BAB I

BAHAN DAN CARA

1. Sumber
Artikel ini diambil dari Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014
2. Judul dan Penulis
Judul artikel ini adalah Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid
Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region(Audit retrospektif Uji Widal untuk
Diagnosis Demam Tifoid pada Pasien pediatrik dalam Kawasan Endemik ).
Artikel ini ditulis oleh Ralte Lalremr uata, Sanjim Chadha, Preena Bhalla
3. Abstrak
a. Latar Belakang
Demam tifoid adalah penyakit endemik di India dan test widal telah hampir
100 tahun, telah banyak digunakan dalam diagnosis serologis demam tifoid di
India. perkembangan teknis baru-baru ini telah mengungkapkan beberapa
kerancuan dalam penggunaan dan interpretasi hasilnya. kenaikan empat kali lipat
dari antibodi dalam serum dianggap diagnostik demam tifoid.

karena

kemungkinan demam akibat penyebab infeksi lainnya, reaksi positif palsu dapat
terjadi karena cross-reaktivitas dengan organisme non-Salmonella lainnya.
Meluasnya penggunaan vaksin tifoid-paratifoid juga dapat menyebabkan
interpretasi yang salah dari hasil tes.
Hal ini menyebabkan diagnosis lain dari demam tifoid dan membatasi
kegunaan tes Widal sebagai indikator diagnostik yang dapat diandalkan pada
proses penyakit dan manajemen di negara-negara endemik. Diagnosis demam
tifoid atas dasar klinis sulit, karena gejala tersaji beragam dan mirip dengan yang
diamati dengan penyakit demam lain. Diagnosis definitif demam tifoid
membutuhkan kultur Salmonella Typhi dari pasien.
Di negara kita pasien sering menerima antibiotik sebelum pengujian
laboratorium karena bakteri yang dapat diisolasi dari kultur darah hanya dalam
sepersekian dan fasilitas kultur mungkin kecil tidak tersedia secara bebas.
penelitian berbasis bukti mencoba untuk memerangi masalah ini pemanfaatan
layanan laboratorium dengan menggabungkan

metode dari epidemiologi,

biostatistik, ilmu klinis dan sosial dengan ilmu-ilmu dasar untuk mengevaluasi
peran investigasi dalam pengambilan keputusan klinis dan hasilnya bagi pasien.

b. Tujuan
Audit klinik adalah alat penting untuk meninjau dan meningkatkan kualitas
pelayanan di laboratorium klinis. Mengingat pertimbangan fakta-fakta di tujuan
penelitian ini adalah meminta audit retrospektif tes Widal di rumah sakit
pendidikan kami yaitu Rumah Sakit Nayak Lok, Delhi, India yang akan
membantu kita meningkatkan pemahaman lebih baik dari kegunaan tes Widal
sebagai indikator diagnostik di rumah sakit, yang nantinya akan memiliki dampak
yang mendalam pada pengelolaan pasien.
c. Material dan Metode
1. Desain studi
Jenis Penelitian
:
Deskriptif
Metode Penelitian
:
Kohort retrospektif
Tempat dan Waktu Penelitian :
Agustus 2012 sampai Juni 2013 di Laboratorium Serologi Departemen
Mikrobiologi, Maulana Azad Medical College, Delhi, India
Sample Penelitian
:
Pasien anak-anak dari umur 6 bulan sampai umur 12 tahun di Departemen
Rumah Sakit Nayak Lok, Delhi, India
2. Alur Penelitian
Sampel darah dari semua kasus diterima di vaccutainer polos tanpa
antikoagulan di Laboratorium Serologi. Darah dibiarkan menggumpal di
vaccutainer kosong dan serum dipisahkan dengan sentrifugasi pada 2500 rpm
selama 10 menit, dalam waktu satu sampai tiga jam. Kemudian spesimen
diolah dengan menggunakan komersial kit (demam Antigen Set; Span
Diagnostik Ltd) sesuai dengan instruksi pabrik. Positif dan negatif sesuai
serum kontrol juga disertakan. Pembacaan untuk tes diambil setelah inkubasi
semalam pada 37 C oleh ahli mikrobiologi klinis. Hasil positif diambil untuk
diagnosis demam enterik dengan uji Widal pada pasien anak di laboratorium
kami (1:50 untuk O dan 1: 100 untuk H aglutinin) digunakan untuk
pemeriksaan ini juga.
Sampel darah dikumpulkan secara

aseptik dari seluruh peserta

penelitian dalam botol kultur darah anak yang mengandung kaldu kemudian
dikirim untuk kultur ke laboratorium Bakteriologi Departemen kami pada hari
masuk ke rumah sakit sebelum mereka memulai pengobatan apapun. Botol
kultur darah diinkubasi pada 37oC selama 24 jam dan kemudian sub-kultur di
5% agar darah domba dan media agar MacConkey. Setelah 24 jam inkubasi

