REFERAT

KELENJAR TIROID

Pembimbing :
Dr. Abdullah Hasan, SpB

Disusun oleh :
Mohammad Doddy Rizki Dwi Putra
1102011166
Kepaniteraan Bedah RSUD Pasar Rebo

RSUD PASAR REBO JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI

BAB I
PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid mempertahankan tingkat metabolisme diberbagai

jaringan agar tetap optimal sehingga dapat berfungsi normal. Hormon
tiroid merangsang konsumsi O2 pada sebagian besar sel di tubuh,
membantu mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting
untuk pertumbuhan dan pematangan normal. Kelenjar tiroid tidak esensial
bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan
perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan terhadap
dingin.1
Fungsi tiroid dapat rendah (hipotiroid), normal (eutiroid), atau
meningkat (Hipertiroid). Hipotiroidisem dapat disebabkan oleh kelainan
pada hipotalamus, kerusakan hipofisis, defisiensi yodium, penggunaaan
antitiroid, atau tiroiditis. Hipertiroidisme dapat terjadi pada struma difus
toksik (penyakit graves), struma nodosa toksik, pengobatan berlebihan
dengan tiroksin, permulaan tiroiditis dan pada metastasis ekstensif
karsinoma tiroid berdiferensiasi baik.2
Gangguan autoimun dengan atau tanpa reaksi inflamasi dapat
menyebabkan terjadinya penyakit graves dengan gejala hipertiroidisme
dan tiroiditis hashimoto yang akhirnya mengakibatkan hipotiroidisme.
Keganasan primer pada kelenjar tiroid adalah adenokarsinoma yang
bervariasi, mulai dari yang berdiferensiasi baik sampai dengan yang
bersifat anaplastik. Tumor ganas kelenjar tiroid dapat dibagi menurut
tingkat keganasannya, diferensiasinya dan asal selnya.2
2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid terletak dileher diantara fasia koli media dan fasia
prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terdapat trakea, esofagus,
pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan
fascia pretrakealis, dan melingkari trakea dua pertiga bahkan sampai tiga
perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratiroid umumnya terletak pada
permukaan belakang kelenjar tiroid, tetapi letak dan jumlah kelenjar ini
sering bervariasi.2
Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan nervus vagus
terletak bersama di dalam suatu sarung tertutup di laterodosal tiroid.
Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring. Nervus
frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia
media dan prevertebralis. Kelenjar tiroid kaya vaskularisasi, yaitu yang
berasal dari 4 sumber, arteri karotis superior kanan dan kiri, cabang arteri
karotis eksterna kanan dan kiri, kedua arteri tiroidea inferior kanan dan
kiri, dan cabang arteri brakialis. Adapun sistem venanya terdiri atas vena
tiroidea superior, vena tiroidea media dan vena tiroidea inferior. Terdapat

dua saraf yang mensarafi laring dengan pita suara yaitu nervus rekurens
dan cabang nervus laringeus superior.2
Tiroid terbentuk dari banyak asinus atau folikel. Tiap tiap folikel sferis
dkelilingi oleh satu lapisan sel dan diisi oleh bahan proteinaseosa
berwarna merah muda yang disebut koloid. Saat kelenjar tidak aktif,
koloid berjumlah banyak, folikel berukuran besar, dan sel-sel yang
membatasinya tipis. Bila kelenjar aktif, folikel menjadi kecil, sel-selnya
kuboid atau klumnar dan tepi folikel mengalami lekukan yang membentuk
banyak lakuna reabsorpsi.1

FISIOLOGI KELENJAR TIROID

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone
(TSH) yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis anterior. Kelenjar hipofisis
secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon
tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif
terhadap kelenjar hipofisis anterior dan terhadap sekresi thyrotrophine
realising hormone (TRH).2

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).

Bentuk aktif hormon ini adalah triiodotironin (T3), yang sebagian besar
berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung
dibentuk oleh kelenjar tiroid. Iodida anorganik yang diserap dari saluran
ceerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Iodida anorganik teroksidasi
menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin
yang terdapat dalam triglobulin sebagai monoiodotirosin (MIT) atau
diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain
akan menghasilkan T3 atau T4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar
tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap
berada di dalam kelenjar dan kemudian mengalami deiodinasi untuk
selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat
pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG)
atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumine, TBPA).2

