NEUROLOGI

BIMBEL UKDI MANTAP

dr. Gandhi A Febryanto
dr. Akhmad Suryonurafif
dr. Anindya K Zahra

Eye opening

Verbal Response

Motor Response
6

Obeys Commands

Oriented (to person,

place and time)

Unconscious but can

localize pain

Spontaneously

Confused (Disoriented
to person, place and
time)

Withdrawal Response to
pain

To speech and
commands

Words only
(Unconscious but
responds to painful
stimuli by words)

Decorticate (spastic flexion

of the upper limbs and
extension of the lower
limbs) + Rigidity

To pain

Sounds Only

Decerebration (extension
and outwards turning of
the arms and legs) +
Rigidity

No Response

No Response

No Response

GCS

Generally, comas are classified as:

1.Severe, with GCS 8
2.Moderate, GCS 9 - 12
3.Minor, GCS 13.

PCS

Stroke
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal
maupun global akut, lebih dari 24 jam,
berasal dari gangguan aliran darah otak dan
bukan disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak sepintas, tumor otak, stroke
sekunder karena trauma maupun infeksi
(WHO MONICA, 1986)

Algoritme
Stroke
Gadjah
Mada
(ASGM)

Skor Shiriraj

Stroke Iskemik (~80%)

Infark Akut
(4 jam)
R

Infark Subakut
(4 hari)
L

Gambaran gray-white junction

hampir tak kelihatan & sulcus
tidak tampak

Perubahan zona gelap

tampak jelas & mass effect
(kompresi ventrikel)

Stroke Hemoragik
Stroke
ICH

SAH

Perbedaan SH & SNH

Gejala

Stroke Hemoragik (SH)

ICH

Subarrachnoid

Stroke Non
Hemoragik (SNH)

Defisit fokal

Berat

Ringan

Berat ringan

Onset

Menit/jam

1-2 menit

Pelan (jam/hari)

Nyeri kepala

Hebat

Sangat hebat

Ringan

Muntah pada awalnya

Sering

Sering

Tidak, kec lesi di

batang otak

Hipertensi

Hampir selalu

Biasanya tidak

Sering kali

Penurunan kesadaran

Ada

Ada

Tidak ada

Kaku kuduk

Jarang

Ada

Tidak ada

Hemiparesis

Sering dari awal

Permulaan tidak ada

Sering dari awal

Gangguan bicara

Bisa ada

Jarang

Sering

Likuor

Berdarah

Berdarah

Jernih

Paresis/gangguan N III

Tidak ada

Bisa ada

Tidak ada

Intracerebral hemorrhage

CLUE:

Trauma
Spontan (SH)hipertensi

Subarachnoid
Hemorrhage
CLUE:

Aneurisma, AVM
Thunderclap headache
Muntah, kaku kuduk
Iritasi meninges

Manajemen Hipertensi pada Stroke Hemoragik

Target: TD 160/90 atau MAP 110

Manajemen Hipertensi pada Stroke Iskemik

Diberikan apabila TDS >220 atau TDD >120
target penurunan sekitar 15%

Pada yang akan diberi terapi trombolitik:

Target TDS <185, TDD <110
Pantau tekanan darah
24 jam post trombolitik Target TDS <180, TDD <105

Management Stroke Ischemic

Antikoagulan?
Menghambat pembentukan clotting factor cegah clotting
formation
TIDAK DIANJURKAN PADA STROKE AKUT SEDANG-BERAT (karena
meningkatkan risiko perdarahan intracerabral)

Antiplatelet
Menghambat agregasi platelet
ASPIRIN INITIAL DOSE (150-300mg) diberikan segera, kecuali pasien
mendapat terapi Trombolitik

