Anda di halaman 1dari 7

RESPONSI

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh:
Dessy Natalia Tobe Missa,S.Ked

07700188

PEMBIMBING
dr. R. Soerjatmono,Sp.A

SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUD Kab. Kediri


Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2014
STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

: An. F.Y.A

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 12 tahun

Berat Badan

: 29 kg

Nama Orang Tua

: Bp. M.S

Umur

: 36 tahun

Pekerjaan orang tua

: Buruh Tani

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa -Indonesia

Alamat

: Dsn. Blimbing Redja,Desa Karang Tengah, Kec. Kandangan

MRS

: 29-10-2014,20.45WIB

No Reg

:21802

ANAMNESIS: AUTOANAMNESA DAN HETEROANAMNESA


Keluhan Utama

: Sesak

Keluhan Tambahan

: Batuk berdahak kental berwarna putih sejak 1 minggu, Panas

naik turun

sejak 1 minggu

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang kiriman dari IGD dengan keluhan sesak, sesak memberat sejak 2 hari yang
lalu, disertai batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu, dahak berwarna putih kental kadang
kekuning-kuningan, pasien mengeluh sering keringat dingin waktu malam hari dan merasa
sesak saat batuk.Pasien juga mengeluh panas naik turun sejak 1 minggu yang lalu, mual dan
muntah sehari 2 kali, tidak pilek, nyeri dada terasa memberat saat batuk, lemas, pusing,tidak
ada nyeri kepala, napsu makan menurun, Buang Air Besar (BAB) baik/normal tidak diare

dan lancar setiap harinya, Buang Air Kecil (BAK) baik/normal. Pasien sudah di periksakan
ke Puskesmas sebelumnya dan diberi obat tetapi tidak membaik.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah merasakan sakit seperti ini sebelumnya tetapi pasien pernah dirawat di
Rumah Sakit karena gejala Tifus selama 3 hari.
Riwayat Penyakit keluarga:
Di keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti ini,tidak ada yang batuk dalam jangka
waktu lama, asma (-), TBC(-)
Riwayat Perinatal :
Lahir spontan normal, Berat Badan Lahir 2800 gr, dan tidak ada keluhan sakit saat lahir.
Riwayat Imunisasi :
Pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap
Riwayat psikososial :
Tempat tinggal pasien ventilasi cukup, tetapi pasien hanya dirawat oleh ayahnya dan sering
ditinggal kerja.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : composmentis
3. Vital Sign
A. Tekanan darah : 90/60 mmHg
B. Nadi
: 90x/menit
C. Suhu
: 37 C
D. RR
: 32 x/menit
4. Status Antropometri
a. BB : 12 kg
5. Pemeriksaan
Kulit : turgor kulit cukup
Kepala

:
-

Bentuk normal
Tidak ada luka

Leher

Nyeri (-)

Bentuk normal
Tidak ditemukan defiasi trachea
Tidak ada luka
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening
Tidak ada peningkatan JVP

Wajah

: Tidak ditemukan kelainan

Mata

: Anemia (+), Ikterus (-), reflek cahaya baik, oedem (-), sekret (-)

Hidung

: Sekret (-), pernapasan cuping hidung (+)

Telinga
Gigi

: Normal tidak ditemukan kelainan


: Karies (-)

Mulut

Thorak

Bentuk bibir: Normal

Sianosis (-)
Lidah Kotor (-)
Stomatitis (-)

bentuk dada normal, pergerakan napas asimetris gerak saat nafas

Paru

dada kanan tertinggal, sedikit terlihat retraksi, fremitus raba dada


-

kanan menurun, perkusi dada kanan terdengar redup.


Suara napas : Vesikuler (+) tetapi vesikuler dada kanan menurun,
rhonki (-), wheezing (-)

Jantung

pergerakan Ictus Cordis tidak tampak


Suara jantung : Murmur (-), Gallop (-), S1 S2 tunggal reguler

Abdomen
-

Ekstremitas

Bentuk Normal
Tampak datar
Bising usus (+) normal
Nyeri tekan (-)
Pembesaran hepar (-)
Pembesaran Lien (-)
Suara perkusi: Thympani (+), Meteorismus (-)

: dalam batas normal tidak ditemukan kelainan, pergerakan aktif,

sianosis (-),akral hangat, tidak didapatkan oedema.

