HIPERLIPIDEMIA
2. PLEASE
EXPLAIN
HOW
DO
YOU
SELECT
STRONG
AND
WEAK
Hipertensi
Kebiasaan merokok
Diabetes melitus
Plak lipid yang terbentuk akan menutupi lumen pembuluh darah sehingga
menyebabkan oklusi yang mengganggu sirkulasi darah. Oklusi yang terjadi
menyebabkan pasokan oksigen (O2) dan nutrisi ke jaringan miokardium pada jantung
akan terhambat sehingga akan terjadi iskemia miokardium. Angina pektoris dipercaya
sebagai manifestasi dari terjadinya iskemia miokard. Jika iskemia miokardium terjadi
dalam waktu yang cukup lama maka akan terjadi kematian miokardium yang lebih
dikenal dengan infark miokardium.(Crossman, 2004)
Selain itu, plak ini dapat pecah dan menghasilkan trombus yang dapat menyumbat
lumen pembuluh darah. Hal ini berlaku untuk semua pembuluh darah terutama arteri.
Jika proses ini terjadi pada arteri koronaria maka akan mengarah pada terjadinya
penyakit jantung koroner.(Falk, 2003)
Bila trombus menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi
segmen ST, sedangkan bila trombus tidak menyumbat 100%, dan hanya menimbulkan
stenosis yang berat akan terjadi angina pektoris tak stabil. Di sisi lain, plak yang tidak
pecah (ruptur) akan tetapi menyumbat lumen pembuluh darah sehingga menyebabkan
iskemia miokard akan menyebabkan terjadinya angina pektoris stabil. (Perhimpunan
Dokter Penyakit Dalam Indonesia, 2009)
Hiperlipidemia
Total Kolesterol
LDL-Kolesterol
Trigliserida
Aterosklerosis
Plak Aterosklerosis
pada Arteri Koronaria
Ruptur Plak
Aterosklerosis
Trombus
pada lumen arteri
koronaria
Oklusi lumen
Arteri Koronaria
Iskemia
Miokardium
Angina
Pektoris
yang diberi nama secara alfabetis yaitu Apo A, Apo B, Apo C, dan Apo E.
Senyawa lipid dengan apoprotein ini dikenal dengan nama lipoprotein.
Setiap jenis lipoprotein mempunyai Apo tersendiri. Sebagai contoh untuk VLDL,
IDL, dan LDL mengandung Apo B100, sedang Apo B48 ditemukan pada
kilomikron. Apo A1, Apo A2, dan Apo A3 ditemukan terutama pada lipoprotein
HDL dan kilomikron.(Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia, 2009)
Setiap lipoprotein akan terdiri atas kolesterol (bebas atau ester), trigliserid,
fosfolipid, dan apoprotein. Lipoprotein berbentuk sferik dan mempunyai intik
trigliserid dan kolesterol ester dan dikelilingi oleh fosfolipid dan sedikit kolesterol
bebas. Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein.(Lund-Katz, 2003)
Setiap lipoprotein berbeda dalam ukuran, densitas, komposisi lemak, dan
komposisi apoprotein. Dengan menggunakan ultrasentrifusi, pada manusia dapat
dibedakan enam jenis lipoprotein yaitu high-density lipoprotein (HDL), lowdensity lipoprotein (LDL), intermediate-density lipoprotein (IDL), very low
density lipoprotein (VLDL), kilomikron, dan lipoprotein a (Lp(a)).(Zhang, et. al,
2011)
Metabolisme lipoprotein dapat dibagi atas tiga jalur yaitu jalur metabolisme
eksogen, jalur metabolisme endogen, dan jalur reverse cholesterol transport.