Trombolitik
Melisiskan clot
Optimal bila diberikan pada onset < 3 jam

Trombolitik

Onset < 3 jam jika diberikan segera outcome lebih baik

Stroke onset = dari saat terakhir tampak normal
Jangan diberikan jika glukosa darah <50 mg%
Jangan diberikan jika tekanan darah >185/110
Risiko kecacatan 30% walaupun ~5% risiko ICH
simtomatik
< 3 jam

Merupakan batas mutlak

Tidak ada batasan luas lesi
Dapat diberikan pada pasien
yg sebelumnya riwayat
penggunaan warfarin dan INR
< 1.7

3 - 4.5 jam
Jangan diberikan jika:
Usia > 80 tahun
NIHSS > 25
DM, riwayat stroke
sebelumnya
Riwayat pemakaian warfarin

Secondary Prevention
Lifestyle Modification
Blood Pressure Lowering
Semua pasien stroke/TIA mendapat obat antihipertensi kecuali terdapat symptomatic
hypotension

Antiplatelet Therapy
Long-term antiplatelet therapy diberikan pada semuapenderita stroke iskemik/TIA
yang tidak mendapat terapi antikoagulan
Dapat diberikan Aspirin+dipyridamole (atau aspirin saja pada pasien yang alergi
dipyridamole) ATAU Clopidogrel

Anticoagulation Therapy
Diberikan pada penderita stroke iskemik/TIA yang memiliki atrial
fibrilation/cardioembolic stroke

Cholesterol lowering

Seizure

Grand Mal Seizure

Antiepileptic Drugs

(PERDOSSI)

OAE Lini Pertama

Tipe Kejang

OAE Lini Pertama Dewasa

OAE Lini Pertama Anak

Lena

VPA
LTG

VPA
LTG

Tonik Klonik

VPA
CBZ
PHT
PB

VPA
CBZ
PB

Mioklonik

VPA

VPA

Atonik

VPA

Parsial

CBZ
PHT
PB
OXC
LTG
TPM
GBP

CBZ
PHT
PB
OXC
LTG
TPM
GBP

Tidak Terklasifikasi

VPA

VPA

Treatment Recommendation
If complete seizure control is accomplished by an
anticonvulsant, a minimum of 2 seizure-free years is
an adequate and safe period of treatment for a
patient with no risk factors
When the decision is made to discontinue the drug,
the weaning process should occur for 36 mo,
because abrupt withdrawal may cause status
epilepticus
National Institute of Health and Clinical Excellence. The diagnosis and
management of the epilepsies in adults and children in primary and
secondary care. 2012.

Status Epilepticus
Suatu keadaan kejang atau serangan epilepsi
yang terus-menerus disertai kesadaran menurun
selama >30 menit; atau kejang beruntun tanpa
disertai pemulihan kesadaran yang sempurna
Tatalaksana : Perbaiki jalan nafas, pasang jalur IV,
diazepam 0,3mg/kgBB IV sampai maksimum 20
mg, dapat diulang jika masih kejang stlh 5 menit,
bila kejang teratasi lanjutkan dengan fenitoin IV
18mg/kgBB

Efek Samping OAEMinor

Obat
Fenitoin
Fenobarbital
Ethosuximide
Carbamazepine
AS. Valproat

Efek Samping Minor

Mual, ruam, bicara cadel, kebingungan,
insomnia, sakit kepala, PENYAKIT GUSI
Adiktif, mengantuk, pingsan,
penyimpangan memori
Autoimmune/lupus
ATAXIA, NYSTAGMUS, dysarthria, vertigo,
sedatif
Iritasi sal. Cerna, mual, nafsu makan & BB
meningkat, tremor, rambut rontok,
bengkak, trombositopenia, gangguan fungsi
hati.

Efek Samping OAEMayor

Obat
Fenitoin
Fenobarbital
Ethosuximide
Carbamazepine
AS. Valproat

Efek Samping Minor

Mual, ruam, bicara cadel, kebingungan,
insomnia, sakit kepala, PENYAKIT GUSI
Adiktif, mengantuk, pingsan,
penyimpangan memori
Autoimmune/lupus
ATAXIA, NYSTAGMUS, dysarthria, vertigo,
sedatif
Iritasi sal. Cerna, mual, nafsu makan & BB
meningkat, tremor, rambut rontok,
bengkak, trombositopenia, gangguan fungsi
hati.

