FRENEKTOMI SEBAGAI SALAH SATU UPAYA MEMPERBAIKI ESTETIK

PADA DIASTEMA CENTRAL RAHANG ATAS

Oleh

MAISY APRIONASISTA
04074821416018
Pembimbing: drg. A.Taufik

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tujuan dari perawatan Ortodonti adalah untuk mendapatkan suatu estetik yang baik,
keteraturan posisi gigi, oklusi yang bebas dari disharmoni oklusal, dan keharmonisan gigi geligi
dengan jaringan periodontal, dan TMJ.1
Untuk memperoleh hal tersebut maka suatu kasus maloklusi perlu dipelajari secara
mendalam. Diastema adalah celah atau ruang yang terdapat antara gigi geligi yang dapat terjadi
pada gigi geligi atas dan bawah. Suatu keadaan dengan diastema yang banyak (diastema
multipel) dapat disebabkan oleh beberapa faktor etiologi.1
Perlekatan frenulum tinggi pada bibir atas terjadi pada permukaan labial antara insisivus
sentralis maksila, adanya perlekatan ini berakibat timbulnya gingivitis dan diastema sentral1.
Perlekatan frenulum tinggi pada area insisivus sentralis maksila ini lebih banyak insidensinya
dibanding pada mandibula baik pada sisi labial maupun lingualnya.2
Frenulum yang terletak di sebelah anterior insisivus atas disebut frenulum labialis
superior. Perlekatan frenulum tinggi terjadi karena pada saat pertumbuhan dan perkembangan
gigi dan rahang tidak ikuti migrasi perlekatan frenulum kearah apikal3. Adanya abnormalitas ini
menyebabkan pemisahan yang ekstrim dari gigi-gigi insisivus sentral, di samping itu membuat
gingiva mudah terekoyak sehingga terjadi iritasi yang berkelanjutan yang menyebabkan
kerusakan jaringan periodontal. Perlekatan frenulum tinggi akan menghalangi proses
pembersihan gigi, mengganggu pemakaian protesa gigi dan menghalangi pergerakan alat
ortodonsi. Banyaknya dampak negatif yang muncul dengan adanya perlekatan frenulum tinggi
menjadi dasar untuk dilakukan perawatan. Perawatan frenulum tinggi di atasi dengan
pemotongan frenulum (frenotomi) atau dengan membuang seluruh bagian dari frenulum
(frenektomi).2

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan diastema sentral?
2. Apa saja etiologi diastema sentral?
3. Apa saja dampak dari disatema sentral?
4. Apa yang dimaksud dengan frenulum dan frenektomi?
5. Apa Indikasi dan Kontraindikasi frenektomi?
6. Bagaimana tatalaksana dari frenektomi?
7. Apa medikamentosa pada frenektomi?
8. Apa saja instruksi kepada pasien pasca frenektomi?
9. Apa komplikasi dari frenektomi?
10. Bagaimana prognosis diastema sentral?

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi diastema sentral

Diastema sentral adalah suatu ruang yang terdapat diantara gigi-gigi insisif sentral
atas dengan ciri khas yaitu berupa celah yang terdapat diantara insisif sentral rahang atas.3

2.2 Etiologi diastema sentral

Etiologi diastema sentral yang terjadi pada rahang atas bisa disebabkan oleh:4,5,6

