Anda di halaman 1dari 20

PANDUAN PRAKTIS

MORFOLOGI dan TERMINOLOGI LESI KULIT


Cahya dinata
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Pendahuluan
Pemahaman mengenai morfologi dan terminologi lesi kulit, ukuran, jumlah, susunan dan
distribusi penting diketahui untuk memudahkan penegakkan diagnosis. Morfologi adalah kelainan
kulit yang tampak dengan penglihatan, selanjutnya pada makalah ini disebut lesi. Lesi yang
dijumpai di kulit dapat menjadi petunjuk adanya kelainan di kulit maupun organ dalam.
Terminologi berbagai bentuk lesi telah disepakati secara nasional dan internasional untuk
memudahkan memahami berbagai penyakit di bidang kulit.
1. Tahap-tahap penegakkan diagnosis penyakit kulit
Penegakkan diagnosis mudah dilakukan dengan memperhatikan tahap-tahap berikut:

1.
2.
3.
4.

Pendekatan terhadap pasien (anamnesis)


Pemeriksaan kelainan morfologi (deskripsi status dermatologis)
Teknik-teknik pemeriksaan fisik kulit (tes klinis)
Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan KOH, sediaan langsung, pewarnaan gram,
kultur, tzank test, indeks bakteri dan indeks morfologi, pemeriksaan histopatologis,
imunofluoresensi, serologis, radiologis, pemeriksaan genetik, dan biomolekuler).

1.1 Anamnesis
Beberapa penyakit kulit mudah didiagnosis hanya dengan melihat lesi yang ada namun pada
beberapa kasus perlu ditanyakan riwayat perjalanan penyakit sebelumnya. Anamnesis dapat
dilakukan sebelum, selama atau sesudah melakukan pemeriksaan dermatologi.
Hal-hal yang perlu ditanyakan pada saat melakukan anamnesis:
1. Keluhan utama / chief complaint
Keluhan utama terdiri dari keluhan subyektif maupun obyektif, lokasi lesi dan waktu
atau sejak kapan lesi muncul.
2. Riwayat penyakit sekarang / present illness history :
- Perjalanan penyakit, keluhan tambahan atau keluhan lain terkait keluhan utama, hal
yang memperberat dan meringankan keluhan.
- Kronologis timbulnya keluhan atau lesi secara sitematis, berurutan, dan mencakup
segala hal yang mendukung diagnosis utama dan menyingkirkan diagnosis banding.
Harus ditanyakan tentang durasi (kapan lesi timbul, berlangsung berapa lama, dan
kapan-kapan saja lesi muncul ?) ; periodisitas (apakah lesi konstan atau menetap),
memburuk pada malam atau musim semi?) ; evolusi (bagaimana perkembangan atau
1

3.

4.

5.

6.