CLUE:
Atas bawah
Ipsilateral

12

Perifer atau Sentral?

PERIFER

Atas bawah

Ipsilateral

CENTRAL

Bawah

Contralateral

CLUE: Lihat kerutan dahi!

Infeksi CNS

Meningitis

Encephalitis

Demam

Demam

Nyeri kepala

Penkes

Kaku kuduk

Kejang

Meningeal Sign

Cerebrospinal Fluid
Appearance

Opening
Pressure

Leukocyte

Dominance

Protein

Glucose

NORMAL

Clear

<18
cmH2O

0-3
sel/mm3

(-)

15-45

45-80

Pyogenic
bacterial
Meningitis

Yellowish,
turbid

PMN

Viral
Meningitis

Clear

Limfosit

N/

N/

Limfosit

Limfosit

N/

TB
Menigitis

Yellowish
and viscous
(N/slightly
cloudy)
Fungal
Yellowish
Meningitis and viscous
(fibrin web)

Parkinson Disease

Tremor

TRAP
Stooped
posture

Mask face
Rigidity
Arm flexed at
elbows&wrists

Tremor

Short snuffling
steps

Hips &
knees
slightly
flexed

Lewy Body
Lewy bodies are
concentric, eosinophilic
cytoplasmic inclusions
(SCI) with peripheral halos
and dense cores.

Present within pigmented

neurons of substantia
nigra.
Characteristic of PD but
not pathognomonic

Inbalance between
Dopamine vs Acetylcholine

Agents that Increase Dopamine functions

Increasing the synthesis of dopamine - l-Dopa
Inhibiting the catabolism of dopamine (MAO-B
Inhibitor)- selegiline
Stimulating the release of dopamine amphetamine
Stimulating the dopamine receptor sites directly
(Dopamin agonist) - bromocriptine & pramipexole
Blocking the uptake and enhancing the release of
dopamine - amantadine

Ganglia Basalis Disorders (ABC)

Chorea
Athetosis

Striatum

A. Athetosis

Lesi pada PUTAMEN

Dyskinesia, gerakan-gerakan
menggeliat lambat

B. Ballismus

Lesi pada nucleus subthalamicus

Biasanya unilateral=Hemiballismus.
Gerakan involunter memukul /
mencambuk dan keras

C. Chorea
Lesi pada Striatum
Ballismus

Parkinson Disease

C. Chorea Lesi Striatum

CHOREA HUNTINGTON (=HUNTINGTONS DISEASE):

Atrofi pada striatum

Herediter autosomal dominan
Chorea progresif kronik dan kerusakan mental hingga
dementia.
Manifes umur 30-an (makin tua makin parah)
CHOREA SYDENHAM :

Cross reaction (autoimmune) post infeksi streptococcus

VASCULAR CHOREA
METABOLIC CHOREA
DRUG INDUCED CHOREA

Athetosis

Chorea

VISUAL DEFECT
A : anopsia ipsilateral
B : hemianopsia heteronim (bitemporal)
C : hemianopsia homonim
D : quadrantic hemianopsia
E : macular sparing

Kekuatan Otot
Nilai
Kekuatan
Otot

CLUE

Keterangan

Tonus (-)

Paralisis, Tidak ada kontraksi otot sama

sekali

Tonus (+)

Terlihat atau teraba getaran kontraksi

otot tetapi tidak ada gerak sama sekali

Geser

Dapat menggerakkan anggota gerak

tanpa gravitasi

Lawan gravitasi (+) untuk melawan gravitasi

Tahanan ringan (+)

Dapat menggerakkan sendi aktif dan

melawan tahanan

Tahanan kuat (+)

Kekuatan normal

Dapat menggerakkan anggota gerak

24

CEREBRUM

Berdasarkan HISTOLOGInya, korteks cerebri dibagi

menjadi 47 area oleh Broadmann...

