BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
Jl. Majapahit No. 16, Semarang. Telp. (024) 123456789
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/VER/36/VI/2015/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kendal

Sektor

Rowosari

melalui

suratnya

B/VER/159/VI/2015/Sek.Rws yang ditandatangani oleh

tanggal

29

Juni

2015

No.

M.Rifan, pangkat Ajun Komisaris

Polisi, NRP 59120562 dan diterima tanggal 29 Juni 2015, maka dengan ini saya dr.Istiqomah
Sp.KF, M.H., sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan
bahwa pada tanggal 29 Juni 2015, pukul 13.00 WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar
Jenazah Rumah Sakit Bhayangkara, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas, bernama Rina Irmayanti, umur sembilan belas tahun, jenis kelamin perempuan,
pekerjaan buruh, alamat Dusun Gempolsewu II RT 04/RW 05 Desa Gempolsewu Kabupaten
Kendal. Jenazah tersebut ditemukan di kamar milik jenazah di Dusun Gempolsewu II RT 04/RW
05 Desa Gempolsewu Kabupaten Kendal, hari Senin , 29 Juni 2015 ,pukul 03.00 WIB dan
diduga meninggal akibat kekerasan dalam rumah tangga.
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH: -------------------------1. Identitas Umum Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------a

Jenis Kelamin

: laki-laki -----------------------------------------------------------------

Umur

: antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun ----------------------

Panjang Badan

: Seratus enam puluh satu sentimeter ------------------------------------

Warna kulit

Warna pelangi Mata : Hitam -----------------------------------------------------------------------

Golongan Darah

: ----------------------------------------------------------------------------

Ciri rambut

: warna hitam dengan ujung coklat, lurus, pendek, rambut

terpanjang

: Sawo matang --------------------------------------------------------------

dua

puluh

empat

sentimeter

-------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------------------a

Tato (belum lengkap minta di vina tato yang dikaki)

: terdapat dua buah tato pada

anggota gerak atas kiri. Tato pertama pada lengan atas kiri sisi luar dengan batas atas
tepat pada puncak bahu kiri, batas bawah dua puluh empat sentimeter di bawah puncak
bahu kiri, panjang dua puluh empat sentimeter, lebar empat belas sentimeter, warna
hitam, motif abstrak. Tato kedua pada lengan bawah kiri sisi belakang, batas atas enam
koma lima sentimeter di bawah siku kiri, batas bawah Sembilan belas sentimeter di
bawah siku kiri, panjang dua belas sentimeter, lebar tiga koma lima sentimeter, warna
hitam dengan tulisan gandi.
b

Jaringan parut: tidak ada.----------------------------------------------------------------------------

Tanda

lahir

tidak

ada

-------------------------------------------------------------------------------d

Tahi lalat : tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------

Pakaian

----------------------------------------------------------------------------------------------f

Kantung Jenazah : sebuah kantung jenazah warna kuning, terdapat tulisan POLISI warna
hitam ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Perhiasan :

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :

1

Lebam Mayat : pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong, warna merah keunguan,
hilang

dengan

-----------------------------------------------------------------------------

penekanan

Kaku Mayat
bawah,

: pada kelopak mata, rahang bawah, tengkuk, anggota gerak atas dan
dapat

dilawan

-----------------------------------------------------------------------------------------3

Pembusukan : tidak ada ----------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :---------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :------------------------------------------------------------------------------a

Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------

Daerah berambut : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------

Wajah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------o Dahi : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------o Mata : --------------------------------------------------------------------------------------

Alis mata : berwarna hitam --------------------------------------------------------

Bulu mata : berwarna hitam -------------------------------------------------------

Kelopak mata : tidak ada kelainan-------------------------------------------------

Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan ---------------------------------------

Selaput biji mata : tidak ada kelainan -------------------------------------------

Selaput bening mata : jernih -------------------------------------------------------

Pupil Mata : bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil empat milimeter,
kanan sama dengan kiri -------------------------------------------------------------

Pelangi Mata : berwarna hitam ----------------------------------------------------

o Hidung : --------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------

Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan ----------------------------

Lubang hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------o Telinga : ----------------------------------------------------------------------------------