perubahan bentuk lesi ?) ; symptoms atau gejala (pruritus, nyeri, perih,dan mati
rasa); keparahan (sangat nyeri atau sangat gatal); faktor pencetus eksaserbasi lesi
(sinar matahari, musim dingin, bahan kimia, produk topikal, metal, hubungan dengan
menstruasi ataupun kehamilan).
- Prakonsepsi pasien yaitu pendapat pasien sendiri tentang penyebab gangguan
kulitnya dan berusaha keras mempertahankannya misalnya deterjen dan makanan
hampir selalu dianggap sebagai penyebab utama timbulnya penyakit kulit.
Riwayat pemakaian obat / drug history :
- Riwayat pemakaian obat sebelumnya termasuk penggunaan suplemen dan produk
herbal. Beberapa obat yang sering menimbulkan reaksi alergi adalah non steroid antiinflamasi (asam mefenamat), antipiretik (parasetamol), antibiotik, antihipertensi,
antiaritmia, obat penurun kolesterol, antiepilepsi dan antidepresan.
- Penggunaan obat topikal juga perlu ditanyakan. Beberapa obat topikal dapat
menyebabkan kelainan pada kulit baik lokal maupun sistemik.
- Pada kasus derma titis kontak alergika karena obat oles hendaknya ditelusuri penyakit
awal (underlying disease) yang mendasari.
- Perlu ditanyakan respon terhadap pengobatan sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu / past medical history :
- Meliputi berbagai penyakit yang pernah diderita pasien sebelumnya baik penyakit
kulit maupun penyakit sistemik lain seperti diabetes mellitus, tuberkulosis, hipertensi
serta riwayat rawat inap dan riwayat operasi sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga / family history :
- Riwayat keluarga yang terkait gangguan serupa atau penyakit lainnya.
- Penyakit bersifat menular.
- Penyakit dengan latar belakang genetik.
- Riwayat atopi, melanoma, xanthoma dan tuberous sklerosis.
Riwayat kebiasaan sosial / social history :
- Kelainan kulit dapat disebabkan oleh bahan bahan yang terdapat dilingkungan kerja
maupun didalam rumah.
- Penyakit kulit juga dapat dipengaruhi oleh faktor musim, suhu, kelembaban dan
cuaca. Lingkungan pada daerah tertentu dapat menjadi predisposisi terjadinya
penyakit kulit, contohnya pada demam San Joaquin Valley (coccidioidomycosis),
penyakit Hansen, leishmaniasis dan histoplasmosis.
- Perilaku seksual dapat dikaitkan dengan penyakit seperti ulkus gentalis, infeksi
human immunodeficiency virus (HIV), infestasi parasit, scabies dan pedikulosis.
- Data pribadi seperti umur pasien, hobi, pekerjaan, olahraga, merokok, diet, personal
hygiene, hubungan suami istri, hubungan dengan tetangga dan teman.
- Kualitas hidup penting untuk diketahui karena dapat membantu penyembuhan, perlu
ditanyakan mengenai masalah yang dialami pasien saat aktifitas sehari-hari serta citra
dirinya, pekerjaan, sekolah , pola tidur, kepercayaan diri dan hubungan personal.

1.2.

Pemeriksaan fisik

1.2.1. Pemeriksaan dermatologi


Setelah melakukan anamnesis tahap berikutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik.
Berbeda dengan pemeriksaan pada ilmu kesehatan umumnya pemeriksaan dermatologi dilakukan
dengan cara memeriksa lesi yang dikeluhkan dilanjutkan pemeriksaan kulit di seluruh tubuh,
mukosa, rambut, kuku dan genetalia khususnya pada penyakit infeksi menular seksual. Dalam
praktek rutin tidak semua daerah ini diperiksa namun merupakan hal bijaksana dapat melakukan
pemeriksaan secara sistematis dan lengkap.
Pemeriksaan dermatologi mencakup pemeriksaan seluruh permukaan kulit termasuk daerah
yang sering diabaikan seperti kulit kepala, kelopak mata, telinga, genetalia, bokong, daerah
perineal, interdigital, rambut, kuku dan membran mukosa pada mulut, mata serta anus.
Pemeriksaan yang dilakukan dengan sistematis dan lengkap khususnya pada pasien baru selain
dapat memberi petunjuk penegakkan diagnosis dengan tepat juga dapat mengidentifikasi lebih dini
kemungkinan adanya penyakit lain seperti lesi prakanker, skabies pada penis, psoriasis pada
bokong, striae Wickham pada liken planus di mukosa bukal ataupun pitting nail pada alopesia
areata. Namun tidak semua pasien bersedia dilakukan pemeriksaan kulit secara lengkap.
Beberapa kasus pasien menolak dilakukan pemeriksaan karena diperiksa oleh dokter yang
berlawanan jenis. Tidak adanya pendamping pasien juga dapat membatasi kemampuan untuk
melakukan pemeriksaan kulit secara lengkap.
Pada saat pemeriksaan pencahayaan harus cukup terang. Pasien dipersilahkan melepaskan
pakaian, aksesoris, sepatu dan hanya mengenakan baju periksa. Meja periksa harus dengan
ketinggian yang cukup. Suhu ruangan diatur sesuai kenyamanan pasien dan pemeriksa. Ruangan
periksa juga harus tersedia tempat mencuci tangan dan busa untuk disinfeksi tangan. Jika pasien dan
dokter berlainan jenis maka perlu seorang pendamping di dalam ruangan untuk memberikan rasa
nyaman bagi kedua pihak.
Perlu keseragaman urutan pemeriksaan bagian tubuh untuk memastikan bahwa tidak ada
daerah yang terlewatkan. Pertama amati pasien dari jarak agak jauh untuk menikai kondisi umum
pasien seperti asimetri pada stroke, obesitas, anemia, fatigue dan jaundice. Selanjutnya periksa
pasien secara sistematis, biasanya dari kepala sampai ke ujung kaki, periksa satu bagian pada satu
waktu untuk menjaga kenyamanan pasien. Posisikan pasien sesuai kebutuhan dan gunakan
pencahayaan agar lesi terlihat jelas. Lakukan palpasi pada lesi yang menonjol untuk menentukan
apakah tonjolan tersebut keras, lunak, dapat digerakkan atau berisi cairan. Kulit perlu diregangkan
pada pemeriksaan karsinoma sel basal, kulit yang meregang merupakan tanda khas dijumpai.
Setelah menyelesaikan pemeriksaan penting dilakukan dokumentasi terutama pada lesi yang
akan dibiopsi. Pengambilan dokumentasi penting untuk mengetahui perkembangan penyakit dan
pemberian terapi.
Alat-alat yang diperlukan pada saat melakukan pemeriksaan fisik:
1. Alat pembesar (loupe) atau dermatoskop.
2. Lampu dengan pencahayaan cukup terang.
3. Objek glass.
4. Kapas alkohol untuk menghilangkan sisik atau minyak pada permukaan kulit
5. Kain kasa atau tissu dengan air untuk menghilangkan make-up
3