LOBUS FRONTAL
Gyrus precentralis (4)
Pusat motoris primer
Area Broca (44,45)
Pusat bahasa motoris
Area premotoris (6)
Gerakan manipulatif
Frontal eye field (8)
Scanning bola mata
Prefrontal (9-12)
Kepribadian, inisiatif
LOBUS PARIETAL
Gyrus postcentralis (1-3)
Pusat sensoris primer
Area asosiasi somatik (5,7)
Stereognosis
LOBUS TEMPORAL
Area Wernicke (22)
Pusat bahasa sensoris
Korteks auditori primer/Heschl (41,42)
Pusat pendengaran
Gyrus temporalis media dan inferior
Memori dan pembelajaran
LOBUS OKSIPITAL
Korteks visual primer (17)
Pusat penglihatan
Korteks asosiasi visual (18,19), tinggi (39) Asosiasi visual

Fisiologi Bahasa & Bicara

Aphasia
Type

Spontaneous speech

Brocas
aphasia
Wernickes
aphasia

Abnormal

Conduction
aphasia

Repetition of Language
words
comprehension
Abnormal
Normal

Fluent (at times

Abnormal
logorrhea, paraphasia,
neologism)
Fluent, but paraphasic Markedly
impaired

Finding
words
Impaired

Impaired

Impaired

normal

Abnormal,
paraphasic

Sensitibilitas
Perasaan Exteroseptif (superfisial)
Raba : Kapas
Suhu : Tabung berisi air dingin(5-10C) / panas(40-45C)
Nyeri : Jarum

Perasaan Propioseptif (Dalam)

Gerak
Sikap (statognesia)
Getar
Rasa Tekan Dalam
Rasa Nyeri Dalam

UMN vs LMN Weakness

26

ASCENDERENS

Myastenia Gravis

Semakin sore semakin memburuk

Autoantibodi memblok ACh receptor.
Terapi ACh esterase inhibitor

Brain Death

Contrasting Features of
Dementia and Delirium
Feature

Delirium

Dementia

Onset

Acute or sub acute

Insidious

Course

Fluctuating

Persistent

Duration

Limited

Chronic

Attention

Impaired

Intact until advanced

stages

Language

Incoherent

More coherent

Speech

Slurred dysarthria

Dysarthria uncommon

Visual Hallucinations

Common

Uncommon

Tremor

Common

Uncommon

Myoclonus

Common

Occurs in only a few types

of dementia

Electroencephalogram

Prominent abnormalities

Mild changes

Etiologies of Dementia
Dementia

Frequency (%)

Alzheimers disease

50-60

Vascular dementia

10-30

Depression

5-15

Alcohol-related dementia

1-10

Metabolic disturbances

1-10

Toxic disturbances

1-10

Hydrocephalus

1-5

Anoxia brain injury

1-2

Central nervous system infections

1-2

Brain tumors

1-2

Brain trauma

1-2

Subdural hematoma

1-2

Other

10-20

33

Alzheimer Disease

Hipotesis mengatakan pada Alzheimer terjadi defisiensi Asetilkolin.

Berkurangnya Asetilkolin ini dikaitkan pada pembentukan B Amyloid yang mengganggu
pembentukan dan pelepasan asetilkolin

Tangles destroy a vital cell

transport system made of proteins
In healthy areas:
The transport system is
organized in orderly parallel
strands
A protein called tau helps the
tracks stay straight.
In areas where tangles are
forming:
Tau collapses into twisted
strands called tangles.
The tracks can no longer stay
straight. They fall apart and
disintegrate.
Nutrients and other essential
supplies can no longer move
through the cells, which
eventually die.

