, tetapi nifedipin mempunyai efek samping yang lebih kecil.
Salbutamol, dengan dosis per infus: 20-50 g/menit, sedangkan per oral: 4 mg,
2-4 kali/hari (maintenance) atau terbutalin, dengan dosis per infus: 10-15
g/menit, subkutan: 250 g setiap 6 jam sedangkan dosis per oral: 5-7.5 mg
setiap 8 jam (maintenance). Efek samping dari golongan obat ini ialah:
hiperglikemia, hipokalemia, hipotensi, takikardia, iskemi miokardial, edema
paru.
3. Sulfas magnesikus: dosis perinteral sulfas magnesikus ialah 4-6 gr/iv, secara
bolus selama 20-30 menit, dan infus 2-4gr/jam (maintenance). Namun obat ini
jarang digunakan karena efek samping yang dapat ditimbulkannya pada ibu

21

ataupun janin.7 Beberapa efek sampingnya ialah edema paru, letargi, nyeri dada,
dan depresi pernafasan (pada ibu dan bayi).
4. Penghambat produksi prostaglandin: indometasin, sulindac, nimesulide dapat
menghambat produksi prostaglandin dengan menghambat cyclooxygenases
(COXs)

yang

dibutuhkan

untuk

produksi

prostaglandin.

Indometasin

merupakan penghambat COX yang cukup kuat, namun menimbulkan risiko

kardiovaskular pada janin. Sulindac memiliki efek samping yang lebih kecil
daripada indometasin. Sedangkan nimesulide saat ini hanya tersedia dalam
konteks percobaan klinis.
Untuk menghambat proses persalinan preterm, selain tokolisis, pasien juga
perlu membatasi aktivitas atau tirah baring serta menghindari aktivitas seksual.
Kontraindikasi relatif penggunaan tokolisis ialah ketika lingkungan intrauterine
terbukti tidak baik, seperti:
a. Oligohidramnion
b. Korioamnionitis berat pada ketuban pecah dini
c. Preeklamsia berat
d. Hasil nonstrees test tidak reaktif
e. Hasil contraction stress test positif
f. Perdarahan pervaginam dengan abrupsi plasenta, kecuali keadaan pasien stabil
dan kesejahteraan janin baik
g. Kematian janin atau anomali janin yang mematikan
h. Terjadinya efek samping yang serius selama penggunaan beta-mimetik.2

2.8.2 Akselerasi pematangan fungsi paru

Pemberian terapi kortikosteroid dimaksudkan untuk pematangan surfaktan paru
janin, menurunkan risiko respiratory distress syndrome (RDS), mencegah perdarahan
intraventrikular, necrotising enterocolitis, dan duktus arteriosus, yang akhirnya

22

menurunkan kematian neonatus. Kortikosteroid perlu diberikan bilamana usia

kehamilan kurang dari 35 minggu dan lebih dari 23 minggu.1,2,3,4
Obat yang diberikan ialah deksametason atau betametason. Pemberian steroid
ini tidak diulang karena risiko pertumbuhan janin terhambat. Pemberian siklus
tunggal kortikosteroid ialah: 1,2,3,4
1. Betametason 2 x 12 mg i.m. dengan jarak pemberian 24 jam.
2. Deksametason 4 x 6 mg i.m. dengan jarak pemberian 12 jam.
Selain yang disebutkan di atas, juga dapat diberikan Thyrotropin releasing
hormone 400 ug iv, yang akan meningkatkan kadar tri-iodothyronine yang kemudian
dapat meningkatkan produksi surfaktan. Ataupun pemberian suplemen inositol,
karena inositol merupakan komponen membran fosfolipid yang berperan dalam
pembentukan surfaktan. 1,2,3,4,6
Rasio Lesitin-sfngomielin
Pemeriksaan untuk menentukan rasio lesitin-sfngomielin ini merupakan
pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk memprediksikan maturitas paruparu janin, dan dianggap sebagai