6. Sarung tangan harus digunakan saat pemeriksaan skabies, sifilis sekunder, memeriksa

membran mukusa, daerah vulvar dan genetalia serta saat melakukan prosedur lain.
7. Mistar untuk mengukur lesi
8. Pisau skalpel nomor 15 untuk mengikis lesi atau nomor 11 untuk insisi lesi.
9. Kamera untuk dokumentasi.
10. Lampu Wood (365 nm) untuk menilai fluoresensi.
1.2.2. Teknik pemeriksaan dermatologi
Beberapa teknik pemeriksaan dermatologi :
-

Menggores kulit dengan benda tumpul untuk menilai dermographism yaitu urtika linear
muncul akibat goresan; white dermographism yaitu garis putih terjadi setelah goresan
(tidak mengikuti triple phenomena Lewis), hal tersebut dapat terlihat pada penderita
atopi.
Menekan dan menggeser kulit diantara dua bula atau menekan atap bula untuk menilai
apakah terjadi epidermolisis disebut dengan Nikolsky sign.
Tes diaskopi yaitu dengan menekan lesi kulit menggunakan benda transparan misalnya
kaca obyek atau spatel plastik untuk membedakan antara eritema akibat vasodilatasi
dengan purpura akibat ekstravasasi eritrosit, warna apple jelly ( kekuningan ) dapat
terlihat pada lupus vulgaris.

Tabel 1.