Intracranial Hemorrhage

CLUE:

Pterion

A. Meningea media

a. meningea media
Temporoparietal
Biconvex (=lenticular)
Lucid Interval

CLUE:

Bridging vein
Semilunar (konkaf)
Bisa terjadi kronis

Subarachnoid
Hemorrhage
CLUE:

Aneurisma, AVM
Thunderclap headache
Muntah, kaku kuduk
Meningeal irritation

VERTIGO: Perifer vs Sentral

PERIFER

SENTRAL

Serangan

+++ (berat)
Hilang timbul

+
Kontinyu

Mual muntah

++

-/+

Arah

Horizontal
Rotatoar

Vertikal (patognomonik)
Rotatoar

Lama

<2 min

>2 min

Periode laten 2-20

(+)

(-)

Fatigue

(+)

(-)

Romberg test
- mata terbuka
- mata tertutup

Normal
Abnormal

Abnormal
Abnormal

Finger to finger test

Normal

Abnormal

NYSTAGMUS

TES KESEIMBANGAN

DIX-HALLPIKE MANEUVER

72

EPLEY
MANEUVER

Reclined head
hanging 45
degree turn

Rotate 45
degrees
contralateral

74

Head and body

rotated to 135
degrees from
supine

Keep head turn

and to sitting
Turn forward
chin down 20
degrees

75

SEMONT

76

BRANDT & DAROFF EXCERCISES

77

Medikamentosa
Calcium Channel Blocker
Mengurangi aktivitas ekstatori SSP dengan menekan pelepasan
glutamat, meningkatkan aktivitas NMDA sepcific channel, dan
bekerja langsung sebagai depressor labirin. Bisa untuk vertigo
perifer dan sentral.

Antihistamin
Efek antikolinergik dan merangsan inhibitory-monoaminergik,
dengan akibat inhibisi n. Vestibularis

Histaminik
Inhibisi neuron polisinaptik pada n.vestibularis lateralis

Golongan

Dosis Oral

Ca Channel Blocker
Flunarizin
(untuk vertigo sentral 5-10 mg (1x1)
dan perifer)

Antiemetik

Sedasi

Mukosa
Kering

Gejala
Ekstrapiramidal

Antihistamin
Difenhifrinat

50 mg (3x1)

Antikolinergik
Atropin
Skopolamin

0,4 mg (3x1)
0,6 mg (3x1)

+
+

+++
+++

Monoaminergik
Afetamin
Efedrin

5-10mg(3x1)
25mg (3x1)

+
+

+
+

+
-

Histaminik
Betahistin

8mg (3x1)

Benzodiazepin
Diazepam

2-5mg (3x1)

+++

Antiepileptik
Karbamazepin
Fenitoin

200mg
100mg

+
-

Barany Chair Test

Romberg Test

Hernia Nucleus Pulposus :

95 % HNP terjadi pada level
L4/L5 atau L5/S1.

LBP Examination
Lasegue

Bragard

Patrick

Contrapatrick

Cedera Kepala
Cedera
Kepala
Ringan

GCS
14-15

Sedang

9-13

Berat

3-8

Klinis
Dapat mengalami amnesia berkaitan dengan cedera
yang dialami, riwayat pingsan yang singkat, dapat
mengeluh nyeri kepala atau abrasi, laserasi, dan
hematom kulit kepala
Tampak bingung dan mengantuk namun dapat
mengikuti perintah, amnesia pasca trauma, muntah,
tanda kemungkinan fraktur kranium, kejang
Penurunan kesadaran progresif, tanda defisit
neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau
fraktur depresi kranium, tanda perdarahan
intrakranial

Pyramidal Tract Lesion

A : contralateral hemiplegia
B : ipsilateral hemiplegia
C : hemiplegia cruciata
D : quadriplegia
E : paraplegia