Ukuran gigi insisif lateral kecil

Rotasi dari gigi insisif

Perlekatan frenulum yang abnormal

Gigi supernumerary di median line

Kehilangan gigi insisif lateral secara kongenital

Diastema pada saat pertumbuhan normal

Penutupan median line yang tidak sempurna

Defisiensi struktur gigi

Migrasi gigi anterior

Kebiasaan buruk

Genetik

Frenulum labialis rendah dan tebal

2.3 Dampak disatema sentral

Dampak diastem sentral, yaitu:1,7

Estetik jelek, mengganggu penampilan

Fonetik menjadi tidak jelas

Menghalangi proses pembersihan gigi

Menghalangi pergerakan alat orthodontik

Mengganggu estetik

Mengganggu pemakaian protesa gigi

Pemisahan yang ekstrim dari gigi-gigi insisivus sentral

Terjadinya ginggivitis

2.4 Definisi frenulum dan frenektomi

Frenulum adalah suatu membran mukosa yang merupakan jaringan ikat yang terepitalisasi
dan tervaskularisasi. Mengandung serat kolagen dengan ukuran yang berbeda-beda.3 Frenulum
labialis ini berfungsi untuk melekatkan bibir dengan mukosa alveolar, gingiva, dan periosteum.5
Hubungan frenulum ke processus maksilaris adalah pasif dan perkembangannya mengikuti
pertumbuhan dari alveolar ridge. Sutura intermaksilaris adalah sutura pada garis tengah yang
terlihat radiopak diantara gigi insisif pertama atas.

Edward menyatakan bahwa terdapat hubungan yang erat antara perlekatan frenulum yang
abnormal dan celah tulang vertical terhadap keberadaan diastema sentral. Popovich, Thompson,
dan Main menyatakan bahwa penyebab utama dari menetapnya diastema sentral atas adalah
terdapatnya perlekatan frenum tipe 5 (perlekatan yang rendah dan tipis) atau tipe 6 (perlekatan
yang rendah dan tebal) yang berhubungan dengan terdapatnya sutura tipe 3 ( terdapatnya tulang
yang berbentuk spade shape pada daerah tengah) atau tipe 4 (terdapatnya tulang berbentuk W
dengan sutura yang terbuka dalam).
Pada kasus-kasus dengan perlekatan fenulum yang rendah dan tebal tersebut dilakukan
tindakan frenektomi untuk menghilangkan jaringan frenulum yang akan menghambat penutupan
diastema. Frenektomi adalah tindakan operatif pembuangan seluruh frenulum termasuk
perlekatan dengan tulang dibawahnya. Dari penelitian yang dilakukan oleh Edward, tindakan
frenektomi ini akan mengurangi secara bermakna kemungkinan terjadinya relaps diastema
setelah perawatan ortodonti..8
Klasifikasi perlekatan frenulum:
a. Rendah : semua perlekatan pada mukosa alveolar
b. Sedang : melekat pada mukosa alveolar sampat gingival cekat
c. Tinggi : melekat pada mukosa alveolar, gingival cekat, gingival tepi, dan atau hingga
area palatinal pada frenulum labii superior.

2.5 Indikasi dan Kontraindikasi frenektomi

Indikasi frenektomi, yaitu:7,9,10

Perlekatan frenulum yang tinggi yang memperhebat inflamasi gingiva dan poket

Diastema sentralis

Papila yang gepeng dengan frenulum melekat pada gingival margin, yang menyebabkan
resesi gingiva & gangguan pada pemeliharaan OH.

Frenulum abnormal dengan perlekatan gingiva yang kurang adekuat & vestibulum
terlihat dangkal.

Untuk kepentingan estetik

Untuk membantu memelihara dan memperbaiki OH

Untuk menurunkankan resiko kerusakan jaringan periodontal

Untuk menghindari terjadinya relaps (diastema central) pasca perawatan ortodonti

Kontraindikasi frenektomi, yaitu:7

Pasien memiliki riwayat penyakit sistemik (ex: DM, hemofilia, dll)

Psikologis pasien tidak mendukung (takut, cemas)

2.6 Tatalaksana dari frenektomi

2.6.1

Anamnesa11
Tahap 1: Tahap perkenalan

Nama pasien

Jenis kelamin

Tanggal lahir

Alamat

No. telpon

Pekerjaan

Tahap 2 : Mendengarkan keluhan pasien

Keluhan utama : sebab mengapa pasien datang ke dokter gigi

Catat sesuai bahasa pasien

Tahap 3 : Tanya jawab berstruktur

A. Riwayat medis

Apakah pasien pernah dirawat di RS ?

Apakah pasien pernah operasi ?

Apakah sedang mengonsumsi obat tertentu?