1.2.3. Deskripsi status dermatologis


4

Banyak klinisi berpendapat dermatologi merupakan ilmu yang misterius dan sulit
dimengerti. Sulit menentukan lesi yang akan dideskripsikan pada saat kulit mengalami inflamasi.
Penyakit kulit itu dinamis. Beberapa lesi pada setiap bercak bisa timbul sangat cepat atau sangat
lambat. Semakin sering anda melihat semakin mudah anda mengenali berbagai lesi penyakit kulit.
Siemens (1891-1969) menuliskan, mereka yang mempelajari penyakit kulit dan gagal
mempelajari lesi pertama kali tidak akan pernah lagi mempelajari dermatologi. Pernyataannya
menegaskan bahwa lesi kulit primer atau sekunder adalah elemen penting yang menentukan
diagnosis klinis. Joseph, Jakob Edler von Plenck dan Robert Willan berjasa dalam membuat
terminologi sebagai istilah dasar berbagai lesi pada penyakit kulit untuk mermudahkan
mempelajari penyakit kulit. Penyakit kulit dapat diketahui dengan mengenali lesi terlebih dahulu.
Diagnosis banding dapat disusun setelah mengetahui gambaran lesi, susunan lesi, penyebaran lesi
dan perjalanan lesi.
Status dermatologis terdiri dari :
1. Morfologi merupakan bentuk atau struktur dari lesi kulit.
Lesi kulit berdasarkan letaknya terhadap permukaan kulit : mengalami peninggian,
cekungan, rata dengan pemukaan kulit sekitarnya, berisi cairan, mengakami
perubahan warna dan kelainan pembuluh darah.
Berdasarkan perjalanan dan proses terbentuknya lesi :
- Lesi primer : makula, patch, papul, plak, nodul, urtika/wheal, vesikel, bula,
kista.
- Lesi sekunder : skuama, krusta, erosi, ekskoriasi, ulkus, fisura, sikatriks,
likenifikasi.
Untuk mendeskripsikan makula, patch dan plak harus dijelaskan :
- Warna : sama dengan warna kulit, merah, ungu, coklat, hitam pekat, abu-abu,
biru dan kekuningan.
- Batas : tegas (sirkumskripta) atau tidak tegas (difus).
- Garis tepi : reguler, ireguler.
- Bentuk : bulat, oval, anular, linear, bervariasi (multiform).
- Ukuran : milier, lentikuler, gutata, numular, plakat.
- Palpasi kulit : untuk menilai keadaan kulit, kondisi kulit misalnya (lembab,
kering, berminyak) tekstur dan elastisitas, permukaan (halus, kasar, berbenjol,
skuama, krusta, maserasi, likenifikasi), verukosa (kasar dan tajam) seperti parut,
suhu kulit, indurasi (pengerasan kulit), konsistensi (lunak, kenyal, keras) dan rasa
nyeri (dolent).
- Hiperestesia atau anestesia
2. Jumlah : soliter (tunggal), multiple (lebih dari satu)
3. Konfigurasi : linier, anular/sirsinar, arkuata/arsinar, nummular/bulat/diskoid, polisiklik,
retikular, serpiginosa, targetoid/irisformis, whorled.
Susunan lesi ganda : tersusun berkelompok/clustered (herpetiformis, zosteriform) dan
tersebar/scattered (diskret, disseminata).
Istilah tertentu digunakan untuk menggambarkan konfigurasi. Lesi tersusun segaris disebut
lesi linier, lesi tersebut dapat konfluens atau diskret. Lesi berbentuk bulatan yang sempurna
(anuler) atau setengah lingkaran (arkuata) atau terdiri dari potongan beberapa lingkaran
(polisiklik). Jika erupsi tidak lurus tetapi membentuk bagian dari lingkaran disebut
5