Kedua jalur pertama berhubungan dengan metabolisme kolesterol-LDL dan
trigliserid.(Sepherd, 2001)
Pada jalur eksogen, trigliserida akan diubah menjadi asam lemak bebas sedangkan
kolesterol akan mengalami esterifikasi menjadi kolesterol ester dan keduanya
bersama dengan fosfolipid dan apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang
dikenal dengan kilomikron.(Sepherd, 2001)
Pada jalur endogen, trigliserid dan kolesterol yang disintesis di hati akan disekresi
ke dalam sirkulasi sebagai lipoprotein VLDL. VLDL kemudian dihidrolisis oleh
enzim lipoprotein lipase menjadi IDL. IDL akan mengalami hidrolisis lagi
menjadi LDL. LDL adalah lipoprotein yang paling banyak mengandung
aktifitas
fisik merupakan
Aterosklerosis dapat menyerang arteri pada otak, jantung, ginjal, organ vital
lainnya, dan ekstremitas. Bila aterosklerosis terjadi pada arteri yang mensuplai
darah ke otak (arteri karotis dan percabangannya) maka akan menimbulkan stroke,
dan bila terjadi pada arteri koronaria dapat menimbulkan penyakit jantung iskemia
yang dapat menyebabkan kematian.(Di Tullio, 2008)
Di Amerika Serikat dan banyak negara barat, aterosklerosis merupakan penyebab
kematian terbanyak. Hal ini diduga berkaitan dengan perubahan pola makan dan
kurangnya olahraga. Aterosklerosis sering terjadi pada usia di atas 40 tahun, tetapi
bisa juga terjadi pada usia lebih muda. Penyakit ini sebenarnya diawali sebagai
perubahan yang tidak nyata pada pembuluh darah pada usia anak-anak dan tanpa
gejala. Sejalan dengan bertumbuhnya umur maka baru menunjukkan manifestasi
klinik pada usia pertengahan sampai usia lanjut.(American Heart Association,
2009)
Faktor risiko terjadinya aterosklerosis dibagi menjadi dua yaitu faktor risiko
mayor dan faktor risiko minor. Faktor risiko mayor terdiri atas hiperlipidemia,
hipertensi, merokok, diabetes melitus. Sedangkan faktor risiko minor terdiri atas
kurangnya gerak fisik/olahraga yang teratur, stres emosional, pemakaian
kontrasepsi oral, hiperurisemia, obesitas, dan diet tinggi karbohidrat.(Himbergen,
2009)
Saat ini masih sulit untuk mengidentifikasi penyebab langsung yang bertanggung
jawab terhadap inisiasi lesi ateroma dan kontribusinya terhadap pembentukan
plak. Namun telah diketahui bahwa disfungsi endotel dan kadar kolesterol yang
tinggi dalam sirkulasi, salah satunya adalah oxLDL, memainkan peranan penting
dalam proses proinflamasi yang memicu tahap awal dalam perkembangan plak
aterosklerosis.(Wallenfeldt, 2004) Apapun penyebabnya, tahap ini ditandai oleh
sebuah akumulasi lipid dalam makrofag pada celah subendotelial sebagai sebuah
konsekuensi dari peningkatan migrasi monosit. Akumulasi sel-sel ini pada titiktitik tertentu pada dinding arteri sedang dan kecil diperantarai oleh kemokin dan
molekul adesi yang diproduksi oleh endotel yang rusak.(Burkhard, 2004)
disebut plak tidak stabil (vurnerable plaque). Kekuatan dan ketebalan dari
selubung fibrosa ditentukan oleh banyaknya lapisan sel yang membentuknya dan
keberadaan sel-sel proinflamasi dalam selubung tersebut. (Van der Wal, 1999)
3. Angina Pektoris
Angina pektoris adalah nyeri dada yang menyertai iskemia
miokardium. Nyeri biasanya digambarkan sebagai suatu tekanan
substernal, kadang-kadang menyebar turun ke sisi medial lengan
kiri. (Christensen, 2004) Hal ini merupakan suatu gejala klinik
yang disebabkan oleh iskemia miokard yang sementara. Ini
adalah akibat dari tidak adanya keseimbangan antara kebutuhan
oksigen miokard dan kemampuan pembuluh darah koroner
menyediakan oksigen secukupnya untuk kontraksi miokard.
(Tobin, 2010)
Penderita dengan angina pektoris dapat dibagi dalam beberapa
subset klinik. Penderita dengan angina pektoris stabil, pola sakit
dadanya dapat dicetuskan kembali oleh suatu kegiatan dan oleh
faktor-faktor pencetus tertentu, dalam 30 har terakhir tidak ada
perubahan
dalam
hal
frekuensi,
lama,
dan
faktor-faktor
perubahan-perubahan
frekuensi,
parahnya
dan
pola
atau
berupa
lama
meningkatnya
sakitnya
dan
faktor
terjadi
crescendo
ke
arah
perburukan
gejala-
aterosklerosis
pada
dinding
pembuluh
darah
yang
dari
arteri
koronaria
yang
sebelumnya
mempunyai
dalam
perubahan
tonus
pembuluh
darah
dan
produksi radikal bebas oksigen. Radikal ini menonaktifkan oksida nitrat, yaitu
faktor endothelial-relaxing utama.(Duplain, et. al., 2001) Apabila terjadi
dari
arteri
koronaria
yang
sebelumnya
mempunyai
dan
menyebabkan
aktivasi
terbentuknya
penyebab
terpenting
angina
pektoris
tak
stabil,
adalah
merupakan
kunci
penting
dari
terjadinya
akan
terjadi
penurunan
kadar
adiponektin
sehingga
lekosit
pada
aterogenesis.
