13

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.

DEFINISI
Bronkiolitis adalah penyakit infeksi respiratorik akut-bawah yang ditandai

dengan adanya inflamasi pada bronkiolus.1 Umumnya infeksi disebabkan oleh

virus. Penyakit ini terjadi selama usia 2 tahun pertama dengan insidens puncaknya
pada sekitar usia 6 bulan. Secara klinis ditandai dengan episode wheezing, nafas
cepat dan retraksi dada. 2,3
B.

EPIDEMIOLOGI 2,3, 6
Bronkiolitis merupakan infeksi saluran respiratori tersering pada bayi.

Paling sering terjadi pada usia 2-24 bulan, puncaknya terjadi pada usia 2-8 bulan.
Sembilan puluh lima persen kasus terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun dan
75 % diantaranya terjadi pada anak berusia di bawah 1 tahun.
Orenstein menyatakan bahwa bronkiolitis paling sering terjadi pada bayi
laki-laki berusia 3-6 bulan yang tidak mendapat ASI dan hidup di lingkungan
padat penduduk. Selain Orenstein, Louden menyatakan bahwa bronkiolitis terjadi
1,25 kali lebih banyak pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Dominasi
pada anak laki-laki yang dirawat juga disebutkan oleh Shay, yaitu 1,6 kali lebih
banyak daripada anak perempuan, sedangkan Fjaerli menyebutkan 63 % kasus
bronkiolitis adalah laki-laki.
Sebanyak 11,4% anak berusia di bawah 1 tahun dan 6% anak berusia 1-2
tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000
kasus perawatan di RS dan menyebabkan 4500 kematian setiap tahunnya.
Bronkiolitis merupakan 17 % dari semua kasus perawatan di RS pada bayi.
Frekuensi bronkiolitis di Negara-negara berkembang hampir sama dengan di AS.
Insidens terbanyak terjadi pada musim dingin atau musim hujan di Negara-negara
tropis. Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun

14

2002 dan tahun 2003, bronkiolitis banyak didapatkan pada bulan Januari sampai
bulan Mei .
Angka morbiditas dan mortalitas lebih tinggi di Negara-negara
berkembang daripada di Negara-negara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh
rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan
penduduk di Negara berkembang. Angka mortalitas di negara berkembang pada
anak-anak yang dirawat adalah 1-3 %.
C.

ETIOLOGI
Penyebab utama dari bronkiolitis adalah infeksi repiratory syncytical virus

(RSV) yang memilki morbiditas dan mortalitas tinggi, terutama pada anak dengan
risiko tinggi dan imnunokompromise. Sekitar 95 % dari kasus-kasus tersebut
secara serologis terbukti disebabkan oleh invasi RSV. Orenstein menyebutkan
pula beberapa penyebab lain seperti Adenovirus, virus influenza, virus
parainfluenza, Rhinovirus dan mikoplasma. Tidak ada bukti yang kuat bahwa
bakteri menyebabkan bronkiolitis.3
Virus RSV lebih virulen dari pada virus lain dan menghasilkan imunitas
yang tidak bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan
gejala klinis. RSV adalah golongan paramiksovirus dengan bungkus lipid serupa
dengan virus parainfluenza, tetapi hanya mempunyai satu antigen permukaan
berupa glikoprotein dan nukleokapsid RNA helik linear. Tidak adanya genom
yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen bungkus berarti bahwa
komposisi antigen RSV relatif stabil darI tahun ke tahun.5
D.

FAKTOR RISIKO2,3
Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden

tertinggi pada bayi usia 6 bulan. Makin muda usia bayi menderita bronkiolitis
biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang menderita bronkiolitis berat
mungkin oleh karena kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody)
yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan penyakit jantung bawaan,
bronchopulmonary

dysplasia,

prematuritas,

kelainan

neurologis

dan

immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadinya

15

penyakit yang lebih berat. Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki dan wanita,
namun bronkiolitis berat lebih sering terjadi pada laki-Iaki. Selain itu, faktor
resiko terjadinya bronkiolitis adalah status sosial ekonomi yang rendah, jumlah
anggota keluarga yang besar, perokok pasif, dan berada pada tempat penitipan
anak atau tempat dengan lingkungan yang padat penduduk.
E.