Apakah pernah mengalami perdarahan yg sukar sembuh ?

Apakah ada alergi ?

B. Riwayat gigi-geligi

Apakah pernah datang ke dokter gigi ?

Pernahkan bermasalah pada perawatan sebelumnya ?

Berapa kali menyikat gigi dalam sehari ?

C. Riwayat penyakit keluarga

Apakah ada kemungkinan penyakit yang diturunkan ?

D. Riwayat sosial/kebiasaan

2.6.2

Merokok, minum alkohol

Kebiasaan buruk (menghisap ibu jari)

Pemeriksaan Ekstraoral
Pemeriksaan Klinis : Ekstra oral1,7

Jaringan sekitar kepala

analisis bentuk muka

bentuk kepala

posisi rahang

bibir

pipi

profil muka pasien, simetris / tidak simetris

Ada pembengkakan atau tidak

Leher

TMJ

Kelenjer getah bening

2.6.3

Pemeriksaan Intraoral
Pemeriksaan Klinis : Intraoral 1

Kondisi oral hygene pasien

Kondisi gigi geligi

Kesehatan jaringan lunak

ukuran lidah

Oklusi

lengkung rahang

gerakan mandibula saat membuka dan menutup.

Perlekatan frenulum labialis

Blanche test

Pemeriksaan Klinis : Blanch Test

Menarik frenulum labialis ke atas. Perhatikan papilla interdental di daerah
palatal . Jika di daerah tersebut tampak pucat (ischemia), berarti diastema tersebut
disebabkan oleh migrasi frenulum labialis ke arah palatum.7

2.6.4

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan sebelum dilakukan frenektomi,
yaitu:12,13

Radiografi

a. Panoramik
b. Periapikal untuk mengetahui penyebab diastema sentral misalnya melihat
bentukan frenulum yang abnormal

Radiografi Periapikal
Gambaran rontgen foto perlekatan frenulum yang abnormal dengan gambaran
septum V

Vital Sign : tekanan darah, nadi, respirasi, suhu badan dilakukan prabedah

Pemeriksaan Darah :Pemeriksaan darah lengkap untuk memungkinkan

penanganan prabedah dan pasca bedah yang tepat bagi pasien-pasien dgn
kelainan sistemik.

2.6.5

Prosedur, teknik, alat frenektomi dan gambaran flap

Prosedur Dasar
Mempersiapkan kondisi kebersihan mulut meliputi tidakan Terapi Periodontal Fase
Awal seperti scalling dan polishing.10
Teknik Frenectomy yang sering digunakan:6,10

Conventional (Classical) frenectomy

Frenectomy dengan 2 hemostat

Frenektomi Insisal Below the Clamp (IBC)

Millers technique

V-Y Plasty

Z Plasty

Frenectomy dengan electrocautery

2.6.5.1 Teknik Frenektomy Conventional (Classical)

Alat dan bahan:6,10
a. Hemostat
b. Scalpel blade no. 15
c. Gauze sponges
d. 4-0 black silk suture
e. Suture pliers
f. Scissors

g. Periodontal pack (Ceo-pack)

Prosedur frenektomi conventional, yaitu:10

1. Anastesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral
kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus
2. Desinfeksi dengan povidone iodine
3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum
4. Insisi dibawah dan di bagian ujung permukaan hemostat sepanjang frenulum
5. Tepi insisi yang berbentuk diamond dijahit dengan silk suture 4-0
6. Ditutup dengan periodontal pack
7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative
8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-1]: Pre-operative papilla type of frenal attachment

[Table/Fig-2]: Frenum held with hemostat

[Table/Fig-3]: Frenum excised
[Table/Fig-4]: Sutures placed
[Table/Fig-5]: One month post-operative
Frenektomi conventional dengan 2 haemostat: 6
1. Kasus karakteristik dari perlekatan frenulum labial maksila yang rendah, ortodontis
merekomendasi untuk di buang