endotel
sehingga
Adiponektin
menghambat
akan
bekerja
Hiperlipidemia
Obesitas
Total Kolesterol
Adiponektin
Bioavailibilitas
Nitric Oxide (NO)
LDL-Kolesterol
Trigliserida
Aterosklerosis
Plak Aterosklerosis
pada Arteri Koronaria
Ruptur Plak
Aterosklerosis
Oklusi lumen
Arteri Koronaria
Iskemia
Miokardium
Angina
Pektoris
Trombus
pada lumen
arteri koronaria
Diukur dengan besarnya risiko relatif. Asosiasi yang kuat cenderung menjadi sebab.
Faktor ini dimaksudkan sebagai besarnya pengaruh kausa dalam menyebabkan
terjadinya penyakit. Hal ini secara umum dapat dilihat dengan tingginya insiden suatu
penyakit dengan keterpaparan kausa dalam masyarakat. Semakin kuat asosiasi, maka
semakin sedikit hal tersebut dapat merefleksikan pengaruh dari faktor-faktor etiologis
lainnya.
2. Konsistensi
Replikasi dari temuan oleh investigator yang berbeda, saat yang berbeda, dalam
tempat yang berbeda, dengan memakai metode berbeda dan kemampuan untuk
menjelaskan dengan meyakinkan jika hasilnya berbeda.
3. Spesifisitas
Ada hubungan yang melekat antarspesifisitas dan kekuatan yang mana semakin akurat
dalam mendefinisikan penyakit dan penularannya, semakin kuat hubungan yang
diamati tersebut. Tetapi, fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap penyakitpenyakit beragam bukan merupakan bukti yang melawan peran dari setiap penyakit.
Jelasnya bahwa jika paparan tertentu meningkatkan risiko penyakit tertentu tetapi
bukan risiko penyakit lain, maka ini adalah bukti kuat yang mendukung hubungan
sebab akibat.
4. Hubungan Temporal
Kemampuan untuk mendirikan kausa dugaan bahkan pada saat efek sementara
diperkirakan. Suatu faktor kausa haruslah mempunyai keberadaan yang mendahului
terjadinya penyakit atau akibat (outcome) apa saja. Persyaratan ini mutlak adanya jika
suatu faktor dapat disebut kausa sebab tidak mungkin akibat mendahului kausa.
5. Tahapan Biologis (Hubungan Dosis-Respon)
Perubahan yang meningkat dalam konjungsi, dan perubahan kecocokan dalam
penularan verifikasi terhadap hubungan dosis-respon, konsisten dengan model
konseptual yang dihipotesakan.
6. Masuk Akal (Hubungan Plausabilitas)
Hasil harus konsisten dengan pengetahuan lainnya, misalnya hewan percobaan,
mekanisme biologis dan lain-lain.
7. Koherensi
secara
teoretik
kemudian
dikembangkan
dan
diajukan
terhadap
penyakit/masalah tertentu.
Judul Proposal Penelitian
Pengaruh Peningkatan Kadar: Kolesterol Total, Low Density Lipoprotein Cholesterol,
dan Trigliserida (Kondisi Hiperlipidemia) terhadap Insidensi Terjadinya Angina Pectoris
Pada Penderita Penyakit Jantung Koroner
Analisis Hubungan Sebab-Akibat dengan Pendekatan Bradford-Hill
1. Kekuatan Asosiasi: Dapat dianalisis dengan menunjukkan tingginya insidensi
penyakit Angina Pectoris dengan adanya faktor risiko peningkatan kadar kolesterol
total, kolesterol-LDL dan trigliserida. Menurut American Heart Association (2009)
dalam Heart Disease and Stroke Statistics menunjukkan bahwa 18% dari total
penderita penyakit jantung koroner memiliki angina yang cukup lama, dengan
prevalensi diantara orang dewasa yaitu 16,8 juta orang. AHA juga menunjukkan
bahwa dari prevalensi demikian, dan dianalisis faktor risiko dan penyakit yang ada
pada pasien-pasien tersebut, didapatkan bahwa faktor risiko kolesterol darah yaitu: (1)
Kolesterol total = 45,1%; (2) Kolesterol LDL = 32,8% dan (3) Trigliserida =
15,5%. Hal ini menunjukkan terdapat risiko relatif yang besar dan asosiasi yang kuat.
