CASE REPORT SESSION

APPENDISITIS AKUT
Oleh :
ADIEZA FARAHAIN BINTI AHMADI
NISA RIZKI RAINY

Preceptor:
Iwan Abdurahman, dr., Sp.An

BAGIAN ANESTESIOLOGI & TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2012

Status Pasien
Nama
: Nn. Y
Umur
: 18 Tahun
Alamat
: Kp. Pakacangan, 02/02, Kec Ibun, Desa Sudi, Kab Bandung
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
No. RM: 0001233724
Tgl. Masuk RS: 07 November 2012
Tgl. Diperiksa : 07 November 2012
Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri seluruh perut
Anamnesis Khusus:
Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri di seluruh perut.
Keluhan didahului dengan nyeri pada perut atas, berpindah ke kanan bawah yang dirasakan 5
hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan semakin bertambah dan akhirnya menyebar
ke seluruh perut. Keluhan disertai dengan panas badan yang tinggi dan mual muntah berupa
sisa makanan dan BAB penderita menjadi mencret.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya dan pertama kali mengalami keluhan seperti
ini. Riwayat nyeri tenggorokan dan sesak nafas disangkal. Riwayat sering panas badan tidak
begitu tinggi tanpa sebab yang jelas disangkal. Riwayat nafsu makan yang menurun dan
penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir disangkal.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama atau berdarah disangkal. Riwayat
penyakit asma disangkal. Riwayat luka sulit sembuh disangkal. Riwayat operasi sebelumnya
disangkal. Riwayat alergi terhadap obat-obatan tidak ada.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum
: Compos mentis, tampak sakit sedang
Status gizi
: BB: 46 kg ; TB: 150 cm
1) Tanda vital
Tensi darah : 100/70mmHg
Nadi
: 120x/menit
Respirasi
: 28x/menit
Suhu
: 38 C
2) Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sclera tidak ikterik
Pernafasan cuping hidung (-)
Sianosis perioral (-)
Pupil isokor +/+
Leher : JVP 5+1 cmH2O
KGB tidak teraba membesar
Dada : Bentuk dan gerak simetris, retraksi intercostal -/2

Pulmo : Sonor, VBS kiri = kanan, wheezing -/-, ronchi -/Cor

: BJ SI S2 murni regular, murmur (-)
Abdomen : Cembung, tegang, nyeri tekan (+) seluruh perut defense muscular (+)
Nyeri tekan Mc Burney (+),Nyeri lepas (+)
Hepar dan lien sulit dinilai, ruang traube kosong
Ekstremitas : edema (-), sianosis (-)
Status lokalis:
- Palpasi di perut kanan bawah: nyeri tekan (+), nyeri lepas (rebound tenderness)
(+), muscle guarding (+).
- Obturator Sign (+), Psoas Sign (+).
- a/r area McBurney: Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium:
Hb: 13.0 gr/dL (13-18)
Leukosit: 11400 /mm3 (3,8-10,6 Rb)
Hct: 40 % (40-52)
Trombosit : 139000 /mm3 (150-144 Rb)
PT : 13,7
APTT : 1,15
INR : 24,7
Laktat : 3.3
MCV :78.9
MCH : 25.7
MCHC : 32.7
Ureum: 130 (15-50 mg/dL)
Kreatinin: 1.76 (0,7-1,2 mg/dL)
Glukosa Sewaktu: 149 ( <140 mg/dL)
Natrium: 131 (135-145 mEq/dL)
Kalium: 4,0 (3,6-5,5 mEq/dL)
AGD : Ph : 7.395/ PCO2 : 22.8 / Po2 : 98.3 / HCO3 : 14 / TCO2: 14.7 / BE : -10.9 / Sat O2 :
97.6%
Urine rutin:
Warna : kuning keruh
BJ: 1,015
pH: 5,0
Nitrit: (-)
Protein: +/75
Glukosa: (-)
Keton : (-)
Urobilinogen: <1
Bilirubin urin: (-)
Leukosit: 4
Eritrosit: penuh
3