KLASIFIKASI
Bronkiolitis dapat diklasifikasikan menjadi bronkiolitis akut dan

bronkiolitis obliteran. Bronkiolitis akut dengan bronkiolitis obliteran dibedakan

pada bronkhiolus dan saluran pernafasan yang lebih kecil terjejas, karena upaya
perbaikan menyebabkan sejumlah besar jaringan granulasi yang menyebabkan
obstruksi jalan nafas, lumen jalan nafas terobliterasi oleh masa noduler granulasi
dan fibrosis. Bronkiolitis obliterans merupakan komplikasi yang lazim pada
transplantasi paru.1
Klasifikasi bronkiolitis berdasarkan gejala klinis 6
Keparahan
Ringan

Tanda
Anak sadar, warna kulit merah muda
Dapat makan dengan baik
Saturasi oksigen > 90%. Saturasi oksigen diketahui dengan
alat sederhana di kantor dokter atau RS
Sedang
Salah satu di antara:
Kesulitan makan
Lemah
Kesulitan bernapas, digunakannya otot-otot bantu
pernapasan
Adanya kelainan jantung atau saluran napas
Saturasi oksigen < 90%
Usia kurang dari enam bulan
Berat
Seperti kriteria untuk kategori sedang, namun:
mungkin tidak membaik dengan pemberian oksigen
menunjukkan episode terhentinya napas
menunjukkan tanda kelelahan otot pernapasan atau
terkumpulnya terlalu banyak karbon dioksida dalam tubuh.
F.
PATOFISIOLOGI 2, 3, 7

16

Infeksi virus pada epitel bersilia bronkiolus menyebabkan respons

inflamasi akut, ditandai dengan obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mukus,
timbunan debris selular/ sel-sel mati yang terkelupas, kemudian diikuti dengan
infiltrasi limfosit peribronkial dan edema submukosa. Karena tahanan aliran udara
berbanding terbalik dengan diameter penampang saluran respiratori, maka sedikit
saja penebalan mukosa akan memberikan hambatan aliran udara yang besar,
terutama pada bayi yang memilki penampang saluran respiratori yang kecil.
Resistensi pada bronkiolus meningkat selama fase inspirasi dan ekspirasi, akan
tetapi karena radius saluran respiratori lebih kecil selama ekspirasi, maka akan
menyebabkan air tapping dan hiperinflasi. Ateletaksis dapat terjadi pada saat
terjadi obstruksi total dan udara yang terjebak diabsorbsi.
Proses patologis ini akan mengganggu pertukaran gas normal di paru.
Penurunan kerja ventilasi paru akan menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi yang berikutnya akan menyebabkan terjadinya hipoksemia dan kemudian
terjadi hipoksia jaringan. Retensi karbondioksida (hiperkapnea) tidak selalu
terjadi. Semakin tinggi laju respiratori, maka semakin rendah tekanan oksigen
arteri. Kerja pernapasan akan meningkat selama end expiratory lung volume
meningkat dan compliance paru menurun. Hiperkapnea biasanya baru terjadi bila
respirasi 60x/menit. Selanjutnya hiperkapnia berkembang menjadi takipnea.
Pemulihan sel epitel paru tampak setelah 3-4 hari, tetapi silia akan diganti
setelah dua minggu. Jaringan mati (debris) akan dibersihkan oleh makrofag.
Berbeda dengan bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentolerir edema
saluran napas lebih baik, oleh karena itu pada anak besar dan dewasa jarang
terjadi bronkiolitis bila terserang infeksi virus saluran napas.
Beberapa fakta memberi kesan cidera imunologis sebagai faktor faktor
pada patogenesis bronkiolitis yang disebabkan VSR : (1) bayi yang sekarat karena
bronkitis telah menunjukkan imunoglobulin maupun virus dalam jaringan
bronkiolus yang terjejas; (2) anak yang mendapat vaksin RSV yang diberikan
secara parenteral sangat antigenik, inaktif pada pemajanan RSV berikutnya,
penyakitnya menjadi lebih berat dan lebih sering kambuh dibandingkan anak-anak
lainnya ; (3) bronkiolitis yang bergabung kedalam asma pada bayi yang lebih tua,

17

dan RSV seringkali merupakan serangan asma akut yang dikenali pada anak usia
1-5 tahun; dan (4) antibodi imunoglobulin E (IgE) yang mengarah langsung ke
RSV ditemukan pada sekresi konvalesen pada bayi dengan bronkiolitis. 1 Penyakit
ini juga berkembang pada bayi-bayi yang biasanya terdapat titer antibodi maternal
(IgG) menetralkan RSV tetapi tidak terdapat antibodi sekretorik (IgA) pada
saluran nafas, sehingga terdapat pada sekret hidung yang memproteksi terhadap
infeksi RSV. Fakta tersebut telah mengarah ke spekulasi bahwa fakta tersebut
penyebab alamiah terjadinya bronkiolitis.8

Gambar 1. Pembengkakan Bronkiolus akibat Infeksi RSV. 9

G.

