BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Jalan Nafas

Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju
nasofaring (pars nasalis), dan mulut yang menuju orofaring (pars oralis). Kedua bagian ini di
pisahkan oleh palatum pada bagian anteriornya, tapi kemudian bergabung di bagian posterior
dalam faring. Faring berbentuk U dengan struktur fibromuskuler yang memanjang dari dasar
tengkorak menuju kartilago krikoid pada jalan masuk ke esofagus. Bagian depannya terbuka ke
dalam rongga hidung, mulut, laring, nasofaring, orofaring dan laringofaring (pars laryngeal).
Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh garis imaginasi mengarah ke posterior. Pada dasar lidah,
secara fungsional epiglotis memisahkan orofaring dari laringofaring (atau hipofaring). Epiglotis
mencegah terjadinya aspirasi dengan menutup glotis- gerbang laring- pada saat menelan. Laring
adalah suatu rangka kartilago yang diikat oleh ligamen dan otot. Laring disusun oleh 9 kartilago:
tiroid, krikoid, epiglotis, dan (sepasang) aritenoid, kornikulata dan kuneiforme.

Gambar 2.1 Anatomi Jalan Nafas

Saraf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial. Membran mukosa dari
hidung bagian anterior dipersarafi oleh divisi ophthalmic (V1) saraf trigeminal (saraf ethmoidalis
anterior) dan di bagian posterior oleh divisi maxila (V2) (saraf sphenopalatina). Saraf palatinus
mendapat serabut saraf sensori dari saraf trigeminus (V) untuk mempersarafi permukaan superior
dan inferior dari palatum molle dan palatum durum. Saraf lingual (cabang dari saraf divisi
2

mandibula [V3] saraf trigeminal) dan saraf glosofaringeal (saraf kranial yang ke 9) untuk sensasi
umum pada dua pertiga bagian anterior dan sepertiga bagian posterior lidah.

Cabang dari saraf fasialis (VII) dan saraf glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah
tersebut. Saraf glosofaringeal juga mempersarafi atap dari faring, tonsil dan bagian dalam palatum
molle. Saraf vagus (saraf kranial ke 10) untuk sensasi jalan nafas dibawah epiglotis.

Gambar 2.2 Persarafan Jalan Nafas

Saraf laringeal superior yang merupakan cabang dari saraf vagus dibagi menjadi saraf
laringeus eksternal yang bersifat motoris dan saraf laringeus internal yang bersifat sensoris untuk
laring antara epiglotis dan pita suara. Cabang vagus yang lainnya yaitu saraf laringeal rekuren,
mempersarafi laring dibawah pita suara dan trakhea. 6,7
Tabel 2.1: Efek Cidera nervus laring pada suara

2.2 Menejemen Airway

A. Penilaian Jalan Nafas
Penilaian jalan nafas merupakan langkah pertama dalam keberhasilan airway management.
Beberapa kondisi anatomi maupun fungsi organ dapat digunakan untuk menilai kesulitan saat
melakukan intubasi endotrakeal. Meskipun, hal tersebut penting namun kesuksesan ventilasi
(dengan atau tanpa intubasi) dinilai dengan mnghindari morbiditas maupun mortalitas. Penilaian
meliputi :
1. pembukaan mulut: jarak gigi seri atas dan bawah lebih dari 3cm terutama pada pasien
pasien dewasa
2. test menggigit bibr atas: gigi bawah digerakkan ke depan gigi atas. Hal ini dilakukan untuk
menilai pergerakkan sendi temporomandibular
3. klasifikasi malampati: digunakan untuk menilai perbandingan antara lidah dan rongga
mulut. Lidah yang besar dapat menghalangi penampakan struktur faring sehingga dapat
menyulitkan intubasi.
o Kelas I

: tampak palatum molle, palatum durum, uvula, pillar tonsil anterior dan

posterior.
o Kelas II : tampak palatum molle, palatum durum dan uvula
o Kelas III : tampak palatum molle dan dasar uvula
o Kelas IV : tak tampak palatum molle

Gambar 2.3 penilaian malampati

4

4. Jarak thyromental adalah jarak dari sumbu anterior mandibula sampai dengan puncak
kartilago thyroid. Semakin pendek maka anterior laring akan semakin terlihat.