Silinder : (-)
Bakteri (-)
Radiologi (Thoraks foto)
- Cor tidak membesar
- Sinus dan diafragma normal
Pulmo
- Hilus normal
- Corakan paru normal
- Tidak tampak perbercakan lunak
Kesan :Kor dan pulmo tidak tampak kelainan
Diagnosis Kerja:
Peritonitis difus ec appendisitis perforasi + Sepsis
Manajemen :
- Bedrest O2 3L/menit
- Pasang CVP, sementara NaCl 0,9% 2000cc/24 jam
- Antibiotik : Meropenem 3x1 gram
- Laparotomi
- Monitor tanda vital

Tindakan Operasi
Dilakukan appendectomi per laparatomi
Diagnosa operasi :
- Ditemukan cairan peritoneum bercampur pus 500 cc di sekitar appendix, pelvis,
subhepatik, subphrenic, dan interloop usus. Fibrin-fibrin dan pocket abses di
subhepatik, interloop usus, pelvis dan subphrenic.
- Ditemukan apendix letak retrocaecal panjang 10 cm, diameter 1 cm, gangrenous
oedematous perforasi 1/3 medial, fecalith di 1/3 distal.
- Organ hollow viscus dan organ solid masih intak.
Diagnosis Post Operatif: Post appendectomy per laparotomy ai Peritonitis difus ec
appendisitis perforasi.

PERSIAPAN OPERASI (Bedah Emergensi):

Hampir tidak pernah dilakukan terutama pada penderita yang keadaannya umumnya
buruk, atau karena keterbatasan waktu. Jika memungkinkan, maka dilakukan :
1. Puasa untuk pembedahan dengan anestesia umum tidak boleh diberikan makanan
padat 6-8 jam sebelum operasi dan air putih 2 jam sebelum operasi
2. Pemberian obat-obatan. Kalau memungkinkan, biasanya diberikan premedikasi sulfas
atropin secara intravena sebelum induksi anestesi disertai pemberian antasida,
antagonis reseptor H2 atau metoclopramide. Bisa juga diberikan obat anxiolitik.
Tujuan pemberian obat premedikasi :
1. Meredakan kecemasan dan ketakutan
2. Memperlancar induksi
3. Menurunkan sekresi kelenjar ludah dan bronkus
4. Meminimalisasi mual pasca bedah
5. Menurunkan isi cairan lambung
Sarana anestesi yang harus dipersiapkan dengan baik :
1. Mesin anestesia yang telah diperiksa dan berjalan baik
2. Alat-alat pernafasan , oksigenasi, intubasi dna penghisap lendir/kotoran.
3. Alat transfusi dan pemberian cairan.
4. Penghangat darah dan alat pompa darah.
5.Alat penghangat badan dan selimut
6. Alat monitoring dan defibrillator

Penilaian dan persiapan penderita

1. Penilaian klinis dan penanggulangan keadaan darurat
- Status fisik pasien ASA II
2. Informasi penyakit

KEADAAN SAAT MASUK KAMAR OPERASI

Kesadaran
: Kompomentis , GCS 15
Airway
: tidak terintubasi
Tekanan Darah
: 100/60mmHg
Nadi
: 100x/m , regular, adekuat
Respirasi
: Spontan , 18x/m, nasal kanul O2 3L/menit, SpO2 100%
BB
: 46 kg
Tinggi Badan
: 150 cm
Hasil lab
: terlampir di atas
STATUS FISIK

: ASA II

JENIS ANESTESI
Induksi
Teknik
Pengaturan nafas

: UMUM
: Sempurna . Muntah (-), eksitasi (-), batuk (-), spasme (-)
: Semiclosed
: Kontrol

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak penderita
: supine
Airway
: single lumen ETT ukuran 6,5 balon