MANIFESTASI KLINIS 3,4, 10

Penderita awalnya mengalami gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang
encer dan bersin. Gejala ini kadang disertai demam dan nafsu makan berkurang.
Kemudian satu atau dua hari kemudian timbul distres nafas yang ditandai oleh
batuk paroksismal, wheezing dan sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi rewel,
muntah serta sulit makan dan minum.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan distres nafas dengan frekuensi nafas
diatas 50- 60 kali per menit (takipnea), kadang disertai sianosis, nadi juga
biasanya meningkat (takikardi). Suhu badan bisa normal atau meningkat tinggi

18

sampai 41 C. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu pernafasan

dan retraksi interkostal, subkostal dan suprasternal. Retraksi biasanya tidak dalam
karena adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat
ekspirasi yang memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa
stetoskop, serta terdapat crackles. Pada auskultasi dapat didapatkan rhonki basah
halus nyaring pada akhir atau awal ekspirasi. Suara perkusi paru hipersonor.
Hepar dan lien dapat teraba dibawah tepi kosta akibat pendorongan diafragma
karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi. Sering terjadi hipoksia dengan
saturasi oksigen <92% pada udara kamar. Pada beberapa pasien dengan
bronkiolitis didapatkan konjungtivitis ringan, otitis media serta faringitis.

Bronkiolitis Akut
Mula-mula bayi mendapatkan infeksi saluran napas ringan berupa pilek

encer, batuk, bersin-bersin, dan kadang-kadang demam. Gejala ini berlangsung

beberapa hari, kemudian timbul distres respirasi yang ditandai oleh batuk
paroksimal, mengi, dispneu, dan iritabel. Timbulnya kesulitan minum terjadi
karena napas cepat sehingga menghalangi proses menelan dan menghisap. Pada
kasus ringan, gejala menghilang 1-3 hari. Pada kasus berat, gejalanya dapat timbul
beberapa hari dan perjalananya sangat cepat. Kadang-kadang, bayi tidak demam
sama sekali, bahkan hipotermi. Terjadi distres pernapasan dengan frekuensi napas
60 x/menit, terdapat napas cuping hidung, penggunaan otot pernapasan tambahan,
retraksi, dan kadang-kadang sianosis. Retraksi biasanya tidak dalam karena
adanya hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Hepar dan lien bisa
teraba karena terdorong diafragma akibat hiperinflasi paru. Mungkin terdengar
ronki pada akhir inspirasi dan awal ekpirasi. Ekpirasi memanjang dan mengi
kadang-kadang terdengar dengan jelas.
Gambaran radiologik biasanya normal atau hiperinflasi paru, diameter
anteroposterior meningkat pada foto lateral. Kadang-kadang ditemukan bercakbercak pemadatan akibat atelektasis sekunder terhadap obtruksi atau anflamasi
alveolus. Leukosit dan hitung jenis biasanya dalam batas normal. Limfopenia

19

yang sering ditemukan pada infeksi virus lain jarang ditemukan pada brokiolitis.
Pada keadaan yang berat, gambaran analisis gas darah akan menunjukkan
hiperkapnia, karena karbondioksida tidak dapat dikeluarkan, akibat edem dan
hipersekresi bronkiolus.

Bronkiolitis Obliterans
Bronkiolitis obliterans adalah suatu peradangan kronik pada bronkiolitis