yaitu, hari ketiga diperiksa untuk pertumbuhan bakteri.jika

tidak

menunjukkan pertumbuhan bakteri setelah 48 jam sub-kultur lagi di atas 2

media pada hari kelima. Organisme kultur diidentifikasi dengan tes biokimia
dan serotyping yang merupakan protokol standar laboratorium bakteriologi
kami. Demam enterik dikonfirmasi oleh isolasi Salmonella Typhi dari kultur
darah.
Semua subyek penelitian anak dimulai pada terapi empiris dengan
monocef intravena ( ceftriaxone ) dengan dosis 100 mg / kg berat badan
dalam dua dosis terbagi per hari . kemudian dilakukan observasi . Semua
subjek penelitian kemudian dikelompokkan menjadi empat kategori : widal
positif dan klinis konsisten dengan demam tifoid ( Grup 1 ; n = 42 ) , widal
negatif tetapi secara klinis konsisten dengan demam tifoid ( Grup 2 , n = 12 ) ,
widal positif tetapi klinis tidak konsisten dengan demam tifoid ( Grup 3 , n =
12 ) dan widal negatif dan juga tidak secara klinis konsisten dengan demam
tifoid ( Grup 4 , n = 34 ) .
d. Hasil Penelitian
Hasil dianalisis dengan kriteria hasil tes , yaitu , sensitivitas , spesifisitas ,
nilai prediksi positif ( PPV ) , dan nilai prediktif negatif ( NPV ) . Sensitivitas (
tingkat benar - positif ) didefinisikan sebagai probabilitas bahwa hasil tes
Widal akan menjadi positif ketika kultur darah positif bahwa demam tifoid.
Spesifisitas ( tingkat benar - negatif ) adalah probabilitas bahwa hasil tes
Widal akan negatif ketika demam tifoid tidak ada . Nilai prediksi positif
adalah probabilitas bahwa curiga demam tifoid ketika tes itu positif , dan nilai
prediksi negatif adalah probabilitas bahwa tipus disangkal saat tes adalah
negatif . Nilai tersebut dihitung dengan menggunakan konfirmasi kasus kultur
demam tifoid sebagai positif benar dan kasus-kasus tidak ditemukannya
Salmonella Typhi pada kultur darah sebagai negatif yang benar .
Sebanyak 100 anak demam yang terdaftar untuk penelitian ini . Usia ratarata studi kami adalah 5,9 3,36 tahun ( rentang usia 6 bulan sampai 12
tahun ) .rasio untuk Laki-laki wanita adalah 1,27 : 1 ( 56 laki-laki dan 44
perempuan).

[ Tabel / Gambar - 1 ] menunjukkan titer widal untuk keempat kelompok. Pada

kelompok 1 tidak adakasus pada fase penyembuhan. Pada kelompok 1 Dua puluh
sampel ( dari 42 ) diperiksa dalam waktu demam hari ketujuh dan dua puluh dua
( dari 42 ) dikirim setelah hari ke-7 . Tidak ada sampel menunjukkan positif untuk
Salmonella Typhi pada kultur darah setelah 48jam inkubasi tapi lima ( dari 42 )
menunjukkan positif pada subkultur hari ke-5. Tiga puluh lima ( dari 42 ) pasien
menjadi demam dalam waktu 5 hari dari penggunaan ceftriaxone dan empat pasien
menunjukkan respon yang sama di luar 5 hari . Tiga pasien diobati dengan antibiotik
tambahan yaitu azitromisin..
Sampel dari Grup 2 anak-anak menunjukkan O dan H antibodi titer < 50 .
Sebelas sampel ( dari 12 ) dikirim dalam waktu 7 hari demam dan satu ( dari 12 )
dikirim setelah hari ke-7 . Dua kasus ditemukan positif kultur darah untuk Salmonella
Typhi setelah 48 jam inkubasi . Semua pasien dari grup ini menjadi demam dalam
waktu 5 hari dari pemberian ceftriaxone .

[Tabel / Gambar-2] menunjukkan hasil widal untuk kasus Grup 3 dan diagnosis
akhir di dalam kasus ini mempertimbangkan semua pemeriksaan laboratorium. Tak satu pun
dari kasus-kasus ini menunjukkan positif pada kultur darah untuk Salmonella Typhi. Empat
sampel (dari 12) dikirim dalam waktu 7 hari demam dan delapan (dari 12) dikirim setelah
hari ke-7. Semuanya diawali dnegan terapi ceftraixone dan lima pasien menjadi demam
dalam waktu 5 hari dari terapi obat
Kelompok 4 (Widal & klinis tidak konsisten) terdiri dari pasien yang diagnosis
klinis berbagai penyakit menular non-tipoid.