Pemeriksaan penunjang:
Foto Thoraks :
Didapatkan Trakea deviasi ke kiri, tulang dan soft tissue normal, Hemithoraks kanan tertutup
perselubungan masif, sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan dan kiri tajam, paru
kiri tidak nampak infiltrat, batas kanan jantung tertutup perselubungan.
Pemeriksaan Darah Lengkap:
Hb

: 8,8 gr/dl

Leukosit

3
: 9,0 10 /ml

Hematokrit

: 29,8 %

Trombosit

3
: 673 10 /ml

(N, L: 13-18, P: 12,5-16)


(N, L: 4,3- 10,3, P: 4,3- 11,3)
(N, L: 45-50,P: 35-45)
(N: 150- 400)

Hitung Jenis : Eu : 0 Seg: 65

(Eu 0-4%, Seg 54-62%)

Ba : 0 lim: 29

( Ba 0-1%, Lim 25-33%)

Stab:6 Mo: 0

( Stab 3-5%, Mo 3-5%)

RESUME:

Pasien datang kiriman dari IGD dengan keluhan sesak sejak 1 minggu yang lalu, batuk
berdahak berwarna putih terkadang kekuning-kuningan sejak 1 minggu yang lalu,panas naik
turun sejak 1 minggu yang lalu, disertai keringat dingin waktu malam hari, nyeri dada (+) dan
bertambah berat saat batuk, lemas, napsu makan buruk, BAB dan BAK normal, mual dan
muntah 2 kali/hari. Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak
ada keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini, TBC atau asma tidak dijumpai pada
keluarga.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan tampak sakit sedang, Kesadaran :
composmentis.Vital Sign :Tekanan darah : 90/60 mmHg, Nadi

: 90x/menit , Suhu

: 37

C, RR : 32 x/menit,Status Antropometri: BB: 12 kg, Pemeriksaan: didapatkan konjungtiva

anemia), pernapasan cuping hidung . Bentuk dada normal, pergerakan napas asimetris gerak
saat nafas dada kanan tertinggal, sedikit terlihat retraksi, fremitus raba dada kanan menurun,
perkusi dada kanan terdengar redup.Suara napas : Vesikuler tetapi vesikuler dada kanan
menurun, suara jantung S1 S2 tunggal reguler.
Pemeriksaan penunjang:
Foto Thoraks :
Didapatkan Trakea deviasi ke kiri, tulang dan soft tissue normal, Hemithoraks kanan tertutup
perselubungan masif, sinus costophrenicus kanan tertutup perselubungan dan kiri tajam, paru
kiri tidak nampak infiltrat, batas kanan jantung tertutup perselubungan.
Pemeriksaan Darah Lengkap:
Padah pemeriksaan darah lengkap didapatkan penurunan Hb,Leukosit normal, hematokrit
menurun, Trombisitosis.

Diagnosa Kerja

: Suspect Efusi Pleura e.c. TBC

Diagnosa Banding

- TBC
- DHF
- Anemia Defisiensi besi

Planing Terapi :
a. Terapi medikamentosa
1. Infus D5 NS 18 tpm
2. O2 Nasal
3. Inj. Cefotaxime 3 x 750 mg
4. Inj. Ranitidine 2 x 1 Amp IV
5. Inj. Santagesic 3 x 300 mg IV
6. Bromheksin 3 x 1 tab P.O
7. Usul tes Mantoux
8. Hapusan Darah
9. Uji Rivalta
b. Terapi Non Medikamentosa
1. Memberikan penjelasan kepada pasien agar selalu menjaga kebersihannya
2. Makan makanan yang bernutrisi dan mengandung banyak zat besi atau asam folat
dan vitamin B12
Prognosa:
Ad Vitam

: Bonam

Ad Xanam

: Bonam

Ad Fungsionam : Bonam

Anda mungkin juga menyukai