KELAINAN KELENJAR TIROID

Kelainan Kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi berupa
tirotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya seperti
penyakit tiroid nodular. Bedasarkan patologinya, pembesaran tiroid
umumnya disebut struma. Struma atau gondok adalah suatu keadaan
pembesaran kelenjar tiroid apapun sebabnya. Pembesaran dapat bersifat
difus, yang berarti bahwa seluruh kelenjar tiroid membesar atau nodosa
yang berarti bahwa terdapat nodul dalam kelenjar tiroid. Pembesaran
nodosa dapat dibagi menjadi uninodosa, bila hanya terdapat 1 nodul dan
mutinodular bila terdapat lebih dari satu nodul pada satu lobus atau
kedua lobus.2
a. Penyakit Graves
Penyakit graves atau yang disebut juga penyakit basedow (jika
dijumpai trias basedow yaitu adanya struma tiroid difus,
hipertiroidisme dan eksoftalmus) adalah hipertiroidisme yang sering
dijumpai. Penyakit ini lebih sering dijumpai pada orang muda
dengan gejala seperti keringat berlebihan tremor tangan, toleransi
7

terhadap panas menurun, berat badan menurun, emosi tidak stabil,

mengalami gangguan mesntruasi berupa amenorea dan sering
buang air besar. Secara klinis, sering dijumpai adanya pembesaran
kelenjar tiroid dan kadang terdapat juga manifestasi pada mata
berupa eksoftalmos. Walaupun etiologi penyakit graves tidak
diketahui, tampaknya ada peranan suatu antibodi yang dapat
ditangkap oleh reseptor TSH, yang menimbulkan stimulus terhadap
peningkatan produksi hormon tiroid. Penyakit ini juga ditandai
dengan peningkatan absrobsi yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.2

Gejala klinis
Gejala dan tanda penyakit ini merupakan manifestasi peningkatan
metabolisme di semua sistem tubuh dan organ yang mungkin
secara klinis terlihat jelas diantaranya gelisah, emosi tidak stabil,
esoftalmos, adanya struma, takikardia, nafsu makan meningkat,
diare, tremor, amenorem telapak tangan lembab dan panas, berat
badan menurun, denyut nadi kadang tidak teratur karena fibrilasi
atrium dan sering berkeringat. Peningkatan metabolisme
menyebabkan meningkatnya kebutuhan kalori sehingga berat
badan menurun drastis bila asupan kalori tidak tercukupi.
8

Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskular terlihat dalam

bentuk peningkatan sirkulasi darah, antara lain meningkatnya curah
jantung sampai dua-tiga kali normal, yang terjadi pada keadaan
istirahat. Irama nadi naik dan tekanan denyut bertambah sehingga
mengalami takikardi. Beban miokard dan rangsangan saraf otonom
dapat mengacaukan irama jantung berupa fibrilasi atrium.
Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor,
susah tidur, dan sering terbangun diwaktu malam sehingga
mengalami ketidakstabilan emosi dan kegelisahan. Kelainan mata
disebabkan oleh reaksi autoimun berupa ikatan antibodi terhadap
reseptor pada jaringan ikat dan otot ekstrabulbi di dalam rongga
mata sehingga menyebabkan eksoftalmos.2
Tatalaksana
Terapi penyakit graves ditujukan pada pengendalian keadaan
tirotoksikosis/hipertiroidisme dengan anti-tiroid, seperti
propiltiourasil (PTU) atau karbimazol. Terapi definitif dapat dipilih
antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablasio dengan
yodium radioaktif atau tiroidektomi. pembedahan terhadap tiroid
pada keadaan hipertiroidisme dilakukan terutama jika terapi
medikamentosa gagal dan ukuran tiroid besar.2
b. Tiroiditis
Tiroiditis Hashimoto
Pasien dengan berbagai bentuk tiroiditis bisa tampil dengan
pembesaran yang difus. Bentuk terlazimnya penyakit hashimoto,
yang timbul dalam wanita usia pertengahan yang sering
mempunyai riwayat keluarga tiroiditis. Pada tiroiditis hashimoto
didapatkan infiltrasi limfosit ke seluruh kelenjar tiroid yang