[Tabel / Gambar-3] menunjukkan distribusi peserta penelitian kami sehubungan dengan

kultur darah dan hasil tes Widal.

[Tabel / Gambar-4] menunjukkan sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif (PPV), dan
nilai prediktif negatif (NPV) dari uji Widal dan konfirmasi kultur demam tifoid sebagai
"positif " dan semua anak demam lain dengan kultur darah negatif untuk Salmonella Typhi
sebagai "negatif
e. Kesimpulan
Widal tes yang mudah, murah dan relatif non-invasif tetapi tidak dapat
diandalkan karena PPV rendah. dibutuhkan tes diagnostik cepat dan lebih efisien untuk
demam tifoid.

BAB II
PEMBAHASAN
Jurnal Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid Fever in
Pediatric Patients in an Endemic Region dikritisi sesuai dengan pedoman epidemiologi
klinik. Tujuan dari epidemiologi klinik adalah untuk mengembangkan dan menerapkan
metode epidemiologi berdasarkan pengamatan klinik yang akan menghasilkan kesimpulan
yang sahih.
1. Kritisi Jurnal Faktor Risiko dari Sudut Pandang Epidemiologi Klinik
a. Apakah desain studi yang digunakan cukup kuat?
Cukup kuat, penelitian ini menggunakan studi Cohort, yang merupakan desain
studi yang baik dalam menerangkan dinamika hubungan antara faktor risiko dengan

efek yang ditimbulkan. Untuk urutan desain studi dengan urutan kekuatan yang paling
tinggi sampai yang paling rendah adalah sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Clinical Trial
Cohort
Case Control
Cross Sectional
Case Series
Case Report

b. Apakah penilaian paparan dan keluaran bebas dari bias?

Tidak.
Faktor perancu dalam penelitian ini tidak dijelaskan apakah diminimalisir
dengan penggunaan kriteria inklusi dan eksklusi yang relevan.
c. Apakah ada hubungan yang bermakna secara statistik?
Ya.
Lima puluh empat kasus dari seratus terdaftar dalam penelitian kami yang
memenuhi persyaratan untuk CDC definisi kasus demam tifoid. Dari ini hanya 42
kasus menunjukkan tes Widal positif (Kelompok 1). Dua belas kasus yang tes Widal
positif tetapi tidak secara klinis kompatibel (Group 3). Sampel darah untuk kasus
dengan hasil positif dalam tes Widal (n = 54) dikirim pada hari masuk ke rumah sakit;
44,45% (24 sampel) yang dikirim dalam waktu 7 hari dari demam dan 55,56% (30
sampel) di luar 7 hari demam. Pandangan dulu bahwa tes lebih mungkin untuk
menjadi positif pada minggu kedua penyakit tersebut tidak didukung oleh data kami,
meskipun positif untuk tingkat TH (p = 0,0243) lebih di minggu kedua penyakit.
Perbedaan statistik yang signifikan pada TO (p = 0,0912) dan AH (p = 1.00) titer
antara minggu pertama dan kedua sakit. Temuan ini mendukung kesimpulan dari
peneliti lain yang di daerah endemis H dan 0 aglutinin muncul di awal perjalanan
penyakit.
.
d. Apakah hubungan yang diteliti konsisten dengan peneliti lain?
Ya.
Menggunakan cut off 50 untuk O aglutinin atau 100 untuk H aglutinin, tes Widal
memberikan sensitivitas 71,43%, spesifisitas 47,31%, dan nilai prediksi positif
09,26% dan nilai prediksi negatif 24of 95,65%. Hal ini berbeda dengan temuan
peneliti lain, yang telah melaporkan PPV tinggi tes Widal pada anak-anak. Namun
sebuah studi dari Tanzania telah melaporkan hasil yang sama dengan PPV rendah dan
NPV tinggi tes Widal pada anak-anak . PPV adalah ukuran yang paling penting dari