dimana sudah terjadi obliterasi pada bronkiolus.Pada mulanya dapat terjadi batuk,
kegawatan pernafasan dan sianosis dan disertai dengan periode perbaikan nyata
yang singkat. Penyakit yang progresif terlihat dengan bertambahnya dispnea,
batuk, produksi sputum, dan mengi. Polanya dapat menyerupai bronkitis,
bronkiolitis atau pneumonia.1
Temuan rontgenografi dada berkisar dari normal sampai pola yang
memberi kesan tuberkulosis milier. Sindrom Swyer James dapat berkembang
dengan dijumpainya hiperlusensi unilateral dan pengurangan corak pembuluh
darah paru pada sekitar 10% kasus. Bronkografi menunjukan obstruksi
bronkiolus, dengan sedikit atau tidak ada bahan kontras yang mencapai perifer
paru. Tomografi terkomputasi (CT) dapat menunjukan bronkiektasia yang terjadi
pada banyak penderita. Temuan-temuan uji fungsi paru bervarisasi, yang paling
sering adalah obstruksi berat, namun demikian retreksi atau kombinasi obstruksi
dan retraksi dapat ditemukan. Diagnosis dapat dikonfirmasikan melalui biopsi
paru.1
H.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 2,3,5,7

Darah lengkap : Dengan hitungan jumlah sel darah lengkap jarang

bermanfaat karena sel darah putih pada umumnya di dalam batas normal atau naik
, jumlah leukosit berkisar antara 5000-24000 sel/l. Hitung jenis mungkin normal
atau bergeser kekanan atau kekiri. Pada keadaan leukositosis, batang dan PMN
banyak ditemukan. Berat jenis urin dapat menyediakan informasi bermanfaat
mengenai balance cairan dan kemungkinan dehidrasi.

20

Analisis Gas Darah : hiperkapnia sebagai tanda dari air tapping, asidosis
metabolik atau respiratorik. Analisa gas darah (AGD) diperlukan untuk anak
dengan gangguan pernafasan berat, khususnya yang membutuhkanventilator
mekanik, gejala kelelahan dan hipoksia.
Foto Thorak diindikasikan pada :
o

Pasien yang diperkirakan memerlukan perawatan lebih

Pasien dengan pemburukan klinis yang tidak terduga

Pasien dengan penyakit jantung dan paru yang

mendasari.

Rontgen thoraks AP dan lateral dapat terlihat gambaran hiperinflasi paru

dengan diameter anteroposterior membesar pada foto lateral disertai dengan
diafragma datar, penonjolan ruang retrosternal dan penonjolan ruang interkostal.
Dapat terlihat bercak konsolidasi yang tersebar pada sekitar 30 % penderita dan
disebabkan oleh ateletaksis akibat obstruksi atau karena radang alveolus.
Identifikasi virus dengan memeriksa sekresi nasal dengan menggunakan
tekhnik imunofluoresens atau enzyme linked immunosorbent assay (ELISA).
Histopatologi: hipertrofi dan timbunan infiltrat meluas ke peribronkial, destruksi
dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding mukosa. Terminal bronkiolus
tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi, atelektasis dan fibrosis. Sensifitas
pemeriksaan ini adalah 80-90%.
I.

DIAGNOSIS 2,3,5,9
Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan

adanya epidemi RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1)

wheezing pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik
sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4)
menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.
Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal. Pada
pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk
batang. Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya hipoksia akibat V/Q
mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.

21

Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan.

Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan
bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis (patchy atelectasis ) atau
pneumonia (patchy infiltrates). Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang
bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada,
dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang menyempit,
jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter anteroposterior
dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal, pembuluh darah
paru tampak tersebar.
Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan
aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus tetapi
memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada 50%
kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV dengan
menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan ini
adalah 80-90%.
J.

DIAGNOSIS BANDING2,5,6
Bronkopneumonia
Keadaan yang hamoir sama dengan bronkiolitis akut adalah asma,
satu atau lebih dari yang berikut ini mendukung diagnosis asma, riwayat
keluarga asma, episode berulang kali pada bayi yang sama, mulainya
mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi sangat memanjang,
eosinofilia, dan respons pembaikan segera pada pemberian satu dosis
albuterol aerosol. Serangan berulang menggambarkan titik pembeda yang
penting kurang dari 5% serangan berulang bronkiolitis klinis mempunyai
penyebab infeksi virus. Wujud lain yang dapat terancukan dengan
bronkiolitis akut adalah gagal jantung kongesif, benda asing di dalam
trakhea,

pertusis,

keracunan

organofosfat,

kistik

fibrosia,

dan

bronkopneumonia bakteri yang disertai dengan overinflasi paru obstruktif

menyeluruh.1
Asma bronchial

22

Terdapat riwayat keluarga asma, episode berulang pada bayi yang

sama, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi sangat
memanjang, eosinofilia dan respons perbaikan segera pada pemberian satu
dosis albuterol aerosol.
K.

