CASE REPORT

I.

IDENTITAS

Nama

: An. W

Nama Orangtua

: Tn.

Umur

: 9 bulan

Alamat

: Randegan

Alamat

: Randegan

Hubungan dengan Pasien

: Ayah

Jenis kelamin : laki-laki

II.

ANAMNESIS
A. KELUHAN UTAMA Problem
Kejang Seizure
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG History of present illness
Pasien datang ke IGD RSUD Waledd iantar oleh ibunya dengan keluhan

kejang yang didahului panas badan 2 hari yang lalu dan panas naik turun. Pasien
kejang sudah terjadi 3 kali. Kejang pertama pagi hari, yang kedua jam 12.00 dan
yang ketiga jam 14.00, lama kejang berlangsung sekitar 2 menit dengan mata
mendelik ke atas dan kedua lengan dan kaki kaku.
A patient came to RSUD Waleds ER accompanied by his mother
complained with seizure symptom that began with fever which last 2 days ago
and the temperature wasnt stable. The seizure already happened 3 times, first in
the morning, second on 12 pm and the last on 2 pm; the time periods for this
seizure was 2 minutes with the rolled upward and both hands and legs were
paralyzed.
Ibu pasien tidak mengeluhkan adanya mual, muntah, batuk, pilek,
gangguan buang air besar maupun buang air kecil.
His mother complained that patient had cough since 2 days ago and the
cough is not acomppanied by sputum. Nausea, vomiting, defecate and urinate no
compalined.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Past medical history
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan kejang.
The patient never had seizure before.
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Family medical history
Pada keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti ini.
There werent any signs or indications in the family member.
E. RIWAYAT PENGOBATAN medication history

Sebelumnya pasien sudah diberikan obat penurun panas namun tidak ada
perbaikan.
The fever medicine had been give to the patient but it didnt really work.
F. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN pregnancy and
childbirth history
Pada kehamilannya ibu pasien rutin dalam melakukan pemeriksaan
kehamilan (Antenatal Care) dan persalinannya pasien lahir normal di
tolong bidan dengan berat badan bayi 2600 gram.
On the pregnancy period his mother diligently did the Antenatal care and
the childbirth labor was normal which helped by midwife (?), the babys
weight was 2600 grams.
G. RIWAYAT IMUNISASI Immunization History
Pasien telah lengkap dalam melakukan pemberian imunisasi 5 dasar yaitu,
Hepatitis B, BCG, DPT, Polio dan Campak.
According to his mother, he had already completed the basic 5
immunization which are Hepatitis B, BCG, DPT, Polio and Measles.
H. RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN
Pasien dari usia 0-6 bulan telah diberikan ASI oleh ibunya dan pada usia >
6 bulan di berikan makanan tambahan yaitu nasi tim atau makanan lunak
lainnya.
According to his mother, he got exclusive breast milk since 0 month to 6
months; at the age more than 6 months he got food such as porridge and
other soft foods.
I. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Tidak ada keterlambatan baik pada massa pertembuhan maupun
perkembangannya.
There was not any problem on his growth and development.
J. RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik alergi obat, makan maupun
udara.
There was not any allergies though it was medicine, food or weather.
III.
PEMERIKSAAN FISIK physical examination
A. Keadaan Umum : Baik tampak lemas looks weak
B. Kesadaran consciousness : E4V5M6 Compos Mentis
C. Tanda- tanda vital
- Suhu
: 37.5 C
- HR
: 125 x/menit
- RR
: 34 x/menit
D. Status Gizi
- Berat badan Weight : 9.2 kg
- Tinggi badan Height : 80 cm
- BB/U
: -1 = Median

E. Status Generalis
- Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata, ubun-ubun
tidak cekung, mata tidak cekung, Conjungtiva Anemis -/-, Sklera
Ikterik -/-, tidak ada Pernapasan Cuping Hidun, mukosa bibir tidak
kering, tidak sianosis, tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.
Head: normocephalic, black hair, normal hair distribution, the head
crown was not concave, the yes was not concave, Conjungtiva
Anemis -/-, Sclera jaundice -/-, there was not nostril breathing, lips
mucosa was not dry, no cyanosis, tonsil T1-T1, the pharynx was not
-

hyperemia.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada retraksi
suprasterna
Neck : no swelled on lymph gland, no suprasternal retraction.
Thoraks
Inspeksi : bentuk dada dan pergerakan dada kiri kanan simetris,
tidak terlihat adanya retraksi intercosta maupun subcosta.
Inspection: The thorax shape was normal, no deformation, the
movement was symmetrical, no retractions on intercostals spaces