2. Margin superior & inferior dari frenulum dijepit dua hemostat bengkok.

3. Langkah awal eksisi dari frenulum dengan skapel kontak dengan permukaan posterior dari
hemostat yang bawah

4. Langkah akhir dari eksisi frenulum, insisi dibelakang hemostat yang atas .

5.Lapangan pembedahan setelah frenektomi

6.Pembuangan jaringan hipertrofi di antara dan dibelakang gigi insisivus sentral

7. Jahitan pertama ditempatkan ditengah luka untuk memudahkan penjahitan selanjutnya

a. setelah penjahitan. b. gambaran klinis postoperative 3 bulan kemudian

Frenektomi conventional Insisal Below the Clamp (IBC)2

Untuk minimalisasi perdarahan pada pembedahan yang menggunakan scalpel.
1. Dengan menggunakan satu clamp yang dijepitkan sejajar bibir.

2. Modifikasi insisi pada IBC, Insisi dilakukan di sebelah bawah dan menempel sejajar
klamp.

3. Penjahitan dilakukan segera setelah insisi pada daerah mucolabial fold dan mukosa bibir.

4.

Pengambilan jaringan ikat frenulum dilakukan setelah penjahitan.

5. pengambilan dan pembersihan jaringan frenulum hingga pada daerah palatinal.

6. Pemasangan periodontal pack.

2.6.5.2 Millers technique

Teknik untuk kasus diastema post-orthodontic
Armamentarium :10
a. Hemostat
b. Scalpel blade no. 15

c. Gauze sponges
d. 5-0 black silk suture
e. Suture pliers
f. Scissors
g. Periodontal pack (Ceo-pack)
Prosedur frenektomi dengan Millers technique
1. Anstesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral
kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus
2. Desinfeksi dengan povidone iodine
3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum
4. Insisi membentuk garis horizontal ujung permukaan hemostat sepanjang frenulum
5. Tepi insisi yang berbentuk garis dijahit dengan silk suture 5-0
6. Ditutup dengan periodontal pack
7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative
8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-6]: Pre-operative attached type of frenal attachment

[Table/Fig-7]: Frenum excised
[Table/Fig-8]: Lateral pedicle graft obtained
[Table/Fig-9]: Graft sutured across the midline
[Table/Fig-10]: 2 weeks post-operative

2.6.5.3 Teknik Frenektomi Z-plasty10

Teknik untuk dimana terjadi hipertropi , insisor diastema, vestibulum yang rendah
Armamentarium :
a. Hemostat
b. Scalpel blade no. 15
c. Gauze sponges
d. 5-0 vicryl suture
e. Suture pliers
f. Scissors
g. Periodontal pack (Ceo-pack)
Prosedur frenektomi Z-Plasty
1. Anstesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral
kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus
2. Desinfeksi dengan povidone iodine
3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum
4. Insisi membentuk huruf Z dengan sudut 60/30 /45
5. Tepi insisi yang berbentuk Z dijahit dengan vicryl suture 5-0

6. Ditutup dengan periodontal pack

7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative
8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-11]: Pre-operative attached type of frenal attachment

[Table/Fig-12]: Incision given through the frenum

[Table/Fig-13]: Incision given at both ends of the frenum to obtain 2 triangular flaps
[Table/Fig-14]: Flaps transposed across the midline sutured in the form of Z
[Table/Fig-15]: 1 month post-operative

2.6.5.4 Frenektomi V-Y Plasty10

Teknik untuk frenulum dengan lokasi tegangan panjang (frenulum bukalis)
Armamentarium :
a. Hemostat
b. Scalpel blade no. 15
c. Gauze sponges
d. 4-0 silk suture
e. Suture pliers
f. Scissors
g. Periodontal pack (Ceo-pack)

Prosedur V-Y Plasty

1. Anstesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral
kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus
2. Desinfeksi dengan povidone iodine
3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum
4. Insisi membentuk huruf V pada frenulum bagian attacment (daerah gingiva) dan huruf Y
pada bagian labial
5. Tepi insisi yang berbentuk V-Y dijahit dengan silk suture 4-0
6. Ditutup dengan periodontal pack
7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative
8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-16]: Pre-operative papilla type of frenal attachment