MONITORING
1. Tekanan darah dipasang manset
2. Nadi diukur dengan nadi radialis atau dengan pulseoxymeter
3. Jantung; dipasang stetoskop atau dengan EKG
4. Keadaan cairan/ginjal; dipasang CVP (jarang) dan dipasang kateter dan urin yang
keluar ditampung.
5. Suhu tubuh dipasang di ketiak, rektal, atau mulut.
TERAPI CAIRAN
a. Normal maintenance cairan :
4 x 10 cc
2 x 10 cc
1 x 26 cc
Total 86 cc
b. Defisit
puasa preop ; 6 jam, maka 6 x 86 cc = 516 cc
c. IWL
Operasi sedang = 6 x 46 kg = 276 cc
1 jam I; ( x 516 cc ) + 86 cc + 276 = 620 cc/jam
1 jam II; (1/4 x 516 cc) + 86 cc + 276 = 491 cc/jam
1 jam III; ( 1/4 x 516 cc) + 86 cc + 276 = 491 cc/jam
dst ; 86 cc + 276 cc = 362 cc/jam
d. Kehilangan darah saat operasi;
Average blood volumes
Age
Neonatus
- Prematur
- Full-term
Infants

Blood volume (mlL/kgBB

95
85
80
6

Adults
-

Men
Women

75
65

Pasien: BB 46 kg anak umur 18 tahun Ht 40%

Estimated Blood volume = 65 mL/kg x 46 kg = 2990 mL
Acceptable blood loss = [(Ht preoperatif Htnormal) x3 x EBV ] / 100
= [ ( 40 21) x 3 x 2990 ] / 100
= 1704,3 cc

POST OPERASI
Post anesthetic Aldrete score;
Original kriteria
Color
Pink
Pale or dusky
Cyanotic
Respiration
Can breath deeply and cough
Shallow but adequate exchange
Apnea or obstruksi
Circulation
Blood pressure within 20% of normal
Blood pressure within 20-50% of
normal
Blood pressure deviating > 50% from
normal
Conciousness
Awake,alert, and oriented
Arousable but readily drifts back to
sleep
No respon
Activity
Moves all extremities
Moves two extremities
No movement

Modified
Oksigenisasi
SpO2 > 92% on room air
SpO2 > 90% on oxygen
SpO2 < 90% on oxygen

Point

Breathes deeply and cough freely

Dyspneic, shallow or limited breathing
Apnea

2
1
0

2
1
0

Blood pressure 20 mmHg of normal

2
Blood pressure 20-50 mmHg of normal
1
Blood pressure more than 50 mmHg of 0
normal

Fully awake
Arousable on calling
Not responsif

2
1
0

Same
Same
Same

2
1
0

Pasien bisa discharge dari anestesi bila total skor Aldrete 10 tetapi minimum 9 bisa ditoleran

Instruksi Pasca Operasi :

a. Observasi kesadaran, tanda vital, dan perdarahan
7

b.
c.
d.
e.
f.
g.

O2 3L/menit via nasal kanul

Head up 30o
Puasa sehingga bising usus (+) , adekuat
Analgetik postop : petidin 75mg, ketorolak 30mg, tramadol 10-15 gtt
Jika mual muntah diberikan ondansetron bolus 1 amp IV
Periksa darah rutin /elektrolit post operasi

APPENDISITIS AKUT
8

A.

Definisi
Appendisitis akut adalah inflamasi akut appendix vermiformis.
1. Anatomi
Bagian dari sekum
Organ rudimenter, dangkal dan tipis
Panjang 2,5-25 cm, rata-rata 6-9 cm
Pertemuan tiga taenia koli
2. Fisiologi
Pada manusia dan primata : tidak mempunyai fungsi
Arah dan posisi sangat bervariasi
Lapisan sama dengan usus lain

B.

EPIDEMIOLOGI
- Sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda (dekade ke-2 dan 3), sangat
jarang pada usia <2 tahun.
- Merupakan penyebab tersering akut abdomen.
- Angka morbiditas dan mortalitas akibat perforasi :
85% pada balita
60-75% pada orang tua

C.