PENATALAKSANAAN2,3,5
Infeksi virus RSV biasanya sembuh sendiri (self limited) sehingga

sebagian besar tatalaksana bronkiolitis pada bayi bersifat suportif, yaitu

pemberian oksigen, minimal handling pada bayi, cairan intravena dan kecukupan
cairan, penyesuaian suhu lingkungan agar konsumsi oksigen minimal, tunjangan
respirasi bila perlu, dan nutrisi. Setelah itu barulah digunakan bronkodilator,
antiinflamasi seperti kortikosteroid, antiviral seperti ribavirin, dan pencegahan
dengan vaksin RSV, RSV immunoglobuline(polyclnal) atau humanized RSV
monoclonal antibody (palvizumad).
Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan
peroral yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat
inap. Penderita resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya: berusia kurang dari
3 bulan, prematur, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit paru kronis,
defisiensi imun dan

distres napas. Manajemen dasar pengobatan bronkiolitis

adalah meyakinkan pasien secara klinis stabil, oksigenasi baik dan hidrasi baik.
Manfaat utama dari rawat inap bagi pasien dengan akut bronkiolitis adalah :
-

Dapat melakukan pengawasan terhadap status klinis

Dapat melakukan pemantauan saluran nafas (melalui penempatan

posisi, pengisapan dan pembersihan cairan).

Dapat melakukan pemantauan hidrasi cairan tubuh yang adekuat

Dapat memberikan edukasi kepada orang tua.

Mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul

Mencegah penyebaran infeksi terhadap pasien lain dan pegawai

Melakukan pengobatan menggunakan antivirus yang spesifik jika

terdapat indikasi.

Indikasi-indikasi untuk perawatan di rumah sakit :

23

Tanda klinis gangguan pernafasan atau tanda kelelahan

Apnoe

Ketidakmampuan untuk makan

Hypoksemia

Pasien dengan kondisi dasar medis.

Pengobatan Suportif
A. Pengawasan
Untuk pasien yang dirawat inap penting dilakukan pengawasan sistem
jantung paru dan jika ada indikasi dilakukan pemasanag pulse oxymetri.
B.

Oksigenasi

Oksigenasi sangat penting untuk menjaga jangan sampai terjadi hipoksia,

sehingga memperberat penyakitnya. Hipoksia terjadi akibat gangguan perfusi
ventilasi paru-paru. Pemberian oksigen tambahan direkomendasikan ketika
saturasi oksigen menetap dibawah 91% dan dihentikan ketika saturasi oksigen
menetap diatas 94%.
Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 40 % sering digunakan untuk
mengoreksi hipoksia, gunakan nasal kanul (dengan kecepatan maksimun 2L/m);
masker muka atau kotak kepala. Jika mungkin gunakan oksigen yang
dilembabkan. Jika hipoksemia menetap dengan atau tanpa distress berat,
meskipun sudah diberikan oksigen dengan kecepatan tinggi, maka segera lakukan
permintaan untuk penangan ICU anak dengan pemasangan ventilator.
C.

Pengaturan Cairan

Pemberian cairan sangat penting untuk mencegah dehidrasi akibat

keluarnya cairan lewat evaporasi, karena pernafasan yang cepat dan kesulitan
minum. Jika tidak terjadi dehidrasi diberikan cairan rumatan. Berikan tambahan
cairan 20 % dari kebutuhan rumatan jika didapatkan demam yang naik turun atau
menetap (suhu > 38,5 0C). Cara pemberian cairan ini bisa secara intravena atau
pemasangan selang nasogastrik. Akan tetapi harus hati-hati pemberian cairan
lewat lambung karena dapat terjadi aspirasi dan menambah sesak nafas, akibat
lambung yang terisi cairan dan menekan diafragma ke paru-paru. Selain itu harus

24

dicegah terjadinya overload cairan. Lakukan pemeriksaan serum elektrolit dan

jika

mendapatkan

nilai

yang

tidak

normal lakukan penggantian dengan cairan elektrolit.

-

Bayi > 1 bulan : infus dekstrose 10% : NaCL 0,9% = 3:1 + KCl 10
mEq/500 ml cairan

Neonatus : infus dekstrose 10 % : NaCl 0,9 % = 4:1 + KCl 10

mEq/500 ml

Pengobatan Medikamentosa
A. Antivirus (Ribavirin)
Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat
untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah
obat

antivirusyang

bersifat

virus

statik.