[Table/Fig-17]: Frenum held with hemostat
[Table/Fig-18]: Frenum incised by V-shaped incision
[Table/Fig-19]: V-shaped incision sutured in the form of Y
[Table/Fig-20]: 1 month post operative
2.6.5.5

Electro Surgery10
Teknik untuk pasien yang dengan Bleeding disorder, hemostasis, jika menggunakan

teknik konvensional berisiko pendarahan

Armamentarium :
a. Electrocautery dengan loop electrode
b. Hemostat

Prosedur frenektomi Electro Surgery

1. Anastesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral
kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus
2. Desinfeksi dengan povidone iodine
3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum
4. Eksisi dengan Electrocautery dengan loop electrode
5. Tanpa dilakukakan penjahitan

[Table/Fig-21]: Pre-operative attached type of frenal attachment

[Table/Fig-22]: Frenum held with hemostat and excised with a loop electrode
[Table/Fig-23]: Excision of frenum completed with no requirement for suture placement
[Table/Fig-24]: 1 month post operative

Pemeriksaan Post Operative Frenectomy10

Scar pada jaringan (estetik)

Pendarahan

Jahitan lepas atau tidak

Perhatikan penggunaan jahitan yang resorbable atau tidak

Tension pada luka

Keluhan sakit

Pembengkakan pada luka

Terjadi infeksi

Perawatan Post Bedah3,4,14,15

Pemasangan ortodonti cekat

Pemasangan alat lepasan berupa pegas koil

Perawatan ortodonti lanjutan :

Penggunaan retainer yang dianjurkan pada kasus diastema sentral yaitu fixed
permanent retainer minimal 12 bulan

Alternatif retainer lain bisa menggunakan Hawley retainer

Veneer

1. Diastema dengan lebar ruangan 1-2 mm Pada keadaan ini gigi tidak perlu dipreparasi,
hanya dilakukan pengasaran email. Komposit diletakan pada bagian proksimal hingga ke
permukaan fasial dan lingual tetapi cukup sampai developmental groove saja.
2. Diastema dengan lebar ruangan 2-3 mm Gigi dapat dipreparasi maupun tidak dipreparasi
tetapi dilakukan veneering di fasial. Peletakan komposit di bagian proksimal sama seperti
pada diastema yang kecil (Gambar 3). Selain itu terkadang juga diperlukan Esthetic
Counturing (Recounturing) pada bagian distal permukaan fasial, untuk menciptakan ilusi
agar gigi tidak terlihat terlalu lebar.

Diastema dengan lebar ruangan 4-3 mm Gigi dapat dipreparasi maupun tidak
dipreparasi tetapi dilakukan full coverage veneer. Peletakan komposit dilakukan diatas

daerah yang diperparasi (Gambar 5). Diperlukan Esthetic Counturing (Recounturing)

pada bagian distal permukaan fasial, untuk menciptakan ilusi agar gigi terlihat tidak
terlalu lebar.

Restorative dengan light cure composit

Prosthetic dengan porcelain fused to metal

2.7 Medikamentosa pada frenektomi

Medikamentosa yang dapat diberikan kepada pasien pasca frenektomi, yaitu:7,16

Amoxicillin 500 mg 3x1 selama 5 hari

Kalium diklofenak (analgesik-antiinflamasi) 50 mg 2x1 selama 3-5 hari

Obat kumur antiseptik (povidone iodine 1%) 2x1

Obat kumur Chlorhexidine Gluconate 0,12% selama 3 minggu ke depan (untuk

kontrol plak

2.8 Instruksi kepada pasien pasca frenektomi

Instruksi yang diberikan kepada pasien pasca frenektomi: 7,17

Minum obat yang telah diresepkan secara teratur.

Jangan berkumur terlalu sering.

Jangan menyentuh area post-frenektomi dengan menggunakan tangan atau lidah.