Migrain

Migrain

Cluster
Headache

Trigeminal Neuralgia
paroxysmal attacks of severe,
short, sharp, stabbing pain
affecting one or more divisions of
the trigeminal nerve
Precipitated by : chewing,
speaking, washing the face,
tooth-brushing, cold winds, or
touching a specific trigger spot
(e.g. Upper lip or gum)
Etiology :
Many remains unexplained
Compression of the nerve root
by tumors of the cerebellopontine
angle
Demyelination

Trigeminal Neuralgia
Investigation :
CT/MRI to exclude a cerebello-pontine angle lesion
Management :
Carbamazepine (600-1600mg/day)
Nerve block
Trigeminal ganglion/root injection with alcohol/phenol
Microvascular decompression
Radiofrequency thermocoagulation

Toxoplasmosis Ensefalitis

CNS Toxoplasma Infection

Congenital Toxoplasmosis
Diffuse hydrocephalus
Multiple calcification at
periventricular area & choroid plexus

ToxoplasmosisHIV
Nodular lesion >1
Ring enhancement
Cerebral edema
75% at basal ganglia

Inervasi
n. medianus

n. axillaris

n. ulnaris

n. radialis

Lesi N.
Ulnaris

1. Cubital Tunnel Syndrome

2. GuyonTunnel
Syndrome
Elbow flexion test (3 min @ 120 flexion
reproduces symptoms)

46

Wartenbergs Sign
Ulnar abduction of 5th digit due to intrinsic
weakness and unopposed abduction by
extensor digiti minimi (because of its slightly
ulnar insertion)

FROMMENT
SIGN
Cant adduct thumb
(ulnar nerve)
intrinsic muscles
Flexes thumb IP joint
instead (median
nerve)

CARPAL TUNNEL
SYNDROME
The most common focal
peripheral neuropathy, results
from compression of the
median nerve at the wrist.
Clinical Features:

Pain
Numbness
Tingling
Symptoms are usually worse at
night and can awaken patients
from sleep.
To relieve the symptoms, patients
often flick their wrist as if
shaking down a thermometer
(flick sign).

Carpal Tunnel Syndrome

Phalens maneuver (fleksi tangan secara maksimal dalam 60 detik
timbul gejala CTS +)
Tinels sign (posisi tangan sedikit dorsofleksi perkusi carpal tunnel
parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus +)

Tinels sign

Phalens maneuver

 A nerve conduction study (NCS) is a medical

diagnostic test commonly used to evaluate the
function, especially the ability of electrical
conduction, of the motor and sensory
nerves of the human body.

Plexus Brachialis

Superior Trunk (C5-C6) Injury:

Antara leher dgn bahu
teregang Erb-Duchenne Palsy
(Waiters Tip)
Paralisis m. deltoid, biceps,
brachialis, dan brachioradialis.
Adduksi bahu, rotasi medial lengan,
dan ekstensi siku. Parestesia lateral
upper limb .

Inferior Trunk (C8-T1) Injury:

Tarikan mendadak dan keras upper limb
Klumpke Palsy Claw hand

Movement Disorder
Ataxia
kondisi tidak adanya koordinasi otot yang berpengaruh pada
kemampuan berbicara, gerakan mata, menelan, berjalan, mengambil
benda dan gerakan volunter lain.

Akathisia
sindrom yang dikarakteristikan dengan sensasi tidak nyaman atau
inner restlessness yang bermanifestasi menjadi
ketidakmampuan untuk duduk tenang atau keinginan untuk terus
bergerak. Biasanya merupakan efek samping antipsikotik

Cervical dystonia (Spasmodic Torticollis)

suatu kondisi dimana otot leher berkontraksi secara involunter,
menyebabkan kepala menengok pada salah satu sisi, atau ke secara
tidak terkontrol mengangguk keatas dan kebawah.

Akathisia

Tardive Diskinesia

Calcium and Magnesium Reabsorption

TAL: Thick ascending limb @ Loop of Henle