2. Konsistensi: dapat dianalisis dengan diperoleh penelitian sejenis dengan hubungan
sebab-akibat yang cenderung sama. Lampe et al. (2001:1173) dalam American
Journal of Epidemiology menyatakan bahwa nyeri dada saat aktivitas (angina)
menunjukkan peningkatan yang signifikan dari penyakit jantung iskemik, dengan
keterpaparan faktor risiko kolesterol darah dan kurangnya aktifitas fisik yang tinggi.
3. Spesifisitas: dapat dianalisis dengan diperoleh pernyataan bahwa faktor risiko
kolesterol darah yang tinggi atau kondisi hiperlipidemia tidak hanya dapat
menyebabkan kejadian angina pectoris saja, melainkan juga Infark Miokard Akut,
Stroke, Peripheral Arterial Disease, Metabolic Syndrome, dan lain-lain (AHA, 2009).
Hal ini menunjukkan bahwa penelitian ini kurang spesifisitasnya dan belum ada bukti
yang menunjukkan hubungan sebab-akibat dari kriteria spesifisitas.
4. Hubungan temporal: dapat dianalisis dengan mengutarakan bahwa kondisi
Hiperlipidemia pada pasien penyakit jantung koroner memang lebih dahulu ada
daripada kejadian angina nya. Oleh sebab itu hubungan temporalnya mendukung.
5. Hubungan dosis-respon: tidak dapat dianalisis dari segi kriteria ini, karena penelitian
ini hanya merupakan penelitian case control dan bukan penelitian eksperimen.
6. Hubungan plausabilitas: Penelitian ini masuk akal, namun tidak dapat dianalisis dari
segi kriteria ini, karena tidak menggunakan hewan coba dan mekanisme biologis
terkaitnya juga merupakan analisis fisiologis tubuh manusia.
7. Koherensi: dapat dianalisis dengan mengutarakan hipotesis penelitian dan tidak
terdapatnya kontradiksi penelitian ini dengan pengetahuan umum maupun penelitian
sebelumnya.
Hipotesis
penelitian
yaitu:
terdapat
hubungan
antara
kondisi
hiperlipidemia dan insidensi kejadian angina pectoris pada pasien penyakit jantung
koroner.
8. Reversibilitas: pada penelitian ini analisis kriteria eksperimen/reversibilitas tidak
diperlukan untuk menyatakan atau menguatkan hubungan sebab-akibat dari penelitian
ini, karena ini merupakan penelitian case control yang bertujuan mengidentifikasi
faktor risiko angina pectoris.
9. Analogi: pada penelitian ini tidak ada penggunaan zat tertentu pada pasien, sehingga
tidak dapat dianalisis dari kriteria ini.
DAFTAR PUSTAKA
American Heart Association. International Cardiovascular Disease Statistic. American Heart
Association. 2004: 1-7
American Heart Association. Heart Disease & Stroke Statistic 2009 Update At-a-Glance.
American Heart Association. 2009: 10-16
Antoniades C., Antonopoulos A.S., Tousoulis D., Stefanidis C. Adiponection: from Obesity to
Cardiovascular Disease. Obesity Review. 2009; 10: 269-279
Aprahamian T.R., Sam F. Adiponection in Cardiovascular Inflammation and Obesity.
International Journal of Inflammation. 2011: 1-6
Aryana IGPS., Kuswardhani RA. T., Suastika K., Santoso A. Korelasi antara Obesitas
Sentral dengan Adiponektin pada Lansia dengan Penyakit Jantung Koroner. Jurnal
Penyakit Dalam. 2011: 81-86
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI. Riset Kesehatan Dasar 2010.