serpiginous. Lesi bulat kecil seperti tetesan disebut guttate jika lebih besar seperti uang
logam disebut nummular. Konfigurasi yang tidak sesuai dengan pola di atas kemungkinan
suatu penyakit kulit eksogen atau factitia.
4. Grouping (berkelompok) : merupakan ciri khas dari dermatitis herpetiformis, herpes
simpleks dan herpes zoster. Susunan korimbiformis yaitu lesi annular konsentris merupakan
cirri khas penyakit Hansen dan eritema multiforme. Lesi ini kadang disebut pola simpul pita
seperti topi simpul pita tricolor yang dikenakan revolusioner Prancis. Lesi gigitan kutu dan
artropoda lainnya biasanya berkelompok dan berbentuk linier (breakfast-lunch-and-dinersign). Lesi berkelompok dengan ukuran bervariasi disebut agminated.
5. Distribusi dan lokasi.
Penyebaran : isolated (untuk lesi tunggal), localized, regional, generalisata, universal.
Pola : simetris, bilateral, unilateral, sesuai dermatom, blaschkoid, lymphangitic, sun
exposed, sun protected, acral, trunkal, ekstensor, fleksor, intertriginous.
Lokasi dan distribusi khas pada beberapa penyakit seperti psoriasis mempunyai
tempat predileksi pada lutut, siku, kulit kepala dan punggung bagian bawah. Pada anak
dengan eskema cenderung terjadi didaerah fleksor, akne terutama terdapat pada wajah dan
tubuh bagian atas, karsinoma sel basal lebih sering muncul dikepala dan dileher. Analisis
lokasi, tempat predileksi, distribusi serta hasil pemeriksaan inspeksi dan palpasi kulit secara
rinci akan memudahkan membuat diagnosis dan diagnosis banding.
Lokasi sekunder yang khas dapat dijumpai pada kuku pada psoriasis, jari dan pergelangan
tangan pada scabies, daerah sela-sela jari kaki pada infeksi jamur, mulut pada liken planus,
dan banyak contoh lainnya.
Kelainan pada kulit kepala membentuk lesi khas misalnya lupus discoid
menyebabkan jaringan parut alopecia disertai dispigmentasi. Lesi pada kulit mungkin tidak
khas. Rambut rontok dapat terjadi pada akrodermatitis enteropatika dan dapat menjadi
petunjuk diagnosis. Alopecia di atas lesi plak khas pada follicular mucinosis.
Beberapa kelainan kulit juga disertai perubahan khas pada kuku. Pitting nail terlihat pada
psoriasis dan alopecia areata, hal tersebut dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis
ketika kelainan lain tidak spesifik. Lesi oral merupakan ciri khas pada viral syndrome
(exanthema), lichen planus, HIV-associated kaporsi sarcoma dan penyakit autoimun
bulllous (pemphigus vulgaris).

Gambar 1. Configurational and regional diagnostic aids for the diagnosis of primary and
secondary skin lesions.

Gambar 2. The distribution of psoriatic lesions is often symmetrical over the extensor surfaces of
the skin.
Tabel 2. ARRANGEMENT OF SKIN LESIONS
Type of Arrangement Example of Skin Disease
Clustered

Herpes simplex

Grouped

Lichen planus
Granuloma annulare
Dermatitis herpetiformis

Linear

Allergic contact dermatitis


Epidermal nevus
Morphea
Koebnerized psoriasis

Zosteriform

Herpes zoster
Metastatic breast carcinoma
Hemangiomas of Sturge-Weber
syndrome

Annular without scale Secondary syphilis


Lupus erythematosus
9

Urticaria
Hansen's disease (leprosy)
Annular with scale

Dermatophytosis
Pityriasis rosea
Erythema annulare centrifugum

Coalescing

Psoriasis
Drug hypersensitivity eruption
Viral exanthema

Urticaria

Gambar 3. This arrangement of vesicular lesions clustered on an erythematous base, seen here in a
patient with herpes simplex, is termed herpetiform.

Gambar 4. Allergic contact dermatitis occurring in a linear arrangement when the offending
antigen, such as poison oak, is brushed against the skin in this way.
10

Tabel 3. MORPHOLOGY-BASED CLASSIFICATION OF MAJOR SKIN DISORDERS


Group

Clinical Morphology

Examples of Diseases in the Group

Erythematous macules,
papules, vesicles,
Eczematous dermatitis lichenification, fine
scaling, excoriations,
crusting

Contact dermatitis, atopic dermatitis, stasis


dermatitis, photodermatitis, exfoliative
dermatitis

Maculopapular
eruptions

Macules, erythema,
papules

Viral exanthems, drug hypersensitivity


reactions, Kawasaki's disease, vasculitic,
purpuric eruptions

Papulosquamous
dermatoses

Papules, plaques, and


erythema with scales

Psoriasis, Reiter's syndrome, pityriasis rosea,


lichen planus, seborrheic dermatitis, ichthyosis,
secondary syphilis, mycosis fungoides

