LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

KAB/KOTA
TAHUN
BULAN

: .......................
: .......................
: .......................

No.

Jenis Penyakit

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

Angina Pectoris
IMA
Decompensatio Cordis
Hipertensi Essential
Hipertensi Lainnya
Stroke Haemorragie
Stroke non Haemorragie
DM Tergantung Insulin
DM Tdk Tergantung Insulin
Ca hati
Ca Bronchus
Ca mammae
Ca Cerviks
PPOK
Asma Bronkiale
Kecelakaan Lalin
Psikosis
Osteoporosis
PROVINSI
TOTAL

< 2 th
L
P

1 - 4 th
L
P

5 - 9 th
L
P

10 -14 th
L
P

15 - 44 th
L
P

45 - 65 th
L
P

65 th
L
P

TOTAL

JML
L

.............................................................
Kepala UPTD Puskesmas Doplang
Keterangan :
1. Pelaporan kasus PTM menggunakan format terbaru
2. Ketentuan format pelaporan kasus PTM :
Kasus yang dilapopran adalah kasus baru (kunjungan ke yankes pertama kali)
Kasus yang dilaporkan hanya yang berada dalam wilayah kab/kota yang melapor
Penyakit osteoporosis dilaporkan jika puskesmas/RS mampu melaksanankan pemeriksaan/penegakkan diagnose
Registry kematian dilaporkan berdasarkan data yan bias dipertanggungjawabkan (missal dari RM, AV dll)

Dr. SAPTA EKA PUTRA MH.Kes

NIP. 19670909 200904 1 001