Anda di halaman 1dari 2

DATA SISWA

Nama Siswa

:.

Jenis Kelamin
:
.
Tempat,Tanggal Lahir
:
.
Alamat Siswa
:
.
Agama
:
.
Berat Badan

: .

Tinggi Badan

: .

Cacat Tubuh

: .

Pernah Menderita Sakit

- Jenis Penyakit

Anak Ke

: .

Tanggal

: .

Lama Menderita : .
: .

Jumlah Anggota Keluerga - Saudara

: .

- Dewasa

: .

- Anak

: .

DATA AYAH SISWA


Nama Ayah

: .

Umur

: .

Pendidikan Tertinggi
:
.
Pekerjaan

: .

Penghasilan

: .

Agama
:
.
Alamat
:
.
No.Hp

: .
DATA IBU SISWA

Nama Ibu

: .

Umur

: .

Pendidikan tertinggi
:
.
Pekerjaan

: .

Penghasilan

: .

Agama
:
.

Alamat
:
.
No.Hp

: .

Anda mungkin juga menyukai