The

American

of

Pediatric

merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan diperkirakan penyakitnya

menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan
jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada
bayi-bayi premature. Ada beberapa penelitian prospektif tentang penggunaan
ribavirin pada penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung dapat menurunkan
angka kesakitan dan kematian jika diberikan pada saat awal. Penggunaan ribavirin
biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12-18 jam per hari atau dosis kecil dengan
2 jam 3 x/hari.
B. Bronkodilator
Secara umum jangan gunakan bronkodilator pada pasien anak dengan usia
dibawah 6 bulan. Bronkodilator juga tidak dianjurkan dan sebetulnya merupakan
kontra indikasi karena dapat memperberat keadaan anak. Penderita dapat menjadi
lebih gelisah dan keperluan oksigen akan meningkat.
Wohl dan Chernick menyatakan bahwa penyebab obstruksi saluran
respiratory adalah inflamasi dan penyempitan akibat edema mukosa dan sumbatan
mukosa, serta kolapsnya saluran respiratori kecil pada bayi dengan bronkiolitis,
sehingga pendekatan logis terapi adalah kombinasi -adrenergik dan agonis -

25

adrenergik. Kelebihan epinefrin dibandingkan dengan bronkodilator -adrenergik

selektif adalah :
-

Kerja konstriktor -adrenergik yang merupakan dekongestan mukosa,

membatasi absorbsinya dan mengatur aliran darah pulmoner, dengan
sedikit efek pada ventilation perfusing matching.

Relaksasi otot bronkus karena efek -adrenergik

Kerja -adrenergik menekan pelepasan mediator kimiawi

Efek fisiologik antihistamin yang melawan efek histamin seperti edema

Mengurangi sekresi kataral.

Betaagonis masih sering digunakan dengan alasan 15 25 % pasien

bronkiolitis nantinya akan menjadi asma. Inhalasi 2-agonis diberikan satu kali
sebagai trial dose. Karena efek akan tampak dalam 1 jam, maka dosis ulangan
akan diberikan bila pasien menunjukkan perbaikan klinis fungsi paru yang jelas
dan menetap.
C. Kortikosteroid
Untuk pasien rawat jalan dengan akut bronkiolitis pemberian steroid
sistemik mungkin dapat dipertimbangkan tetapi total pemberian tidak lebih dari 5
hari. Dapat diberikan deksametason 0,5 mg/kgBB dilanjutkan 0,5 mg/kgBB/hari
dibagi 3-4 dosis.
Untuk pasien rawat inap steroid sistemik tidak rutin diberikan. Sedangkan
untuk penanganan pasien pada intensive care unit dengan bronkiolitis berat
pemberian steroid sistemik dapat dipertimbangkan. Sedangkan pemberian steroid
inhalasi (budesonide & Fluticasone) sangat sedikit evidence based yang
merekomendasikan.
D. Antibiotik
Pemberian

antibiotik

biasanya

tidak

diperlukan

pada

penderita

bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika ada tandatanda infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik spektrum luas.
Pemberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh
kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut. Antibiotik bila dicurigai adanya
infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200

mg/kgBB/hr secara intravena

26

dibagi 4 dosis. Bila ada konjungtivitis dan bayi berusia 1 4 bulan kemungkinan
sekunder oleh Chlamidia trachomatis.
Pengobatan Intensive Care Unit
Dilakukan konsultasi untuk perawatan pada ICU anak jika :
-

Terjadi progresivitas untuk gangguan pernafasan berat terutama pada

kelompok yang beresiko.

Terdapat episode apnoe yang signifikan dengan gangguan saturasi atau

adanya frekuensi pernafasan pendek lebih dari 15 detik.

Saturasi oksigen rendah yang menetap

Ketika pemeriksaan analisa gas darah telah selesai dan menggambarkan

gangguan pernafasan dimana pada darah arteri didapatkan : pO 2 > 50
mmHg; pH 5,12

Tabel 2. Penatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat Ringannya Gejala