menyebabkan destruksi progesif folikel kelenjar. Penyakit ini cukup

sering dijumpai dan lebih sering terjadi pada wanita. Biasanya mulai
pada usia dewasa dengan atau tanpa pembesaran tiroid. Jika
terdapat pembesaran tiroid akan dirasakan sedikit nyeri, padat pada
palpasi dan nyeri pada penekanan. Pada awalnya penderita
eutiroidisme, kemudian berubah secara bertahap menjadi
hipotiroidisme yang memerlukan terapi substitusi dengan sediaan
hormon tiroid. Struma hashimoto sering asimetrik. Diagnosis
bandingnya adalah karsinoma karena itu sering kalo diperlukan
tindakan biopsi guna konfirmasi diagnosis.2
Tiroiditis De Quervain
Tiroiditis ini merupakan inflamasi akut yang mengenai seluruh
kelenjar tiroid, yang mungkin disebabkan oleh infiltrasi sel neutrofil
yang disusul oleh sel limfosit. Gambaran klinis berupa pembesaran
tiroid sedang atau ringan yang sangat nyeri disertai gejala dan
tanda sistemik. Umumnya penderita eutiroidisme, tetapi pada tahap
akut mungkin terjadi hipertiroidisme.2
Tiroiditis riedel
Tiroiditis ini merupakan jenis yang sangat jarang ditemukan, juga
dianggap sebagai reaksi autoimun. Kelenjar tiroid menjadi keras
sehingga kelianan ini disebut juga struma kayu. Kelenjar sering
berbentuk asimetris sehingga sukar dibedakan dengan
adenokarsinoma anaplastik karena konsistensinya sangat padat.
Diagnosis hanya dapat ditentukan dengan biopsi insisi.2
c. Struma nodosa
Struma nodosa non toksik
Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau
struma adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan

10

yang airnya kurang mengandung yodium. Biasanya tiroid sudah

mulai membesar pada usia muda, awalnya difus dan berkembang
menjadi multinodular.2
Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut,
dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi
bagian yang hiperplasia dan bagian yang berinvolusi. Pada awalnya,
sebagian struma multinodosa dapat dihambat pertumbuhannya
dengan pemberian hormon tiroksin.2
Biasanya, penderita struma nodosa tidak memunyai keluhan karena
tidak mengalami hipo atau hipertirodisme. Nodul dapat tunggal,
tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler tanpa
perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya
kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan,
struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain adanya
benjolan dileher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik.2
Struma nodosa toksik
Struma multinodular toksik
Struma multinodular toksik biasanya terjadi pada individu
yang berusia diatas 50 tahun yang sebelumnya mempunyai
riwayat struma multinodular non toksik. Beberapa tahun
sebelumnya, nodul tiroid menjadi timbulnya hipertiroidisme.
Gejala dan tanda hipertiroidisme sama dengan penyakit
graves, tetapi lebih ringan dan manifestasi ekstratrioid tidak
ditemukan.3
Plummer disease (Adenoma toksik)
Hipertiroidisme dari nodul tunggal yang mengalami
hiperfungsi secara khas terjadi pada pasien muda yang
tercatat pertumbuhan baru nodul dengan gejala dari

11

hipertiroidisme. Besar nodul yang mengalami hiperfungsi

mencapai sedikitnya 3 cm sebelum terjadinya hipertiroidisme.3
d. Karsinoma Tiroid
Karsinoma tiroid merupakan keganasan terbanyak ke-9 di antara 10
kanker terbanyak. Insidensnya lebih tinggi di negara endemik
struma, terutama jenis folikular dan jenis berdiferensiasi
buruk/anaplastik. Nodul tiroid dapat dijumpai pada semua usia.
Insidensnya meningkat seiring dengan meningkatnya usia, dengan
puncaknya pada usia antara 21-40 tahun. Nodul tiroid didapatkan
pada 5-8% populasi, wanita 2-4 lebih sering mengalami nodul ini
daripada laki-laki.2
Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. keganasan tiroid
dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdiferensiasi baik, yaitu
bentuk papilat, folikular atau campuran keduanya, karsinoma
medular yang berasal dari sel parafolikular dan mengeluarkan
kalsitonin, dan karsinoma berdiferensiasi buruk atau anaplastik. 2
Diagnosis
kebanyakan karsinoma tiroid bermanifestias sebagai struma
mononodular dan multinodular. Sekitar 25% nodul tunggal yang
muncul merupakan karsinoma tiroid. Oleh karena itu, jika
menghadapi penderita dengan nodul tiroid tunggal, perlu
dipertimbangkan faktor rsiiko dan ciri keganasan lain. Diagnosis
pasti ditegakkan dengan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB).2
Staging karsinoma tiroid3