gold standart method. Pemeriksaan ini

mempunyai beberapa hal yang kurang menguntungkan, yaitu memerlukan banyak

waktu dalam proses pemeriksaannya, disamping itu pengukuran rasio lesitinsfingomielin ini memerlukan laboratorium yang monitornya dengan baik karena
variasi kecil dalam teknik dapat sangat mempengaruhi keakuratan hasilnya. 6
Borer dan dkk, yang pertama kali memperkenalkan pengukuran rasio lesitinsfingomielin ini. Selanjutnya banyak penelitian dilakukan untuk

mengevaluasi

berbagai teknik pemeriksaan ini. 6

Metode Gluck dkk dimulai dengan melakukan sentrifugasi terhadap cairan
amnion yang akan diperiksa dengan 5.400 rpm selama 5 sampai 10 menit, kemudian
dilakukan ekstraksi fosfolipid dengan chloroform, presipitasi dalam asetor dingin,
resuspensi dalam chloroform separation dengan thin-layer chromatography (TLC),
dan pengukuran rasio lesitin-sfingomeilin dengan menggunakan densitometry atau
dilakukan pewarnaan dengan bromothymol blue dilanjutkan dengan planimetry.
23

Apabila analisis tersebut tidak cepat dilakukan, spesimen hendaknya dimasukan

dalam lemari pendingin. Metode ini juga dipakai oleh Donald dkk dan Aubrey dkk
dalam penelitian-penelitiannya. 6
Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk mengukur rasio lesitin sfingomielin
dengan menggunakan berbagai modifikasi dalam prosedur pemeriksaannya.
Modifikasi yang paling sering adalah menghilangkan langkah pemeriksaan presitasi
dalam aseton dingin. Gluck dkk menyatakan bahwa prespitasi dengan aseton akan
memisahkan fosfolipid permukaa-aktif dari yang bukan permukaan aktif, tetapi
peneliti-peneliti lain tidak menemukan pemisahan fosfolipid dalam dua fraksi
tersebut. Penelitian dengan menggunakan metode tanpa presipitasi aseton dilaporkan
oleh Tuimala serta Morison dkk yang menyatakan prediktabilitas rasio lesitin
sfngomielin pada level 1,5/1dan 2/1. 6
Sebelum kehamilan 34 minggu, lesitin dan sfingomielin terdapat didalam
cairan amnion dengan konsentrasi yang sama. Pada sekitar usia kehamilan 34
minggu, konsentrasi relative lesitin terhadap sfingomielin mulai naik. 6
Gluck dkk, pada tahun 1971, melaporkan bahwa untuk kehamilan yang tidak
diketahui umurnya tetapi tanpa komplikasi apaun, resiko terjadinya sindroma gawat
napas pada bayi baru lahir sangat kecil kalau konsentrasi lesitin di dalam cairan
amnion sedikitnya dua kali konsentrasi sfingomielin, sementara itu ada resiko yang
semakin tinggi untuk terjadinya sindroma gawat napas kalau rasio lesitinsfingomielin di bawah 2. hal ini segera dikonfirmasikan oleh peneliti lain. Pada tahun
1975, Harvey dkk menggabungkan 25 laporan yang rasio lesitin-sfingomielin diukur
dengan teknik yang sama pada cairan amnion yang dikumpulkan dalam 72 jam
setelah kelahiran. Bila rasio lesitin-sfingomielin lebih besar dari 2, resiko terjadi
sindroma gawat napas ditemukan kecil sekali, kecuali bila ibu menderita diabetes.
Kalau rasio lesitin-sfingomielin antara 1,5 sampai 2, maka sindroma gawat napas
ditemukan pada 40% kasus, dan kalau dibawah 1,5 ditemukan pada 73% kasus.
Meskipun 73 bayi mengalami sindroma gawat napas kalau rasio lesitin-sfingomielin
dibawah 1,5 tetapi yang terbukti fatal hanya pada 14%. 6
24

