RESPONSI KASUS PARU

TB PARU + GASTROENTERITIS AKUT

Oleh :
YUVITA DEWI PRIYATNI
H1A 010 021

Pembimbing
dr. H Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF INTERNA
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
2014

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn M

Usia

: 42 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sumbawa

Suku

: Samawa

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Pegawai pemadam kebakaran

No. RM

: 54-17-52

Tanggal MRS

: 2 Juli2014

Tanggal Periksa : 2 juli 2014

II ANAMNESIS
Keluhan Utama : mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mencret 4 hari sebelum MRS dengan frekuensi BAB
7x/hari, konsistensi cair, berbuih, tidak disertai darah dan disertai perut nyeri saat BAB. Selain
itu, pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 6 bulan yang lalu. Demam dirasakan naik
terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari namun tidak pernah normal.
Demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh batuk yang semakin memberat sejak 6
bulan SMRS. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan kental, tidak disertai lendir. Pasien
mengaku sempat batuk berdahak bercampur bercak darah berwarna merah segar dengan volume
sekitar 2 sendok makan setiap batuk sekitar 2 bulan yang lalu namun keluhan batuk darah
tersebut hanya terjadi 2 hari dan berhenti tanpa pengobatan. Pasien mengaku berat badannya

menurun dibandingkan saat belum sakit, pasien juga mengeluh mual dan nafsu makan menurun.
Keluhan keringat malam hari dan pusing disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluhan serupa disangkal oleh pasien. Riwayat minum obat OAT, darah tinggi, penyakit
kuning, kencing manis, penyakit jantung dan ginjal serta penyakit lain disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluhan serupa, riwayat anggota keluarga yang batuk lama, riwayat minum obat 6 bulan
pada keluarga disangkal, penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis pada keluarga juga
disangkal.
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi terhadap makanan (-) dan obat-obatan (-).
Riwayat pengobatan
Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dirawat di rumah sakit Sumbawa dan diberikan
infus RL 20 tpm, ketoconazole 1x200mg, cefotaxime 3 x 2gr. Selain itu, selama sakit 6 bulan
terakhir, pasien juga sering diinfus dirumah dengan RL dan dirawat di puskesmas 4 bulan yang
lalu sebanyak 1 kali selama 4 hari dan diberi obat penurun panas.
Riwayat sosial
Pasien bekerja sebagai pegawai pemadam kebakaran dan telah berhenti bekerja sejak 4
bulan yang lalu karena sakit. Pasien tinggal dirumah dengan ventilasi yang cukup. Pasien
menyangkal adanya tetangga disekitar rumahnya yang mengalami batuk lama dan minum obat 6
bulan. Pasien mengaku merokok sejak umur 18 tahun sebanyak 10-15 batang perhari dan
berhenti merokok sejak keluhan batuk muncul sekitar 6 bulan yang lalu. Riwayat konsumsi kopi
1 gelas perhari.

III PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

: sedang

Kesadaran

: compos mentis / GCS E4V5M6

Status Gizi

: underweight (BMI =17,92)

BB = 50 kg TB = 167 cm

Tanda Vital
TD

: 100/60 mmHg

Nadi

: 120 x/menit, reguler, kuat angkat.

RR

: 24 x/menit, teratur, torako-abdominal.

Suhu

: 37,4C, aksiler.

Kepala
Ekspresi wajah

: pasien terlihat lemah

Bentuk dan ukuran

: normal

Rambut

: normal

Malar rash

: (-)

Parese N. VII

: (-)

Nyeri tekan kepala

: (-)

Mata
Simetris
Alis normal
Exopthalmus

: (-/-)

Nystagmus

: (-/-)

Strabismus

: (-/-)

Edema palpebra

: (-/-)

Konjungtiva

: anemis (-/-), hiperemia (-/-)

Sclera

: ikterus (-/-), hiperemia (-/-)

Pupil

: Rp +/+, isokor 3 mm, bulat.

Kornea

: normal

Lensa

: normal, katarak (-/-)

Gerak bola mata

: normal ke segala arah

Telinga
Bentuk : normal, simetris kiri dan kanan
Liang telinga : normal, sekret (-/-), serumen (-/-)
Nyeri tekan

: (-/-)

Peradangan

: (-/-)

Pendengaran : kesan normal

Hidung
Simetris
Deviasi septum: (-/-)
Perdarahan

: (-/-)

Sekret

: (-/-)

Penciuman

: kesan normal

Bibir

: sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-), terdapat lesi pada sudut

Mulut

bibir.
Gusi

: hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah

: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), tremor (-), lidah

kotor (-).

Gigi geligi

: karies (+) karang gigi (+)

Leher
Deviasi trakea

: (-)

Kaku kuduk

: (-)

Pembesaran KGB

: (-)

JVP

: 5 + 2 cm

Otot SCM

: aktif (-), hipertrofi (-)

Pembesaran

: (-)

kel. Tiroid
Thorax
Inspeksi :

Bentuk dan ukuran dada normal simetris,

Pergerakan dinding dada simetris normal
Permukaan dinding dada : scar (-),massa (-), spider naevi (-), vena kolateral (-),

ictus cordis tampak pada ICS V.

Penggunaan otot bantu napas : SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu

abdomen aktif (-).

Tulang iga dan sela iga : pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang iga

normal.
Fossa supraklavikula dan infraklavikula cekung simetris, fossa jugularis : deviasi

trakea (-).
Tipe pernapasan torako-abdominal, RR 24 x/menit.

Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), ictus cordis teraba di ICS V linea

Palpasi :

midclavikula sinistra.

Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-), suhu normal.
Pergerakan napas simetris normal, pelebaran sela iga (+)
Vocal fremitus :
N N

Perkusi :

Batas jantung :
Dextra

ICS II linea parasternal dekstra

Sinistra

ICS V linea midclavikula sinistra

Batas paru-hepar anterior dextra:

Inspirasi

ICS VI

Ekspirasi

ICS IV

Auskultasi
Pulmo :

Wheezing

Sonor pada semua lapang paru, tidak ada nyeri tekan.

(ekskursi 2 ICS)

Rhonki

Vesikuler

menurun +
+

Cor

: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi :

Distensi (-)
Umbilikus masuk merata
Permukaan kulit : scar/sikatrik (-), massa (-), caput medusa (-), vena kolateral (-).

Auskultasi :

Bising usus (+) normal

Metalic sound (-)
Bising aorta (-)

Perkusi :

Timpani pada seluruh lapang abdomen

Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-)

Palpasi :

Nyeri tekan (+)

Massa (-)

Hepatomegali (-)

Limpa, ren tidak teraba

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral hangat

: +/+

Deformitas

: -/-

Edema

: -/-

Sianosis

: -/-

Petekie

: -/-

Clubbing finger

: -/-

Sendi

: dbn

CRT

: < 2 dtk

Ekstremitas Bawah
Akral hangat

: +/+

Deformitas

: -/-

Edema

: -/-

Sianosis

: -/-

Petekie

: -/-

Clubbing finger

: -/-

Sendi

: dbn

IV RESUME
Pasien datang dengan keluhan mencret 4 hari sebelum MRS dengan frekuensi BAB
7x/hari, konsistensi cair, berbuih, tidak disertai darah dan disertai perut nyeri saat BAB. Selain
itu, pasien juga mengeluh demam naik turun sejak 6 bulan yang lalu. Demam dirasakan naik
terutama pada sore menjelang malam dan turun pada pagi hari namun tidak pernah normal.
Demam tidak disertai menggigil. Pasien juga mengeluh batuk yang semakin memberat sejak 6
bulan SMRS. Batuk disertai dahak berwarna hijau dan kental, tidak disertai lendir. Pasien
mengaku sempat batuk berdahak bercampur bercak darah berwarna merah segar dengan volume
sekitar 2 sendok makan setiap batuk sekitar 2 bulan yang lalu namun keluhan batuk darah

tersebut hanya terjadi 2 hari dan berhenti tanpa pengobatan. Pasien mengaku berat badannya
menurun dibandingkan saat belum sakit, pasien juga mengeluh mual dan nafsu makan menurun.
Keluhan keringat malam hari dan pusing disangkal. Sebelum dibawa ke rumah sakit pasien
dirawat di rumah sakit Sumbawa dan 6 bulan terakhir, pasien juga sering diinfus dirumah
dengan RL dan dirawat di puskesmas 4 bulan yang lalu sebanyak 1 kali selama 4 hari dan diberi
obat penurun panas.
Pasien mengaku merokok sejak umur 18 tahun sebanyak 10-15 batang perhari. Riwayat
konsumsi kopi 1 gelas perhari.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/60 mmHg, nadi 120 x/menit, RR 24 x/menit,
T 37,4 derajat celcius. Status gizi Underweight. Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pelebaran
sela iga dan suara vesikuler menurun pada apeks paru. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
nyeri tekan.

V PLANNING DIAGNOSTIK
a. DL
b. Sputum BTA
c. Sputum gram dan jamur
d. EKG
e. GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
f. Foto thoraks
g. Elektrolit
h. Pemeriksaan feses

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

DL

02/07/2014

HB

12,0

13,0 18,0 g/dl

RBC

4,43

4,5 5,5 x 106/uL

HCT

35,3

40 50 %

MCV

79,7

82,0 92,0

MCH

27,1

27,0 31,0

MCHC 34,0

32,0 37,0

WBC

7,47

4 11 x 103/uL

PLT

277

150 400 x 103/uL

b. Pemeriksaan Kimia Klinik (02/07/2014)

Pemeriksaan

Hasil

Parameter

GDS

70

< 200 mg/dl

Cr

0,5

0,9 1,3 mg/dl

Ur

18

1-50 mg/dl

SGOT

35

< 40 mg/dl

SGPT

28

< 41 mg/dl

c. Pemeriksaan Elektrolit
Pemeriksaan

Hasil

Nilai normal

Na

131

135-146 mmol/l

3,8

3,4-5,4 mmol/l

Cl

106

85-108 mmol/l

d. Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA I : tidak ditemukan

e. Foto Toraks

~ Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine.

~ Inspirasi cukup
~ Soft tissue dalam batas normal, tidak ada udara subkutis, edema serta massa.
~ Tulang : tidak ditemukan fraktur costa dan klavikula, terdapat pelebaran sela iga
~ Deviasi trakea (-)
~ Sudut costrofrenikus kiri dan kanan lancip
~ Bentuk diafragma dome shaped
~ Cor : Side: normal; Size: CTR: 57 % , Shape: normal
~ Pulmo : terdapat kavitas pada apeks paru
~ Kesan : TB paru + kardiomegali
VI ASSESMENT
TB paru + GEA
VII TATALAKSANA
a. Non medikamentosa:

Tirah baring

Diet TKTP

b. Medikamentosa

IVFD RL

16 tpm.

Inj. Ranitidin

50 mg/12 jam/IV

Inj. Cefotaxime

1 gr/8 jam/IV

Loperamide p.o

2 mg 2 tab/hari

GG

10 mg/kgbb/hari

Parasetamol

3 x 500 mg

OAT kategori I
Isoniazid : 50 kg x 5 mg = 250 mg
Rifampicin : 50 kg x 10 mg = 500 mg
Pyrazinamide : 50 x 25 mg =1250 mg
Ethambutol : 50 x 15 = 750 mg

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam: dubia ad bonam