Vesiculobullous
diseases

Herpes simplex and zoster, hand-foot-andmouth disease, insect bites, bullous impetigo,
Vesicles, bullae, erythema scalded skin syndrome, pemphigus, bullous
pemphigoid, dermatitis herpetiformis,
porphyria cutanea tarda, erythema multiforme

Pustular diseases

Pustules, cysts, erythema

Urticaria and cellulitis

Wheals and figured, raised Urticaria, erythema annulare centrifugum and


erythema, scaling
erysipelas

Nodular lesions

Nodules and tumors, some Benign and malignant tumorsbasal cell


associated with erosions cancer, squamous cell cancer, rheumatoid
and ulceration
nodules, xanthomas

Telangiectasia,
atrophic, scarring,
ulcerative diseases

Atrophic, sclerotic
telangiectasia, ulcerative
changes

Hypermelanosis and
hypomelanosis

Acanthosis nigricans, cafe au lait spots, vitiligo,


Increased and decreased
tuberous sclerosis, xeroderma pigmentosum,
melanin deposition in skin
melasma, freckles

Acne vulgaris rosacea, pustular psoriasis,


folliculitis

Connective tissue diseases, radiation


dermatitis, lichen sclerosus et atrophicus,
vascular insufficiency (arterial and venous),
pyoderma gangrenosum

11

Eczematous dermatitis (Chapter 464) is a common superficial skin inflammation that is


characterized by erythematous macules and papules in the early and mild stages. These changes can
progress to vesiculation, oozing, fine scaling, and crusting. Because eczematous dermatitis is
associated with pruritus (itching), the patient often excoriates the involved skin. In the chronic
setting, lichenification caused by repeated rubbing is a typical secondary clinical feature of
eczematous dermatitis. The localized distribution of an eczematous eruption at the site of allergen
exposure helps distinguish allergic contact dermatitis ( Fig. 462-5 ) from other types of eczematous
dermatoses, such as atopic dermatitis and stasis dermatitis, that tend to be bilaterally symmetrical
and involve particular areas of the skin.

Gambar 5. Allergic contact dermatitis on the arm at the site of application of a topical
antibacterial ointment to treat a burn wound. This cutaneous allergic response manifests as
erythematous macules, papules, and vesicles where the allergen comes in contact with the skin.

Maculopapular eruptions ( Chapter 465 ) are characterized by erythema, macules, and papules.
Many of these cutaneous eruptions, such as viral exanthems and drug eruptions, are often
symmetrical, bilateral, and widespread. Cutaneous vasculitis shows clinical features of
erythematous macules and papules that are commonly most prominent on the lower legs or other
dependent portions of the skin. When the red macules and papules in vasculitic processes do not
blanch with pressure, they are termed palpable purpura ( Fig. 462-6 ).

Gambar 6 Palpable purpura (nonblanching red macules and papules) on the lower legs is typical
of many types of cutaneous vasculitis.
12

Papulosquamous lesions ( Chapter 464 ) are defined as papules with scaling. Psoriasis is a chronic
proliferative epidermal disease that typifies the papulosquamous skin disorders. This inflammatory
disease, which may have a genetic component, often begins with red macules that progress to scaly
papules and plaques ( Fig. 462-7 ). Psoriatic plaques have a propensity to develop on the elbows,
knees, and scalp but can involve any part of the skin. If the psoriatic process becomes widespread,
the entire skin surface can be involved, and the syndrome is then termed erythroderma.

Gambar 7. Psoriasis is characterized by erythematous, scaling papules and plaques.

In vesiculobullous diseases ( Chapter 465 ), cleavage at particular levels in the epidermis or dermis
results in the clinical appearance of vesicles or bullae, often with surrounding erythema. This broad
morphologic group comprises genetic and acquired diseases with a variety of etiologies. For
example, insect (arthropod) bite reactions are a common cause of vesiculobullous lesions with
surrounding erythema, distributed in patterns that relate to the site of interaction with the particular
offending insect ( Fig. 462-8 ).