Pasien disarankan mengkonsumsi makanan lunak

Pasien harus selalu menjaga OH

Melakukan kontrol setelah pembedahan / apabila ada keluhan.

2.9 Komplikasi dari frenektomi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada frenektomi7

Infeksi pasca pembedahan

Bleeding, swelling, dan pain

Facial discoloration

Sensitivitas gigi terhadap makanan panas, dingin, manis, asam

Reaksi alergi

2.10

Prognosis

Faktor yg sangat berpengaruh terhadap keberhasilan penutupan diastema adalah

menghilangkan faktor etiologinya Pada diastema yang disebabkan oleh frenulum labialis
yang abnormal perlu dilakukan tindakan bedah (frenektomi) karena dapat mencegah
terjadinya relaps diastema setelah perawatan Ortodonti1

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Frenectomy dapat menghilangkan faktor prediposisi penyakit periodontal yang
diakibatkan karena perlekatan frenulum tinggi

Frenectomy dapat dilakukan untuk tujuan

mengoreksi sentral diastema bersama-sama dengan perawatan orthodonsia

Daftar Pustaka

1. Jazaldi, Fadli., Purbiati, Mariati. Perawatan Kasus Diastema Mulitipel Secara

Multidisiplin (laporan kasus). Indonesian Journal of Dentistry. 2008; 15 (3):212-225
2. Suryono. Incision Below The Clamp Sebagai Modifikasi Teknik Insisi Pada
Frenektomi untuk Minimalisasi Perdarahan. Bagian Periodonsia. Fakultas Kedokteran
Gigi. Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta. 2011. Vol.18/2, pp.187.190.
3. Jazaldi F dan Maria Purbiati. Perawatan Kasus Diastema Multipel secara Multidisiplin.
Indonesian Journal of Dentistry. Jakarta. 2008. 15 (3) : hal 212-225
4. Bishara SE. Textbook of orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders Company;2001
5. Proffit WR, Fields HW. Contemporary orthodontics. 3rd ed. St Louis, Missouri:Mosby,
Inc.; 2000.
6. Isnandar. Frenektomi. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Medan.
Indonesia. 2011.
7. Suproyo, Hartati. Penatalaksanaan Penyakit Jaringan Periodontal Edisi 2. Yogyakarta:
Kanwa Publisher. 2009.
8. Carranza Jr, Newman G.M. Clinical Periodontology. 9th ed. W.B Saunders Company.
Philadelphia. 2002. p : 112-113.
9. Devishree, Sheela Kumar et al, Frenectomy : A Review With The Reports of Surgical
Technique. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2012; 6(9) : 1587-1592

10. Gujari SK, Devishree, P.V. Shubhashini. Frenectomy : A Review with the Reports of
Surgical Techniques. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2012; 6(9): 1587-1592
11. Birnbaum Warren dan Stephen M Dunne. Diagnosis Kelainan Dalam Mulut. EGC.
Jakarta. 2010. hal 6-14
12. Pie-Sanchez, J, Espana-Tost, AJ. Comparative Study of Upper Lip Frenectomy with The
CO2 Laser Versus The Er, Cr: YSGG laser . Journal section: Oral Surgery Med Oral Patol
Oral Cir Bucal. Barcelona. Spanyol. 2012;17(2):228-32.
13. Beebe, Richard., Jefrey, Myer. Professional Paramedic Trauma Care & EMS Operation.
Vol III. Delmar Cengage Learning United. United Stated of Amerika. 2012
14. Alam, MK. The Multidisciplinary management of median diastema. Bangladesh Journal
of Medical Science 2010 ; 9(4) : 234-237
15. Albers HF. Tooth-Colored Restoratives-Principles and technique, BC Decker Inc,
Hamilton, London 2002 : 237-73
16. Sowniya, Nettem et al. Frenectomy to Free Buried Implans. Departement of
Periodontalogy and Oral Implantology. India. IJDA. 2010; 3(2)
17. Bakar, Abu. Kedokteran Gigi Klinis. Yogyakarta: Penerbit Quantum Sinergis Media.
2012.