Format M2M
Format M2M
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status pernikahan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Suku bangsa
Tanggal wawancara
ANAMNESIS)
Keluhan utama :
Keluhan fisik
Keluhan psikis :
compos mentis
Gangguan kognitif:
daya ingat
menurun
orientasi
kecerdasan
tidak ada
eutim
hipertim
hipotim
distim
anxietas
fobia
panik
meningkat
waham
obsesi
Gangguan persepsi:
halusinasi
Perilaku:
aktif
pasif
menurun
tidak ada
datar
inkoherensi
lain-lain
tidak ada
kacau
gelisah
kompulsif
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
PENATALAKSANAAN
Nama Koas