2.8.3 Antibiotika
Mercer dan Arheart (1995) menunjukkan, bahwa pemberian antibiotika yang
tepat dapat menurunkan angka kejadian korioamnionitis dan sepsis neonatorum.
Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko terjadinya
infeksi, seperti pada kasus KPD. Obat diberikan per oral, yang dianjurkan ialah
eritromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lainnya ialah ampisilin 3 x 500 mg
selama 3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti klindamisin. Tidak
dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko necrotising enterocolitis.
Peneliti lain memberikan antibiotika kombinasi untuk kuman aerob maupun
anaerob. Yang terbaik bila sesuai dengan kultur dan tes sensitivitas kuman. Setelah itu
dilakukan deteksi dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm, bila
tidak ada kontra indikasi, diberi tokolisis. 1,2,3,4,5
2.8.4

Cara Persalinan
Masih sering muncul kontroversi dalam cara persalinan kurang bulan seperti:

apakah sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesarea terutama

pada berat janin yang sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian forseps untuk
melindungi kepala janin, dan apakah ada manfaatnya dilakukan episiotomi profilaksis
yang luas untuk mengurangi trauma kepala. Bila janin presentasi kepala maka
diperbolehkan partus pervaginam dengan episiotomi lebar dan perlindungan forseps
terutama pada bayi < 35 minggu. 1,2,3,4
Seksio sesarea tidak memberikan prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan
merugikan ibu. Oleh karena itu prematuritas janganlah dipakai sebagai indikasi untuk
melakukan seksio sesarea. Seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik.7
Indikasi seksio sesarea: 1,2,3,4
a. Janin sungsang
b. Taksiran berat badan janin kurang dari 1500 gram (masih kontroversial)
c. Gawat janin
d. Infeksi

intrapartum

dengan

takikardi

oligohidramnion, dan cairan amnion berbau.

25

janin,

gerakan

janin

melemah,

e. Bila syarat pervaginam tidak terpenuhi

f. Kontraindikasi partus pervaginam lain (letak lintang, plasenta previa, dan
sebagainya).
2. 7 Komplikasi
Pada ibu, setelah persalinan preterm, infeksi endometrium lebih sering terjadi
sehingga mengakibatkan sepsis dan lambatnya penyembuhan luka episiotomi.
Sedangkan bagi bayi, persalinan preterm menyebabkan 70% kematian prenatal atau
neonatal, serta menyebabkan morbiditas jangka pendek maupun jangka panjang.
Morbiditas jangka pendek diantaranya ialah respiratory distress syndrome (RDS),
perdarahan intra/periventrikular, necrotising enterocolitis (NEC), displasia bronkopulmoner, sepsis, dan paten duktus arteriosus. Adapun morbiditas jangka panjang
yang meliputi retardasi mental, gangguan perkembangan, serebral palsi, seizure
disorder,

kebutaan,

hilangnya

pendengaran,

juga

dapat

terjadi

disfungsi

neurobehavioral dan prestasi sekolah yang kurang baik. 1,2,3,4

2. 8 Pencegahan
Intervensi yang dilakukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas yang
berhubungan dengan persalinan preterm dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
2.10.1 Pencegahan primer
Ditujukan untuk semua wanita, sebelum atau selama kehamilan untuk
mencegah dan mengurangi risiko. Berikut beberapa intervensi yang dapat dilakukan
sebagai pencegahan primer:
Pencegahan primer sebelum pembuahan dan selama kehamilan
1. Memberikan pendidikan: kepada semua wanita usia reproduksi diberikan
pendidikan mengenai faktor-faktor risiko dari persalinan preterm. Sehingga
faktor-faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti pengambilan keputusan
mengenai prosedur invasif (kuretase uterus dan biopsi endometrium),
kehamilan yang dibantu oleh teknologi, dan merokok dapat dihindari.
2. Kebijakan publik: terdapat kebijakan yang diterapkan oleh suatu pemerintahan
dalam melindungi wanita yang sedang hamil, seperti menerapkan waktu cuti
26