Ringan
Tidak memerlukan

Bronkiolitis
Sedang
Perawatan di rumah sakit

penilaian lebih lanjut

Berikan oksigen sehingga -

Perawatan dirumah,
jika orang tua pasien

mampu dan sudah

dijelaskan keadaannya
-

Berobat ulang ke
dokter setelah 2 3 hari
kemudian

Berat
Perawatan di rumah sakit
Pemberian oksigen sampai

saturasi oksigen > 93 %

saturasi oksigen > 95 %

Pertimbangkan pemberian -

Pengamatan seksama untuk

cairan intravena

antisipasi kemungkinan

Pengamatan seksama

memerlukan intubasi dan

terhadap perburukan

pemakaian ventilator

kondisi

Berikan cairan intravena

Foto thorak

Monitor system

Aspirasi nasopharyngeal

cardiorespiratori

untuk virus

Foto thorak

imunoflurorecency

Aspirasi nasopharyngeal untuk

dan kultur

virus imunoflurorecency
dan kultur

27

- Pertimbangkan pengawasan gas

pembuluh darah arteri
-

Pertimbangkan untuk
konsultasi perawatan ICU
anak.

Kriteria Pulang
Pasien direkomendasikan pulang dengan kriteria :
-

Status pernafasan
o Laju pernafasan kurang dari 70 kali dalam 1 menit dan tidak
didapatkan tanda klinis usaha pernafasan lebih
o Orang tua dapat membersihkan saluran pernafasan anak dengan
menggunakan alat sedot gelembung.
o Pasien dapat berada dalam ruang dengan udara bebas dengan
oksigen terapi yang stabil.
o Saturasi oksigen harus lebih dari 90% tanpa pemberian oksigen
tambahan kecuali anak dengan penyakit paru kronis, penyakit
jantung atau mempunyai faktor resiko lain harus dilakukan diskusi
terlebih dahulu dengan konsultan.

- Status nutrisi
o Pasien dapat makan melalui mulut pada tingkatan dapat mencegah
dehidrasi
-

Sosial
o Peralatan dirumah mampu untuk digunakan dalam perawatan
dirumah
o Orang tua atau penjaga anak mampu untuk melakukan perawatan
dirumah
o Dilakukan edukasi keluarga yang lengkap

Peninjauan lebih lanjut

o Ketika ada indikasi, perawat rumah dan penyedia alat medis harus
melakukan visit terakhir.

28

Pemberi pertolongan utama harus memberikan persetujuan untuk

pemulangan

Kontrol untuk peninjauan lebih lanjut harus dilakukan.

Edukasi Keluarga
Dilakukan

pada

saat

pasien

akan

dipulangkan.

Yaitu

dengan

memberitahukan :
-

Informasi mengenai penyakit bronkiolitis

Bagaimana cara membersihkan jalan nafas dengan menggunakan

penghisap gelembung.

Segera memanggil bantuan atau membawa pasien ke rumah sakit

kembali jika didapatkan gangguan pernafasan

Cara pencegahan penyakit dan penyebarannya dengan menghindari

anak dari paparan asap rokok ataupun zat yang mengiritasi lainnya,
melakukan cuci tangan, dll.

L.

PENCEGAHAN2,3
Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap

rokok dan polusi udara, membatasi penularan terutama dirumah sakit misalnya
dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan masker,
isolasi penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum,
pemberian ASI, menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita
ISPA. Langkah preventif yang dapat dilakukan adalah dengan pemberian
imunisasi aktif (Vaksinasi) dan pasif (Immunoglobulin).
Immunoglobulin
Imunisasi pasif dapat dilakukan dengan pemberian gammaglobulin yang
mengandung titer antibodi protektif tinggi (respigram). Respigram adalah human
polyclonal hyperimmune globilin. Dosis yang dianjurkan 750 mg/KgBB setiap
bulan, diberikan secara intravena pada anak dibawah umur 24 bulan. Indikasi lain
adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan kurang dari 35 minggu.