Gambar 8. Arthropod bite reactions on the skin of the back appear as multiple papulovesicles
with surrounding erythema from assault by sand fleas while the patient was sleeping on the beach.
13

The hallmark of pustular skin diseases ( Chapter 465 ) is the presence of small, circumscribed,
elevated lesions containing purulent exudates, often with associated erythema. Cystic lesions are
pustular lesions greater than 1 cm in size. Pustules may be sterile, as in pustular psoriasis, or may
contain microbial organisms, as in acne ( Chapter 465 ). Folliculitis is a pustular skin infection
located within hair follicles and often surrounded by erythema ( Fig. 462-9 ).

Gambar 9. Monomorphous follicularly oriented pustules on the chest are seen in pityrosporum
folliculitis.
Skin disorders arising as urticaria ( Chapter 466 ) or cellulitis ( Chapter 467 ) share clinical features
of wheals, figured raised erythema, and occasionally scaling. Urticaria is an inflammatory mast
cellmediated process that may have an allergic or nonallergic cause and is characterized by clinical
lesions called wheals, which are evanescent, erythematous, rounded or flat-topped, elevated
(edematous) lesions ( Fig. 462-10 ). Although the borders of a wheal are sharply demarcated, they
tend to be transient and may appear and disappear in a matter of hours. Wheals may be round, oval,
serpiginous, or annular in appearance and can range in size from several millimeters to over 10 cm.
Itching is often intense in the affected skin but resolves as the wheal fades. In contrast to urticaria,
the erythematous, raised lesions seen in cellulitis have an infectious cause and tend to expand in a
centrifugal pattern until appropriate antibiotic treatment is initiated.

Gambar 10 This eruption consisting of evanescent, annular wheals is termed urticaria.


14

Nodular lesions ( Chapter 466 ) may be single or multiple nodules and may have associated
erosions or ulcerations. Basal cell carcinoma ( Chapter 214 ), a common malignant tumor of the
skin, is linked to decades of cutaneous sun exposure ( Fig. 462-11 ). In addition, a large variety of
inflammatory and infectious diseases of the skin are associated with nodular lesions.

Gambar 11 This nodule represents a neglected basal cell carcinoma. The lesion is well defined
and sharply demarcated from normal skin. The rolled smooth border with telangiectasias
surrounds several crusted ulcerations.

Skin diseases sharing the morphologic features of telangiectasia, atrophy, scarring, and ulceration
can be classified together, although there is a wide range of causes, including connective tissue
diseases, such as localized or systemic scleroderma. A localized type of cutaneous scleroderma,
termed morphea ( Chapter 288 ), is characterized by single or multiple discrete patches or plaques
of indurated skin, often accompanied by cutaneous atrophy and pigmentary changes ( Fig. 462-12 ).

Gambar 12. This single plaque of morphea manifests as localized induration of the skin with
central atrophy and hypopigmentation with a peripheral rim of erythema.

15

Hypermelanosis and hypomelanosis ( Chapter 467 ) occur in a wide range of cutaneous disorders in
which there is increased or decreased melanin deposition in the skin. These skin lesions may appear
dark (hyperpigmented), as seen with cafe au lait spots, or pale (hypopigmented), as seen with
vitiligo. Xeroderma pigmentosum is a rare, genetic disease in which patients cannot repair DNA
damage induced by ultraviolet irradiation and develop early freckling that progresses to widespread
hypopigmented and hyperpigmented macules over time ( Fig. 462-13 ). Most important, without
meticulous protection from ultraviolet irradiation of the skin, these patients suffer from cutaneous
neoplasms, including malignant melanoma ( Chapter 214 ), in the early decades of life.