minimal 14 minggu pada wanita hamil yang bekerja, memberikan izin bagi
wanita yang berkerja untuk menghadiri asuhan prenatal, menghindarkan
wanita hamil dari jam kerja malam, serta perlindungan wanita hamil terhadap
bahaya lingkungan kerja.
3. Mengkonsumsi suplemen nutrisi: wanita yang sedang merencanakan
kehamilan disarankan untuk mulai mengkonsumsi berbagai suplemen nutrisi,
hingga selama kehamilan untuk mengurangi risiko masalah kehamilan.
Berdasarkan penelitian, morbiditas respiratori menurun pada bayi yang
dilahirkan oleh wanita yang mengkonsumsi tambahan vitamin.
4. Menghentikan konsumsi rokok sejak direncanakannya kehamilan, mengingat
adanya hubungan antara merokok dengan persalinan preterm.
5. Melakukan asuhan prenatal. Berdasarkan hasil penelitian, wanita yang
melakukan asuhan prenatal yang adekuat memiliki angka kejadian persalinan
preterm yang lebih rendah dibanding mereka yang melakukan asuhan prenatal
tidak memadai, atau yang tidak melakukan asuhan prenatal.
6. Melakukan perawatan periodontal. Risiko kelahiran preterm berhubungan
dengan keparahan penyakit periodontal, dan risiko meningkat ketika penyakit
periodontal berkembang selama kehamilan, tetapi dasar mengenai hubungan
ini masih belum jelas. Peningkatan risiko persalinan preterm ini dapat
disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari mikroba pathogen rongga
mulut ke organ genital, atau lebih mungkin karena respon inflamasi terhadap
mikroba pada rongga mulut dan traktus genitalis.
7. Melakukan skrining wanita risiko rendah. Skrining dan terapi bakteriuria
asimptomatik telah dilaporkan menurunkan tingkat persalinan preterm.
Namun, skrining dan protokol terapi yang optimum dalam mencegah
persalinan preterm masih belum jelas benar. Pencegahan persalinan preterm
sebagian besar didasarkan pada riwayat persalinan preterm sebelumnya dan
adanya faktor risiko kehamilan seperti kehamilan multipel dan perdarahan,
tetapi lebih dari 50% persalinan preterm terjadi pada kehamilan tanpa faktor
risiko yang jelas. Sebagian besar faktor risiko yang didasarkan pada riwayat
27

persalinan sebelumnya ini, memiliki sensitivitas yang rendah dalam

memprediksi persalinan preterm. Namun, Goldenberg dkk melaporkan bahwa
jumlah dan usia persalinan preterm sebelumnya, merupakan faktor risiko
persalinan preterm yang kuat, begitu juga dengan adanya fibronektin janin
pada cairan servikovaginal, panjang serviks, dan vaginosis bacterial, juga
merupakan faktor risiko persalinan preterm spontan yang kuat.
2. 10.2 Pencegahan sekunder
Bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi risiko pada wanita yang
diketahui memiliki faktor risiko persalinan preterm. Sehingga dilakukan pada wanita
yang terbukti memiliki risiko persalinan preterm berdasarkan riwayat persalinan
(misalnya, persalinan preterm sebelumnya atau adanya anomali uterus) atau adanya
risiko kehamilan saat ini (misalnya kehamilan multipel atau perdarahan). Pencegahan
ini memerlukan identifikasi dan penurunan faktor risiko, yang keduanya terbukti sulit
dilakukan.
Beberapa intervensi yang dapat dilakukan sebagai pencegahan sekunder
diantaranya ialah:
1. Pencegahan sekunder sebelum konsepsi: koreksi anomali duktus Mullerian,
pemberian progesteron profilaksis, mengontrol penyakit-penyakit seperti
diabetes, seizures, asma atau hipertensi.
2. Pencegahan sekunder setelah konsepsi:
a. Modifikasi aktivitas ibu (tirah baring, pembatasan kerja, dan menurunkan
aktivitas seksual, sering disarankan untuk menurunkan kemungkinan
persalinan preterm)
b. Pemberian suplemen nutrisi (omega-3 polyunsaturated fatty acids dianggap
dapat menurunkan konsentrasi proinflammasi sitokin)
c. Peningkatan perawatan bagi wanita yang berisiko (asuhan prenatal yang
intensif, meliputi dukungan sosial, kunjungan ke rumah, serta pendidikan pada
wanita hamil)