29

Pendekatan profilaksis pada populasi resiko tinggi adalah meningkatkan

(augmentation) antibodi yang menetralisasi protein F dan G dengan cara
pemberian dari luar dan imunisasi dari ibu. Pada manusia, efek imunoglobulin
yang mengandung neutralizing antibody titer tinggi atau monoklonal terhadap
protein F akan mengurangi beratnya penyakit. Bila pada bayi premature atau bayi
dengan penyakit paru kronis diberikan RSV hyperimmune globulin atau antibodi
monoklonal terhadap protein F yang disebut dengan Palivizumab setiap bulan,
diberikan secara intramuskular setiap hari, lama perawatan RSV akan berkurang
secara bermakna. Palivizumab adalah humanized murine monoclonal anti-F
glycuprotein antibody, yang mencegah masuknya RSV kedalam sel host. Akan
tetapi resiko efek samping kemungkinan meningkat pada bayi dengan penyakit
jantung sianotik. AAP merekomendasikan profilaksis boleh diberikan hanya pada
bayi dengan resiko tinggi yang tidak menderita penyakit jantung sianotik.
Vaksinasi
Sesudah penelitian dengan vaksin inaktif, dikembangkan vaksin live
attenuated. Vaksin RSV pertama, yang terdiri dari cold passaged mutan, efektif
untuk orang dewasa, tetapi pada anak terlalu virulen dan tidak stabil karena dapat
berubah menjadi virus biasa kembali. Kemudian dari permukaan glikoprotein
murni, dikembangkan DNA dan peptik sintetik. Vaksin live attenuated
mempunyai kelebihan, yaitu dapat diberikan intranasal dan menginduksi imunitas
mukosa dan sistemik.
Dianjurkan pemberian live attentuated RSV dan PIV3 (Parainfluenza virus
serotipe 3) sebagai vaksin kombinasi sebanyak dua atau tiga kali dengan dosis
pertama sebelum atau pada usia 1 bulan diikuti dengan vaksin bivalen PIV1 dan
PIV2 pada usia 4-6 bulan.
M.

PROGNOSIS 1

Prognosis tergantung berat ringannya penyakit, cepatnya penanganan, dan

penyakit latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas). Anak
biasanya dapat mengatasi serangan tersebut sesudah 48 72 jam. Mortalitas

30

kurang dari 1 %. Anak biasanya meninggal karena jatuh ke dalam apneu yang
lama, asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau karena dehidrasi yang
disebabkan oleh takipneu dan kurang makan-minum.

Bronkiolitis Akut
Fase penyakit yang paling kritis terjadi selama 48-72 jam pertama sesudah

batuk dan dispnea mulai. Selama masa ini, bayi tampak sangat sakit, serangan
apneu terjadi pada bayi yang sangat muda dan asidosis respiratorik mungkin ada.
Sesudah periode klinis, perbaikan terjadi dengan cepat dan seringkali secara
drastis. Penyembuhan selesai dalam beberapa hari. Angka fatalitas kasus di bawah
1%, kematian dapat merupakan akibat dari serangan apnea yang lama, asidosis
respiratorik berat yang tidak terkompensasi, atau dehidrasi berat akibat kehilangan
penguapan air dan takipnea serta ketidak mampuan minum cairan. Bayi yang
memiliki keadaan-keadaan, misalnya penyakit jantung kongenital, displasia
bronkopulmonal, penyakit imunodefisiensi, atau kistik fibrosis mempunyai angka
morbiditas yang lebih besar dan mempunyai sedikit kenaikan angka mortalitas.
Angka mortalitasnya tidak sebesar pada bayi yang beresiko tinggi seperti di
masa yang silam. Perkiraan mortalitas pada bayi beresiko tinggi yang menderita
bronkiolitis. VSR ini telah menurun dari 37% pada tahun 1982 menjadi 3,5% pada
tahun 1988. Komplikasi bakteri seperti bronkopneumonia atau otitis media, tidak
lazim terjadi. Kegagalan jantung selama bronkiolitis jarang, kecuali pada anak
yang memiliki dasar penyakit jantung. Ada proporsi yang bermakna bahwa bayibayi yang menderita bronkiolitis mengalami hiperreaktivitas saluran pernafasan
selama akhir masa anak-anak, tetapi hubungan antara kedua hal ini, jika ada
belum dimengerti. Kesan bahwa satu episode bronkiolitis dapat mengakibatkan
kelainan saluran pernafasan

kecil yang jangkanya sangat lama memerlukan

pengamatan lebih lanjut. Kelainan ini sebagian dapat dijelaskan melalui

penemuan bahwa bayi yang memiliki hantaran pernafasan total rendah lebih
mungkin mengalami bronkiolitis dalam responnya terhadap infeksi virus
pernafasan. Bayi dengan bronkiolitis yang padanya berkembang saluran

31

pernafasan reaktif kemungkinan besar mempunyai riwayat keluarga asma dan

alergi, episode bronkiolitis akut lama, dan terpajan asap rokok.

Bronkiolitis Obliterans
Beberapa minggu setelah mulainya gejala-gejala awal, penderita keadaan

umumnya menjelek sampai meninggal, tetapi kebanyakan bertahan hidup,

beberapa anak menderita kecacatan kronis.