12

Tipe karsinoma tiroid

Adenokarsinoma papiler
Adenokarsinoma papiler merupakan 80-85% dari seluruh
kegansan pada kelenjar tiroid. Karsinoma tipe ini dapat terjadi
pada semua umur, dengan puncak kejadian pada usia 40-49
tahun. Karsinoma ini merupakan karsinoma tiroid yang
13

bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis

yang paling baik diantara tipe lainnya. Faktor yang membuat
prognosis baik adalah usia 40 tahun, wanita dan jenis
histologik papilar. Faktor yang membuat prognosis kurang baik

adalah usia diatas 45 tahun serta grade tumor T3 dan T4.2

Adenokarsinoma folikuler
Karsinoma folikluar pada umumnya timbul pada usia lebih tua,
paling sering pada usia 50-59 tahun dan jarang terjadi pada
usia kurang dari 30 tahun. Angka kejadiannya lebih jarang
daripada kejadian karsinoma papilar, yaitu 5-20% dari semua
keganasan tiroid di daerah non-endemik. Karena sel
karsinoma ini menangkap yodium, radioterapi dengan yodium

131 dapat digunakan.2

Adenokarsinoma medular
Karsinoma medular merupakan 5-10% dari semua keganasan
pada kelenjar tiroid, sering sebagai bagian dari multiple
endocrine neoplasia dan sebagian besar bilateral. Tumor ini
berasal dari sel parafolikular yang memproduksi kalsitonin.
Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular, atau
sel C yang memproduksi tirokasiltonin. Kadang dihasilkan pula
CEA (carcinoembryonic antigen). Tumor adenokarsinoma
medular berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini
terutama didapat pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga
ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak dan
biasanya disertai gangguan endokrin lainnya. Bila dicurigai
adanya adenokarsinoma medular, dilakukan pemeriksaan
kadar kalsitonin darah sebelum dan sesudah perangsangan
14

dengan suntikan kalsium. Kalsitonin yang merupakan hormon

dapat digunakan sebagai alat skrining pada keluarga dengan

karsinoma medular.2
Adenokarsinoma anaplastik
Karsinoma anaplastik didapatkan pada 5-15% dari keganasan
tiroid dan lebih sering ditemukan pada dekade 6 sampai 8
kehiduoanm khususnya wanita, Pada umumnya berawal dari
pembesaran kelenjar tiroid yang sudah ada dalam waktu
lama, tiba-tiba membesar dengan cepat disertai nyeri yang
menjalar ke telinga dan suara parau. Tumor ini sangat ganas,
terdapat terutama pada usia lanjut dan lebih banyak pada
wanita. Tumor tumbuh progesif, mengadakan invasif ke
struktur sekitarnya. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri
alih ke daerah telinga dan suara serak karena infiltrasi ke
nervus rekurens. Karsinoma anaplastik memiliki prognosis
yang jelek dan sebagian besar meninggal dalam waktu satu
tahun sejak pertama kali didiagnosis. Insular carsinoma salah
satu varian karsinoma anaplastik yang memiliki prognosis
lebih baik daripada bentuk klasik. Karakteristik sel incular
carsinoma yaitu sel yang membentuk pulau-pulau, karena

memliliki kemampuan mengambil yodium.2

Tumor Sel Hurtle
Tumor sel hurtle merupakan 5% dari seluruh keganasan tiroid
dan sering bilateral. Sel hurtlem disebut juga sel eosinofilik,
onkosit, atau sel oksifil merupakan sel bulat dengan granula
eosinofilik halus pada sitoplasma yang menunjukkan
banyaknya mitokondria. Tumor ganas ditandai dengan invasi
15

pada kapsul dan pembuluh darah, bahkan pada jaringan di

luar kelenjar tiroid dan sering disertai metastasis ke kelenjar
getah bening.2
DIAGNOSIS KELAINAN KELENJAR TIROID
Pemeriksaan biokimia
Pemeriksaan biokimia secara radioimunoesai dapat memberikan
gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG,
dan TSH dalam plasma. Kadar T4/FT4 serum total dapat mencerminkan
fungsi kelenjar tiroid. Kadar T3 serum total selalu tinggi pada penderita
tirotoksikosis. Penentuan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk
meninterpretasi kadar T4 dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar
T3. kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pada pengobatan
dengan estogen. Pemeriksaan kadar TSH serum merupakan pemeriksaan
penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar ini meningkat
sebeulm terjadi penurunan kadar T4. Antibodi mikrosom dan antibodi
tiroglobulin umumnya meningkat pada penderita dengan tiroiditis
autoimun. Thyroid stimulating immunoglobulins (TSI) dapat ditemukan
pada penderita penyakit graves. Tiroglobulin dapat ditemukan dalam
serum orang normal dan kenaikan kadar tiroglobulin dapat digunakan
untuk kenaikan kadar tiroglobulin dapat digunakan untuk mengetahui
rekurensi karsinoma tiroid pasca tiroidektomi total.2
Skan radioaktif
Sidik radioaktif dengan unsur radioaktif teknesium (Tc99m) atau yodium131 (I131) dapat menunjukkan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan
melihat kemampuan ambilan unsur radioaktif di atas. Cara ini berguna
16

untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi

(nodul panas), hipofungsi (Nodul dingin), atau normal (nodul hangat).
Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun
karsinoma tiroid dapat juga ditemukan pada nodul hangat atau bahkan
nodul panas, seperti pada anak-anak.2

Sitologi
Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan biopsi aspirasi
jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB).Cara pemeriksaan ini
cukup akurat untuk mendiagnosis karsinoma tiroid dan tiroiditis. Biopsi
aspirasi jarum halus adalah cara terbaik untuk mendiagnosis
kemungkinan keganasan dalam nodul tiroid dan dianggap sebagai cara
diagnosis yang lebih akurat dibandingkan dengan pemeriksaan radioaktif
maupun ultrasonografi.2

17

PENATALAKSANAAN BEDAH KELENJAR TIROID

Pembedahan struma dapat dibagi menjadi pembedahan diagnostik
(biopsi) dan terapeutik. Pembedahan diagnostik sekarang sudah mulai
ditinggalkan karena semakin akuratnya biopsi dengan jarum halus.
Pembedahan terapeutik dapat berupa reseksi subtotal dan lobektomi total
atau tiroidektomi total. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma
multinodular toksik maupun nontoksik, atau penyakit graves. Lobektomi
total atau tiroidektomi total dilakukan untuk tumor ganas kelenjar tiroid
dan bila penyakit unilobaris yang mendasari tak pasti. Beberapa ahli
bedah juga lebih menganjurkan tindakan ini pada satu sisi bagi penyakit
multinodularis dan meninggalkan sisa agak lebih besar dalam lobus yang
lain.4

Indikasi untuk dilakukan pembedahan pada kelenjar tiroid adalah:4

1. Terapi pengurangan massa fungsional
2. Terapi pengurangan massa menekan
18

3. Pembedahan penyakit keganasan

4. Paliasi
Komplikasi yang mungkin ditimbulkan pada pembedahan pada
kelenjar tiroid meliputi:4
1. Pendarahan
2. Masalah terbukanya vena besar dan menyebabkan embolisme
3.
4.
5.
6.

udara
Trauma pada nervus laryngeus recurrens
Memaksa sekresi kelenjar dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi
Sepsis yang meluas ke mediastinum
Hipotiroidisme pasca bedah

19

BAB III
KESIMPULAN

Kelainan Kelenjar tiroid dapat berupa gangguan fungsi berupa

tirotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya seperti
penyakit tiroid nodular. Bedasarkan patologinya, pembesaran tiroid
umumnya disebut struma. Struma atau gondok adalah suatu keadaan
pembesaran kelenjar tiroid apapun sebabnya. Pembesaran dapat bersifat
difus, yang berarti bahwa seluruh kelenjar tiroid membesar atau nodosa
yang berarti bahwa terdapat nodul dalam kelenjar tiroid. Pembesaran
nodosa dapat dibagi menjadi uninodosa, bila hanya terdapat 1 nodul dan
mutinodular bila terdapat lebih dari satu nodul pada satu lobus atau
kedua lobus.
Kelainan kelenjar tiroid meliputi penyakit graves, tiroiditis, struma
nodosa dan karsinoma tiroid. Diagnosis pada kelainan kelenjar tiroid bisa
dilakukan pemeriksaan biokimia, skan radioaktif, dan pemeriksaan sitologi
menggunakan biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy, FNAB).
Penatalaksanaan pada pembesaran kelenjar tiroid dapat dilakukan 2 cara
yaitu dengan reseksi subtotal dan lobektomi total atau tiroidektomi total.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran edisi 22. Jakarta: EGC.
2008. Hal 331-333
2. Sjamsuhidajat R, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta:
EGC. 2010. Hal 800-814
3. Brunichardi FC. Schwartz manual of surgery Edisi 8. New York:
McGraw-Hill. 2006. Hal 949, 954
4. Sabiston. Buku ajar bedah bagian 1. Jakarta: EGC. 2011. Hal 424-

427

21