ETIOLOGI
Disebabkan obstruksi lumen appendix oleh fekolith, atau sebab-sebab lain yang

jarang
seperti hipertrofi jaringan limfoid, biji biji dari sayuran atau buah, maupun cacing (Ascaris
lumbricoides).
D.

PATOGENESIS
Penyumbatan lumen appendix merupakan tempat berkembang biak bakteri, dan
kemudian menyebabkan proses inflammasi akut, distensi, infeksi, iskemi, bahkan bisa
menyebabkan ruptur.
E.

GEJALA KLINIS
Anamnesis:
- Nyeri kolik di regio umbilikus atau epigastrium (visceral pain) diikuti dengan
anoreksia, mual, muntah. Beberapa jam kemudian nyeri bersifat lokal (somatic
pain) di daerah perut kanan bawah (McBurneys Point).
- Nyeri yang bertambah dengan pergerakan.
- Anak-anak sering datang dengan keluhan nyeri yang tidak terlokalisir.
- Demam
- Nyeri yang diikuti dengan muntah dan demam disebut Murphys Syndrome.
- Konstipasi (kecuali untuk pre dan post-illeal appendisitis yang menyebabkan
diare akibat iritasi ileum).
9

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:
- Tampak sakit (penderita membungkuk ke kanan)
- Low grade fever (sekitar 100F/38C)
Status Lokalis:
- Palpasi di perut kanan bawah: nyeri tekan (+), nyeri lepas (rebound) tenderness)
(+), muscle guarding (+).
- Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung: Rovsing Sign (+), Blumberg Sign
(+), nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak (nafas dalam, berjalan, batuk,
mengedan).
- Cough tenderness (+): menandakan inflamasi pada peritoneum parietale. Juga
penting dalam membedakannya dengan nyeri kolik ureter sebelah kanan.
- Perkusi normal atau adanya pekak sisi dan atau pekak berpindah.
- Obturator Sign (+), Psoas Sign (+).
- Auskultasi: Bising usus berkurang.
- Colok dubur: Nyeri pada dinding kanan.

F.

G.

DIAGNOSA BANDING
- Enterocolitis : Diare berat disertai darah dan mukus
- Meckels Diverticulitis: Sulit dibedakan dengan appendisiti akut
- Acute Illiac Lymphadenitis: nyeri yang tidak berpindah, rebound tenderness (-)
- Nyeri kolik ureter sebelah kanan (Batu ureter): Hematuria, nyeri hebat dari
pinggang ke perut bawah, cough tenderness (-).
- Pankreatitis akut: Terdapat riwayat minum alkohol, nyeri punggung dan
epigastrium yang hebat.
- Perforasi ulcus duodenum
- Cholecystitis akut: Sering pada wanita tua
- Kehamilan ektopik: tidak haid, terdapat tanda-tanda syok hemorragik (pucat),
nyeri serviks uteri pada vaginal touche.
- Adnexitis : biasanya pada wanita dan nyeri di kedua sisi abdomen bawah
- Ileitis akut :
- Intussussepsi: Nyeri kolik abdomen yang intermittent, dengan tinja yang berdarah
(Currant Jelly)
- Mittelschmerz : nyeri di pertengahan siklus haid ( hari ke 14 atau 16) pada pasien
perempuan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
- Leukosit rata-rata 15000/mm3, 90% di atas 10000/mm3, tapi dapat
10

normal
- 75% pasien : hitung kenis dominan netrofil
- Urine normal, kecuali letak appendiks retrocaeca/ pelvic :
eritrosit/leukosit urine (+)
2. X-ray : tidak khas, jarang membantu diagnosa.
3. Air-Fluid level, ileus lokal, udara bebas.
4. USG : Dilatasi lumen, dinding tebal.

H.

TERAPI
Appendektomi
Operasi appendektomi mungkin memerlukan:
a. Laparotomi
b. Rehidrasi preoperatif
c. Antibiotika adekuat

I.