or subcostals.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun krepitas, pernapasan kiri
kanan simetris.
Palpation: There was not any tenderness or pain, respiration was

symmetrical.
Perkusi : Sonor pada semua lapang paru.
Percussion: Resonant sound on all of lung
Auskultasi Auscultation
Pulmo : Vesicular Breath Sound +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-.
Cor : Bunyi jantung I dan II murni reguler.
Abdomen
Inspeksi : tidak ada massa, perut datar dan lembut
Auskultasi : terdengar suara bising usus bowel sounds heard
Perkusi: timpani pada lapang perut. Abdomen sounds tympani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada lapang perut dan turgor kulit

dapat kembali denagn cepat.

There was not any tenderness or pain, skin turgor rapidly reverse.
Ekstremitas
Inspeksi : tidak ada masa, kuning, sianotik
Palpasi : akral hangat dan CRT<2, tidak ada nyeri tekan

F. Status Neurologis
- Rangsang meningeal : kaku kuduk (-), brudzinsky I/II/III(-)

Motorik : pergerakan kiri kanan simetris, tremor (-), kekuatan otot =

5, normotonus, normotrofi.
Sensorik : kesan tidak ada kelainan sensorik
Reflek fisiologis : kiri dan kanan normorefleks.
Reflek patologis : babinsky -/-, chadock -/-, openheim -/-, gordon -/-,
gonda -/-.

IV.

RESUME
Pasien anak laki-laki umur 9 bulan dengan berat badan 9.5 kg dibawa oleh

ibunya ke IGD RSUD Waled dengan keluhan kejang yang didahului panas badan 2
hari yang lalu dan panas naik turun. Pasien kejang sudah terjadi 3 kali. Kejang
pertama pagi hari, yang kedua jam 12.00 dan yang ketiga jam 14.00, lama kejang
berlangsung sekitar 2 menit dengan mata mendelik ke atas dan kedua lengan dan
kaki kaku. Ibu pasien tidak mengeluhkan adanya mual, muntah, batuk, pilek,
gangguan buang air besar maupun buang air kecil. Pasien belum pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya dan pasien pernah berobat ke dokter namun tidak ada
perbaikan.
The patient was a 9 years old boy with 9.5 kilograms weight brought by
his mother to RSUD Waleds ER complained with seizure symptom that began
with fever which last 2 days ago and the temperature wasnt stable. The seizure
already happened 3 times, first in the morning, second on 12 pm and the last on 2
pm; the time periods for this seizure was 2 minutes with the rolled upward and
both hands and legs were paralyzed. This patient never had this symptom before,
he had been to doctor but there was not any good result.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak lemas, kesadaran
compos mentis, tanda vital ; suhu : 37,5 C, Nadi: 120x/m, Respiratory Rate : 40 x/m.
Status gizi BB/U :-1= Median, status generalis dan status generalis dalam batas
normal tidak ada kelainan.
According to physical examination, his general state looked weak,
consciousness was compos mentis, vital signs; temperature 37,5 degree Celcius,
Respiratory rate 40 times per minute, nutrient state BB/U:-1= Median, and
generalized state was normal.
V. DIAGNOSA BANDING
- Kejang Demam Simplesk
- Kejang Demam Kompleks
- Elektrolit Imbalance

VI.

VII.
-

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah Rutin Complete Blood Count
- Elektrolit
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Hemoglobin
: 9.6 gr%
Leukosit
: 13.8 mm3
Eritrosit
: 4.96 mm3
Hematokrit
: 29 %
Trombosit
: 443 mm3
MCV
: 19.4 pg
MCHC
: 32.8 d/dL
MCH
: 59.1 mikro m3
RDW CV
: 16.8 %
RDW SD
: 34.8 fL
Basofil
: 0%
Eosinofil
: 0%
Neutrofil Batang : 0 %
Neutrofil Segmen : 71 %
Limfosit
: 16 %
Monosit
: 13 %
- Elektrolit
Na
: 142.5 mg/dL
K
: 4.82 mg/dL
Cl
: 113.9 mg/dL
- Kimia Klinik
Calsium
: 9.06 mg/dL

VIII. DIAGNOSIS KERJA

- Kejang Demam Kompleks
IX.

PENATALAKSANAAN Medication
- O2 lembab 1L/ menit/ nasal
- Diazepam 4 mg IV
- Diazepam 3x 4mg Pulvus (bila demam)
- Paracetamol 3x1 Cth peroral