Bentuk telinga : tidak ada kelainan --------------------------------------

Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan -------------------------------

Lubang telinga : tidak ada kelainan -----------------------------------------o Mulut

------------------------------------------------------------------------------------Bibir
atas : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------Bibir bawah : tidak ada kelainan -----------------------------------------------------Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------Gusi

tidak

ada

kelainan

---------------------------------------------------------------Lidah : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------Gigi geligi : ---------------------------------------------------------------------------------- rahang atas : ---

rahang

bawah

-------------------------------------------------------------------------------------Langit langit mulut : tidak ada kelainan ----------------------------------------------Rongga mulut : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------o Dagu : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------b

Leher : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------

Bahu : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------

Dada : luka tusukan minta di vina -------------------------------------------------------------

Punggung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------

Pinggang : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------

Perut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------

Bokong : kanan : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------kiri : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

Dubur : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------

Anggota Gerak : ----------------------------------------------------------------------------------Anggota Gerak atas : terdapat sebuah luka lecet pada lengan atas kanan dengan titik
pusat dua koma lima sentimeter di bawah puncak bahu, bentuk tidak teratur, panjang
satu koma lima sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, batas tidak tegas, warna
merah

kecoklatan

-------------------------------------------------------------------------Anggota Gerak bawah :

tidak ada kelainan--------------------------------------------------k

Alat

Kelamin

------------------------------------------------------------------------------------- Pelir : sudah disunat ----------------------------------------------------------------------- Kantung buah pelir : teraba dua buah biji pelir dalam kantung buah pelir---------- Buah pelir : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------Rambut
kelamin
:
warna
hitam,
pendek-------------------------------------------------D.FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : --------------------------------1. Rongga Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------

Kulit kepala bagian dalam : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------

Tengkorak : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------

Selaput keras otak : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------

Selaput lunak otak : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------

Otak besar : terdapat pelebaran pembuluh darah pada semua permukaan otak, perabaan
lunak, panjang tujuh belas sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tinggi lima
sentimeter, berat sembilan ratus gram, pada pengirisan terdapat bintik- bintik perdarahan,
batas abu-abu dan putih tidak jelas -----------------------------------------------------------------

Otak kecil : terdapat pelebaran pembuluh darah pada permukaan otak, perabaan lunak,
panjang empat belas sentimeter, lebar delapan koma lima sentimeter, tinggi satu koma
lima sentimeter, berat seratus gram, pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan ----

Batang otak : permukaan tidak ada kelainan, perabaan lunak, panjang sembilan
sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi satu sentimeter, berat lima puluh gram, pada
pengirisan tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------

Tulang-tulang dasar tengkorak : Tidak ada kelainan --------------------------------------------2.Leher dan lidah bagian dalam : ---------------------------------------------------------------

Kulit : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------

- Otot leher bagian dalam : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------- Tenggorokan : tampak banyak lendir---------------------------------------------------------------

Kerongkongan : terdapat sisa makanan ------------------------------------------------------------

Tulang pangkal lidah : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------

-Tulang rawan gondok : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------

Tulang rawan cincin : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------

3.Rongga Dada : ------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit bagian dalam dan dinding rongga dada : tidak ada kelainan -----------------------------

Tulang dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------

Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------

Otot-otot pada rongga dada : terdapat sebuah resapan darah warna merah kecokelatan,
resapan darah pada otot rongga dada antara iga enam dan tujuh, panjang tiga koma lima
sentimeter, lebar dua sentimeter ---------------------------------------------------------------------

Rongga dada : terdapat darah dan jendalan darah pada rongga dada kanan dan kiri,
kurang lebih Sembilan ratus dua puluh milliliter--------------------------

Paru : paru kanan terdiri dari dua baga, terdapat perlengketan antar baga, warna
kemerahan, perabaan seperti spons, berat dua ratus gram, panjang enam belas sentimeter,
lebar tiga belas sentimeter, tinggi tiga koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak ada
kelainan
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------Paru kiri terdiri dari dua baga, terdapat perlengketan antar baga, warna kemerahan,
perabaan seperti spons, berat dua ratus gram, panjang sembilan belas sentimeter, lebar
empat belas sentimeter, tinggi dua sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan ----------