PROGNOSIS
- Mortalitas : 0,1% pada appendicitis akut, 3% bila ruptur, 15% bila ruptur pada
geriatri.
- Penyebab kematian : sepsis tidak terkontrol, emboli paru, aspirasi.
- Komplikasi yang mungkin terjadi pada appendicitis akut : infeksi luka operasi dan
peritonitis

PERITONITIS

11

Peritonitis adalah inflamasi membran serosa yang membatasi rongga abdomen dan
organ didalamnya disebabkan infeksi pada rongga peritoneum karena perforasi usus eg.
rupture appendiks/divertikel colon bisa juga karena zat kimia eg. asam lambung disebabkan
karena ulkus perforasi atau empedu berasal dari perforasi kandung empedu atau laserasi
hepar. Pada wanita, peritonitis lokal paling sering terjadi pada pelvis berasal dari infeksi tuba
fallopi atau ruptur kista ovarium.
Gejala Klinis
Peritonitis mempunyai kumpulan gejala dan tanda terdiri dari sakit perut hebat, nyeri
tekan pada palpasi, ketegangan otot perut, dan tanda inflamasi sistemik. Pasien bisa
memperlihatkan gejala akut/tiba-tiba, penyakit yang ringan dan terbatas, atau penyakit
sistemik dan parah dengan syok septik.
Klasifikasi
Peritoneum bereaksi terhadap berbagai stimulasi patologis dengan rata-rata respon
inflamasi yang uniform. Tergantung penyebab patologisnya, peritonitis bisa karena infeksi
atau steril (eg. mekanik atau kimia). Infeksi peritoneum diklasifikasikan primer (spontaneus),
sekunder (berasal dari proses patologis pada organ visera), atau tersier (infeksi rekuren atau
persisten

setelah

terapi

inisial

yang

adekuat).

Infeksi

intraabdomen

mungkin

terlokalisasi/tergeneralisasi dengan/tanpa abses.

Secara keseluruhan insidensi infeksi peritoneum dan abses sulit diperoleh dan
bervariasi tergantung proses penyakit abdomen yang mendasarinya.
Etiologi
Etiologi paling banyak pada peritonitis primer adalah Spontaneus Bacterial Peritonitis
karena penyakit hepar kronis. Etiologi pada peritonitis sekunder yaitu perforasi apendisitis;
perforasi gaster dan penyakit ulkus duodeni; perforasi (sigmoid) colon karena divertikel,
volvulus, atau kanker; dan strangulasi usus kecil.
Penanganan dan Antisipasi Intra Operasi
Pada kasus-kasus apendisitis akut, terjadinya perforasi dan peritonitis harus
dijangkakan terutamanya pada kasus apendisitis dengan onset gejala yang sudah lama.
Adanya masking effect pada nyeri apendisitis akibat memakai analgetik bisa memperburuk
kondisi pasien tanpa adanya gejala klinis peritonitis yang khas.
12

Pada operasi dengan laparotomi eksploratif, bisa saja ditemukan adanya

perforasi yang terlokalisir di sekitar appendiks atau diffused telah menyebar ke seluruh
abdomen dan kadang-kadang sukar diprediksi. Durasi operasi bisa bertambah lama sekiranya
perforasi yang terjadi sudah menjadi diffused, karena tindakan membersihkan rongga
abdomen dari cairan pus yang terkumpul di dalamnya dan usus. Sekiranya ini tidak dilakukan
dengan teliti, komplikasi infeksi pada usus dan terjadinya perlengketan pada struktur dalam
abdomen akan ditemukan.
Jumlah cairan yang normal di dalam peritoneal adalah kurang lebih 100ml. Bila
adanya infeksi, banyak cairan yang akan terkumpul di daerah ini dan mengandung protein,
bakteri dan toksin, lalu menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit dan cairan. Ini dinamakan
third space loss dan bisa menyebabkan terjadi syok hipovolemik. Oleh itu, terapi cairan
yang adekuat perioperatif sangat penting.

13