Gambar 13. Widespread hypopigmented and hyperpigmented macules on sun-exposed skin are a
clinical feature of xeroderma pigmentosum after exposure to normal amounts of sunlight over
time.
Diagnostic Tests
After a reasonable differential diagnosis has been created, diagnostic tests can narrow the
differential or confirm the correct diagnosis ( Table 462-5 ). The potassium hydroxide preparation
of scale and pustules is used to look for microscopic hyphae or pseudohyphae that indicate the
presence of a dermatophyte infection or yeast infection ( Fig. 462-14 ; Chapter 464 ). The Gram
stain of pustules or bullae is used to determine whether bacteria are present or whether the lesion is
sterile ( Chapter 465 ). The Tzanck preparation of the base of a vesicle is used to look for rounded,
multinucleated keratinocytes that indicate a herpesvirus infection ( Fig. 462-15 ; Chapter 465 ). The
oil mount of skin scrapings from the base of a burrow or pruritic papule is used to look for the mites
or eggs that indicate a scabies infestation ( Fig. 462-16 ; Chapter 380 ).
TABLE 462-5 -- DIAGNOSTIC TESTING FOR SKIN DISEASES
Diagnostic Test

Material to Obtain

Indications

Findings

Presence of scale or
pustules

Hyphae or pseudohyphae
indicating dermatophyte or
yeast infection

TESTS PROCESSED IN THE OFFICE


Potassium
hydroxide
preparation and
microscopic

Skin scraping from


scale or pustules

16

examination
Gram stain and
microscopic
examination

Skin scraping from


pustules or bullae

Tzanck stain and


microscopic
examination

Skin scraping from the


Presence of vesicles
base of a vesicle

Rounded, multinucleated
keratinocytes indicating a
herpesvirus infection

Oil mount and


microscopic
examination

Skin scraping from the


Presence of burrows or
base of a burrow or
pruritic papules
nonexcoriated papule

Mites or eggs indicating


scabies infestation

Presence of pustules or
bullae

Gram-positive or gramnegative bacteria

TESTS PROCESSED IN AN OUTSIDE LABORATORY

Punch biopsy

Core of anesthetized
skin using a punch
biopsy instrument

Lesions suspected to be
malignant (such as BCC Microscopic alterations in the
or SCC) or an
epidermis, dermis, and
undiagnosed
subcutaneous tissue
inflammatory skin lesion

Shave or snip
biopsy

All or part of an
anesthetized skin
lesion that protrudes
from the surface of the
skin

Raised lesions suspected


to be malignant (such as Microscopic alterations in the
BCC or SCC) or
epidermis and the upper
bothersome raised
dermis
lesions

Lesions suspected to be
An entire anesthetized malignant (such as
Excisional biopsy
skin lesion
melanoma) or
bothersome flat lesions

Microscopic alterations in the


epidermis, dermis, and
subcutaneous tissue with the
entire architecture of the
lesion in the specimen

BCC = basal cell carcinoma; SCC = squamous cell carcinoma.

FIGURE 462-14 Candida albicans. Potassium hydroxide examination of candidal skin lesion
shows short, stubby hyphae and budding yeast elements.

17

FIGURE 462-15 Tzanck smear of herpes simplex. Positive Tzanck smear is seen as multinucleated
giant cell.

FIGURE 462-16 A scabies mite is seen on this microscopic examination of an oil mount of a
scraping taken from the end of a small burrow on the wrist.
Skin Biopsy
When an infection is suspected, it is often necessary to obtain specimens for culture by swabbing
pustules, bullae, or abscesses. Any overlying crust should be removed before obtaining the culture
specimen. Scale from the surface of the skin can also be sent for fungal culture to increase the
detection of dermatophyte infections, especially those involving the nails. If bacterial cellulitis is
suspected, tissue from the dermis can be cultured by obtaining a skin biopsy that is sent for culture
or by injecting the site with sterile saline and aspirating material to send for culture. To diagnose
deep fungal or mycobacterial infections, tissue usually must be obtained by biopsy and sent for
culture under appropriate temperature conditions.

18

Skin biopsies, which can be performed on growths from inflammatory eruptions, are an essential
tool when the diagnosis is not certain ( Fig. 462-17 ). The term biopsy may also be applied to the
surgical removal of benign skin lesions such as warts and skin tags. Many dermatologists follow the
general practice of sending all excised skin tissue for histologic assessment.

Nikolskys sign 2 (asboe hansen sign) pada pemfigoid bulosa

19

Nikolskys sign 1 pada pemfigus vulgaris, sjs dan ten , s4

20