metode diagnostik karena merupakan proporsi pasien dengan hasil tes positif yang
didiagnosis dengan benar. Dalam penelitian kami hasil negatif memiliki nilai prediktif
yang baik untuk tidak adanya penyakit, namun hasil positif memiliki nilai prediktif
yang sangat rendah untuk demam tifoid.
e. Manakah populasi target, populasi terjangkau, dan sampel pada penelitian?
1. Populasi target
Pasien Anak-anak dengan keluhan demam di Departemen Rumah Sakit Nayak
Lok, Delhi, India
2. Sampel
Pasien anak-anak dari umur 6 bulan sampai umur 12 tahun di Departemen
Rumah Sakit Nayak Lok, Delhi, India
e. Apakah analisa statistika yang digunakan?
Cara yang paling banyak dipakai untuk membandingkan uji diagnosis baru dengan
uji diagnosis baku emas adalah dengan menggunakan tabel 2x2. Dengan melihat
tabel tersebut dapat dihitung Sensitifitas, Spesifitas, Nilai prediksi.
f. VALIDITAS INTERNAL
a. Apakah Subyek penelitian cukup representatif?
Subyek pada penelitian ini representatif karena menggunakan studi cohort, yang
merupakan desain studi yang baik dalam menerangkan dinamika hubungan antara
faktor risiko dengan efek yang ditimbulkan.
b. Apakah subyek dipengarungi faktor peluang?
Iya, masih ada anak yang tidak diikutsertakan dalam penelitian
c. Apakah terdapat kesamaan antara uji diagnosis yang sedang diteliti dengan
baku emas [Gold Standart] ?
ditemukan 7/100 pasien memiliki demam tifoid budaya terbukti. Menggunakan cut
off 50 untuk O aglutinin atau 100 untuk H aglutinin, tes Widal memberikan
sensitivitas 71,43%, spesifisitas 47,31%, dan nilai prediksi positif dari 09.25% dan
nilai prediksi negatif 95,65%.
Jika hasil tes makin rendah prosentase negatif palsu dikatakan sensitifitasnya makin
tinggi
d. Apakah asosiasi kuat?
Iya, karena hasilnya menyebutkan nilai prediksi negatif yang tinggi. Hasil dianalisis
dengan kriteria hasil tes , yaitu , sensitivitas , spesifisitas , nilai prediksi positif

( PPV ) , dan nilai prediktif negatif ( NPV ) . Sensitivitas ( tingkat benar - positif )
didefinisikan sebagai probabilitas bahwa hasil tes Widal akan menjadi positif ketika
kultur darah menegaskan bahwa demam tifoid. Spesifisitas ( tingkat benar - negatif )
adalah probabilitas bahwa hasil tes Widal akan negatif ketika demam tifoid tidak
ada . Nilai prediksi positif adalah probabilitas bahwa curiga tifus ketika tes itu
positif , dan nilai prediksi negatif adalah probabilitas bahwa tipus disangkal saat tes
adalah negatif.
e. Apakah cara dan tehnik melakukan uji diagnosis yang sedang diteliti
dijelaskan, sehingga dapat direplikasi ?
Iya, telah dijelaskan bagaimana prosedur melakukan pemeriksaan widal dan kultur
darah pada pasien typhoid

VALIDITAS EKSTERNAL
a. Apakah hasil dapat diterapkan pada subjek terjangkau?
Iya, hasil dapat diterapkan pada subyek terjangkau, dengan indikasi penegakan
diagnosis berdasarkan klinis atau standar terlebih dahulu.
b. Apakah hasil dapat diterapkan pada populasi yang luas?
Iya, pada penelitian ini diterapkan pada populasi yang luas, yaitu 100 anak umur
6-12 tahun yang
c. Apakah kegunaan uji diagnosis yang sedang diteliti disebutkan ?
Iya, untuk mengetahui lebih mendalam mengenai peran pemeriksaan widal apakah
merupakan uji diagnostik cepat dan efisien.

BAB III
PENUTUP
1.

Kesimpulan
a. Jurnal yang berjudul Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of
Typhoid Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region sesuai dengan
pedoman epidemiologi klinik.
b. Kesahihan jurnal Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of
Typhoid Fever in Pediatric Patients in an Endemic Region dipengaruhi oleh
kekuatan dan kelemahan dalam penelitian ini.
c. Widal tes yang mudah, murah dan relatif non-invasif tetapi tidak dapat
diandalkan karena PPV rendah

2.

Saran
Perlu dilakukan penelitian-penelitian lanjutan mengenai apa yang harus menjadi
dasar untuk permintaan dari tes Widal dalam wilayah endemik, kriteria klinis
yang ditetapkan oleh CDC atau demam sendiri dan apa yang harus menjadi dasar
untuk memulai terapi empiris antimikroba spesifik kecurigaan klinis atau
konfirmasi laboratorium dan Bagaimana laporan pengujian Widal mengubah
manajemen pasien dalam kasus uji Widal negatif yang telah dimulai pada empiris
Ceftriaxone berdasarkan alasan klinis?

JURNAL
Retrospective Audit of the Widal Test for Diagnosis of Typhoid Fever in Pediatric
Patients in an Endemic Region
(Audit retrospektif Uji Widal untuk Diagnosis Demam Tifoid pada Pasien pediatrik
dalam Kawasan Endemik )
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Anak
Pembimbing:
dr. Aloysius Septiarko, Sp.A
dr. Hj. Elief Rohana, Sp. A, M. Kes

Diajukan Oleh:
Anjar Widarini, S. Ked
J 510145015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015