Kandung jantung : terdapat sebuah resapan darah pada selaput jantung bagian luar, warna
merahn kecoklatan, panjang dua belas sentimeter, lebar sepuluh sentimeter, terdapat
darah dan jenadalan darah sebanyak dua ratus lima puluh milliliter dan terdapat sebuah
lubang pada kandung jantung dengan panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima
sentimeter ---

Jantung : permukaan tidak ada kelainan, berat dua ratus gram, panjang sebelas sentimeter,
lebar delapan sentimeter, tinggi empat sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan ----

Jantung kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar katup sebelas sentimeter, tebal otot jantung kanan nol koma lima sentimeter.
Katup pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup pembuluh

nadi

paru

delapan

sentimeter

------------------------------------------------------------------------

Jantung kiri : terdapat sebuah lubang pada lengkung pembuluh darah besar jantung
dengan panjang satu sentimeter, lebar nol koma lima sentimeter, katup antara serambi
dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran lingkar katup serambi bilik kiri Sembilan
koma lima sentimeter, tebal otot jantung kiri satu koma tiga sentimeter. Katup
pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup tujuh sentimeter
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Rongga Perut : --------------------------------------------------------------------------------------------- Dinding perut bagian dalam : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------ Tirai usus : Menutupi sebagian besar permukaan usus ------------------------------------------ Usus warna pucat kekuningan ---------------------------------------------------------------------- Usus halus dan usus besar : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------- Lambung : panjang lengkung besar emapt puluh tiga sentimeter, panjang lengkung kecil
dua belas sentimeter, berat bersama isi lima ratus gram, isi cairan dan sisa makanan -------- Hati : warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang tiga puluh dua sentimeter, lebar
tujuh belas sentimeter, tinggi enam koma lima sentimeter, berat seribu lima ratus gram,
tepi

tajam,

pada

pengirisan

tidak

ada

kelainan

---------------------------------------------------------- Limpa : Tampak melisut, warna merah kehitaman, perabaan kenyal, panjang sebelas
koma lima sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat dua ratus
gram,

pada

pengirisan

tidak

ada

kelainan

-------------------------------------------------------------------------Pankreas : permukaan tampak kekuningan, berat seratus gram, panjang dua puluh
sentimeter, lebar empat sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak
ada kelainan --------------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal: ------------------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kanan : selaput pembungkus ginjal sulit dilepaskan, warna merah kehitaman,
panjang sepuluh koma lima sentimeter, lebar enam sentimeter, tinggi dua sentimeter,

berat dua ratus gram, permukaan tidak ada kelainan, pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------------- Ginjal kiri : selaput pembungkus ginjal sulit dilepaskan, warna merah kehitaman,
panjang sepuluh koma lima sentimeter, lebar lima koma lima sentimeter, tinggi dua
koma lima sentimeter, berat dua ratus gram, permukaan tidak ada kelainan, pada
pengirisan

penampang

tidak

ada

kelainan

------------------------------------------------------5.Rongga Panggul : ------------------------------------------------------------------------------------

Kandung kemih: Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------

Prostat : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------

E.FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG: -----------------------------------------Telah diambil sampel dari tubuh jenasah berupa :
Darah : dilakukan untuk menentukan golongan darah korban ---------------------------------

Organ : otak besar, otak kecil, batang otak,

paru-paru, jantung, hati, ginjal, limpa untuk

pemeriksaan histopatologi ----------------------------------------------------------KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur antara tujuh belas tahun sampai dua
puluh lima tahun, warna kulit sawo matang. Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan luka
akibat kekerasan tajam berupa luka tusuk pada dada kiri, didapatkan tanda-tanda mati lemas.
Sebab kematian mati lemas akibat perdarahan dan jendalan pada kandung jantung yang
diakibatkan oleh luka tusuk --------------------------------------------------------------------- (menurut
kita, bantu editin donk)
PENUTUP: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 19 Juli 2015

Dokter yang memeriksa
(dr.Istiqomah Sp.KF, M. H. )