Kementrian Kesehatan RI. 2010. 74-83
Bagian Kardiologi FK UI. Buku Ajar Kardiologi. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2003: 166-172
Bath P.M., Hassall D.G., Gladwin A.M., Palmer R.M., Martin J.F. Nitric Oxide and
Prostacyclin, Divergence of Inhibitory Effects on Monocyte Chemotaxis and Adhesion
to Endothelium In Vitro. Arterosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biologi Journal of
The American Heart Association. 1991; 11: 254-260
Christensen H.W. Musculoskeletal Chest Pain in Patients with Stable Angina PectorisDiagnosis and Treatment. Ph.D. Thesis Faculty of Health Sciences University of
Southern Denmark. 2004: 8-12
Cook S. Hypercholesterolemia Among Children: When is It High, and When is It Really
High?. Circulation Journal of The American Heart Association. 2009; 119: 1075-1077
Crossman D.C. The Pathophysiology of Myocardial Ischaemia. Heart. 2004; 90: 576-580
Di Tullio M.R., Homma S., FACC., Jin Z., Saco R.L. Aortic Atherosclerosis,
Hypercoagulability, and Stroke. Journal of the American College of Cardiology. 2008;
52(10): 855-860
Duplain H., Burcelin R., Sartori C., Cook S., Egli M., Lepori M. et. al. Insulin Resistance,
Hyperlipidemia, Hypertension in Mice Lacking Endothelial Nitric Oxide Synthase.
Circulation Journal of The American Heart Association. 2001; 104: 342-345
Fahy E., Subramaniam S., Brown H.A., Glass C.K., Merrill A.H., Murphy R.C. et. al. A
Comprehensive Classification System for Lipids. Journal of Lipid Research. 2005; 46:
839-851
Falk E., Thuesen L. Pathology of Coronary Microembolisation and No Reflow. Heart. 2003;
89: 983-985
Frattaroli J., Weidner G., Merritt-Worden T., Frenda S., Ornish D. Angina Pectoris and
Atherosclerotic Risk Factors in The Multisite Cardiac Lifestyle Intervention Program.
Elsevier Science. 2008: 911-917
Ghosh J., Mishra T.K., Rao Y.N., Aggarwal S.K. Oxidised LDL, HDL Cholosterol, LDL
Cholesterol Levels in Patients of Coronary Artery Disease. Indian Journal of Clinical
Biochemistry. 2006; 21(1): 181-184
Guthrie R.B., Vlodaver Z., Nicoloff D.M. Edwards J.E. Pathology of Stable and Unstable
Angina Pectoris. Circulation Journal of The American Heart Association. 1975; 51:
1059-1063
Gutstein D.E., Fuster V. Pathophysiology and Clinical Significance of Atherosclerotic Plaque
Rupture. Elsevier Science. 1999: 323-333
Himbergen T.V. Risk Factors for Atherosclerosis. XV International Symposium on
Atherosclerosis. 2009: 3-27
Hong M., Mintz G.S., Lee C.W., Kim Y., Lee S., Song J. et al. Comparison of Coronary
Plaque Rupture Between Stable Angina and Acute Myocardial Infarction: A ThreeVessel Intravascular Ultrasound Study in 235 Patients. Circulation Journal of the
American Heart Association. 2004; 110: 928-933
Itabe H., Obama T., Kato R. The Dynamics of Oxidized LDL during Atherogenesis. Journal of
Lipids. 2011: 1-9
Japanese Circulation Society Joint Working Group. Guidelines for Diagnosis and Treatment
of Patients with Vasospastic Angina. Circulation Journal. 2008; 4: 1239-1252
Keyzer D.D., Karabina S., Wei W., Geeraert B., Stengel D., Marsillach J., et. al. Increased
PAFAH and Oxidized Lipids are Associated with Inflamation and Atherosclerosis in
Hypercholesterolemic Pigs. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biologi Journal
of the American Heart Association. 2009; 29: 2041-2046
Kostner K.M., Understanding Cholesterol Synthesis and Absoption is The Key to Achieving
Cholesterol Targets. Disease Risk Management. 2007: 7-10
Lewy R.I., Wiener L., Walinsky P., Lefer A.M., Silver M.J., Smith J.B. Thromboxane Release
During Pacing-Induced Angina Pectoris: Possible Vasocontrictor Influence on The
Coronary Vasculature. Circulation Journal of The American Heart Association. 1980;
61: 1165-1171
Libby P. Inflammation and Cardiovascular Disease Mechanisms. The American Journal of
Clinical Nutrition. 2006; 83: 456-460
Li D., Mehta J.L. Oxidized LDL, A Critical Factor in Atherogenesis. Elsevier Science. 2005:
353-354
Ludewig B., Laman J.D. The In and Out of Monocytes in Atherosclerotic Plaques: Balancing
Inflamation Through Migration. PNAS. 2004; 101(32): 11529-11530
Lund-Katz S., Liu L., Thuanhnai S.T., Phillips M.C. High Density Lipoprotein Structure.