28

d. Terapi antibiotik (masih kontroversial, memberikan antibiotik pada wanita

yang mengalami persalinan preterm sebelumnya dengan dugaan dikarenakan
bakterial vaginosis)
e. Pemberian progesteron (progesteron dianggap sebagai antagonis oksitosin,
sehingga menyebabkan relaksasi otot, selain itu progesteron memelihara
integritas serviks, dan memiliki efek antiinflamasi).
2.10.3 Pencegahan tersier
Pencegahan tersier merupakan pencegahan yang umum dilakukan. Dimulai
setelah proses persalinan terjadi, dengan tujuan untuk mencegah kelahiran preterm
atau meningkatkan outcome dari bayi preterm. Beberapa intervensi yang dapat
dilakukan sebagai pencegahan tersier diantaranya ialah pengiriman ibu dengan
persalinan preterm ke rumah sakit yang dilengkapi perawatan bayi preterm dalam
sistem regionalisasi, yang memberikan pelatihan dan pengembangan keterampilan
dan perawatan fasilitas, pemberian terapi tokolisis, kortikosteroid antenatal, antibiotik
dan persalinan preterm atas indikasi pada waktu yang tepat.

BAB III
29

KESIMPULAN

Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37
minggu dan merupakan salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas perintal
di seluruh dunia. Angka kejadian persalinan preterm pada umumnya bervariasi antara
6% sampai 15% dari seluruh persalinan. Patogenesis dari persalinan preterm masih
belum dimengerti dengan benar. Namun, infeksi tampaknya menjadi penyebab
tersering dan paling penting dalam persalinan preterm. Terdapat banyak faktor risiko
yang diketahui berperan pada persalinan preterm, dan pengetahuan terhadap adanya
faktor risiko ini penting dalam menilai kemungkinan terjadinya persalinan preterm.
Beberapa langkah yang dapat dilakukan pada persalinan preterm, terutama
untuk mencegah morbiditas dan mortalitas neonatus preterm ialah menghambat
proses persalinan preterm dengan pemberian tokolisis, akselerasi pematangan fungsi
paru janin dengan kortikosteroid, dan bila perlu dilakukan pencegahan terhadap
infeksi. Ibu hamil yang mempunyai risiko mengalami persalinan preterm dan/atau
menunjukan tanda-tanda persalinan preterm perlu dilakukan intervensi untuk
meningkatkan neonatal outcomes. Intervensi yang dilakukan untuk mengurangi
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan persalinan preterm dapat
diklasifikasikan menjadi pencegahan primer, sekunder, dan tersier.

DAFTAR PUSTAKA
30

1. Prawirohardjo S. Persalinan Preterm in ILMU KEBIDANAN. 4th ed, P.T

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2008. Chap. 51: 667-76.
2. Cunningham FG et al : Preterm Labor in Williams Obstetrics , 22nd ed,
McGraw-Hill, 2005
3. Rompas J. Pengelolaan Persalinan Prematur. Updated on October 12th 2011.
Available at:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/145_11PersalinanPreterm.pdf/145_11Pe
rsalinanPreterm.html.
4. Fakultas Kedokteran UNIKA Atma Jaya Jakarta. Persalinan Preterm In
Bagian Obstetri Ginekologi. Chapter 25: 311-20.
5. DeCherney AH. Nathan L : Late Pregancy Complication in Current
Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill
Companies, 2003
6. Obrien WF, Cefalo RC. Clinical applicability of amniotic fluid tests for fetal
pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol 1980; 136; 135-144.

31