Frontiers in Bioscience. 2003; 8: 1044-1054
Louis S.F., Zahradka P. Vascular Smooth Muscle Cell Motility: From Migration to Invasion.
Exp. Clinical Cardiologi. 2010; 15(4): 75-82
Mackay J., Mensah G.. The Atlas of Heart Disease and Stroke. World Health Organization.
2004: 1-14
Mann J.M., Kaski J.C., Pereira W.I., Arie S., Ramires J.A., Pileggi F. Histological Patterns of
Atherosclerotic Plaques in Unstable Angina Patients Vary According to Clinical
Presentation. Heart. 1998; 80: 19-22
Mathers C., Truelsen T., Begg S., Satoh T. Global Burden of Ischaemic Heart Disease in The
Year 2000. Global Burden Disease. 2004: 13-14
Mendis S., Puska P., Norrving B. Global Atlas on Cardiovascular Disease Prevention and
Control. World Health Organization in Collaboration with the World Heart Federation
and the World Stroke Organization. 2011: 28-42
Milioti N., Bermudez-Fajardo A., Penichet M.L., Oviedo-Orta E. Antigen-Induced
Immunomodulation in The Pathogenesis of Atherosclerosis. Clinical and Development
Immunology. 2008: 1-9
Pasterkam C., Falk E. Atherosclerotic Plaque Rupture: An Overviewi. Journal of Clinical and
Basic Cardiology. 2000; 3(2): 81-86
Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III
Edisi V. Jakarta: Interna Publishing, 2009. 1728-1735, 1865, 1984
Price S.A., Wilson L.M. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Penerbit
Buku Kedokteran EGC. 2006: 576-612
Setianto B.Y., Astuti I., Irawan B., Mubarika S. Corelation Between Matrix
Metalloproteinase-9 (MMP-9) and Troponin-I (cTn-I) in ST-Elevation Myocardial
Infarction (STEMI) and Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (NSTEACS).
Jurnal Kardiologi Indonesia. 2011; 32: 4-11
Shalhoub J., Falck-Hansen M.A., Davies A.H., Monaco C. Innate Immunity and MonocyteMacrophage Activation in Atherosclerosis. Journal of Inflammation. 2011; 8(9): 1-17
Sheperd J. The Role of the Exogenous Pathway in Hypercholesterolaemia. European Heart
Journal Supplements. 2001: 2-5
Singh R.B., Mengi S.A., Xu Y. Arneja A.S., Dhalla N.S. Pathogenesis of Atherosclerosis: A
Multifactorial Process. Exp. Clinical Cardiology. 2002; 7(1): 40-50
Stapleton P.A., Goodwill A.G., James M.E., Brock R.W., Frisbee J.C. Hypercholesterolemia
and Microvascular Dysfunction: Interventional Strategies. Journal of Inflamation.
2010; 7(54): 1-10
Tobin K.J. Stable Angina Pectoris: What Does the Current Clinical Evidence Tell Us?. The
Journal of The American Osteopathic Association. 2010; 110: 364-369
Van der Wal A.C., Becker A.E. Atherosclerotic Plaque Rupture-Pathologic Basis of Plaque
Stability and Instability. Elsevier Science. 1999: 334-344
Vogiatzi G., Tousoulis D., Stefanadis C. The Role of Oxidative Stress in Atherosclerosis.
Hellenic Journal of Cardiology. 2009; 50: 402-409
Wallenfeldt K., Fagerberg B., Wikstrand J., Hulthe J. Oxidized Low-Density Lipoprotein in
Plasma is A Prognostic Marker of Subclinical Atherosclerosis Development in
Clinically Healthy Men. Jornal of Internal Medicine. 2004; 256: 413-420
Williams IL., Wheatcroft SB., Shah AM, Kearney MT. Obesity, Atherosclerosis and The
Vascular Endothelium: Mechanisms of Reduced Nitric Oxide Bioavailability in Obese
Humans. International Journal of Obesity. 2002; 26: 754-764
Yeghiazarians Y., Braunstein J.B., Askari A., Stone P.H. Unstable Angina Pectoris. The New
England Journal of Medicine. 2004; 342(2): 101-111
Zhang L., Song J., Cavigiolio G., Ishida B.Y., Zhang S., Kane J.P., et. al. The Morphology
and Structure of Lipoproteins Revealed by Optimized Negative-Staining Protocol of
Electron Microscopy. Journal of Lipid Research. 2011: 1-18