Gambar 2.4 penilaian jarak Tiromental

tiromental
5. Lingkar leher: lingkar leher yang lebih besar dari 27 inchi memungkinkan terjadinya
kesulitan saat melihat pembukaan glottis. 6,7

B. Persiapan dan pengecekkan alat

Peralatan- Peralatan rutin yang digunakan saat tatalaksana jalan nafas diantaranya adalah :

Sumber oksigen

Kantong dan masker ventilasi

Laringoskop

Beberapa ETT (endotracheal tubes) dengan berbagai ukuran

Perlengkapan jalan nafas lain selain ETT

Suction

Oksimetri dan alat pengukur CO2

Stetoskop

Plester

Monitor tekanan darah dan Monitor ECG (electrocardiography)

Akses intravena

Prinsip pemilihan alat

1. Jalan nafas pada mulut dan hidung
Kehilangan tonus otot pada saluran nafas atas saat pembiusan diikuti oleh jatuhnya lidah
dan epiglotis pada dinding posterior faring. Reposisi kepala atau jaw thrust lebih disukai untuk
membuka saluran nafas. Untuk menjaga saluran nafas tetap terbuka dimasukkan saluran nafas
buatan yang dimasukkan melalui hidung atau mulut untuk menjaga antara lidah dan dinding
posterior faring. Pada pasien dewasa biasanya digunakan beberapa ukuran diantaranya ukuran
kecil (80 mm/guedel no 3) , sedang ( 90 mm/ guedel no. 4), dan besar (100mm/ guedel no.5)
pada penggunaan nasal airway jarak pengukuran antara hidung dan liang telinga harus lebih
panjang hingga 2-4 cm untuk mencegah resiko terjadinya epistaksis. Penggunaan pipa tersebut
juga harus digunakan secara hati-hati pada pasien-pasien cidera pada dasar tulang tengkorak yng
dapat mengakibatkan masuknya pipa kedalam kubah tengkorak.

Gambar 2.5 orofaringeal Airway

Gambar 2.6 Nasofaringeal Airway

2. Desain masker wajah dan teknik yang digunakan

Penggunaan masker wajah bertujuan untuk menghantarkan oksigen atau gas anestesi yang
berasal dari mesin ke pasien dengan menggunakan katup kedap udara. Kesalahan pemasangan
masker wajah dapat menyebabkan pengempisan secara teus menerus pada kantong reserfoir,
biasanya menandakan

kebocoran yang cukup besar disekitar masker. Selain hal tersebut,

kebocoran tersebut menyebabkan dada tidak mengembang dan tersdengar suara nafas yang
menandakan adanya obstruksi.
Jika masker wajah di pegang menggunakan tangan kiri, tangan kanan dapat digunakan
memberi tekanan positif pada kantong pernafasan. Pada masker dilakukan penekanan kebawah
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, jari tengah dan jari manis menggenggam dan
mengekstensikan mandibular terhadap sendi atlanto oksipital.tekanan jari harus ditempatkan pada
tulang mandibular. Jari kelingking diletakkan dibawah segitiga rahang dan mendorong rahang ke
bagian anterior.

Gambar 2.7 Teknik memegang masker dengan satu tangan

Pada keadaan yang sulit, kedua tangan dapat digunakan untuk mendukung jaw thrust dan
memfiksasi masker wajah dan kemudian meminta asisten untuk menekan kantong udara. Pada
beberapa kasus ibu jari menekan masker ke bawah dan ruas-ruas jari mendorong rahang ke
belakang.

Gambar 2.8 Teknik memegang masker dengan dua tangan

Obsruksi saat pernafasan dapat terjadi saat penekanan masker yang terlalu kuat atau efek
katup bola pada saat jaw thrust. Tekanan positif pada ventilasi harus dibatasi hingga 20 cm H2O
untuk mencegah pengisian udara pada lambung. Penggunaan ventilasi yang terlalu lama dapat
mengakibatkan cidera pada cabang saraf trigeminal dan saraf fasial. untuk mencegah terjadinya
cidera dianjurkan untuk mengubah-ubah posisi. Dalam penatalaksanaan hindarkan mata dari
kontak masker atau tangan, dan mata harus diplester untuk mengurangi abrasi kornea.6,7

C. Posisi
Ketika memanipulasi jalan nafas, perbaikan posisi tubuh pasien wajib dilakukan. Untuk
menyelaraskan sumbu mulut dan faring pasien dengan posisi sniffing

Gambar 2.9 posisi sniffing

Jika dicurigai adanya fraktur cervical maka kepala tetap berada pada posisi neutral dalam
melakukan seluruh manipulasi jalan nafas. Stabilisasi satu arah (in-line) dilakukan pada pasien
tersebut hingga kecurigaan trauma cervical dapat disingkirkan oleh ahli radiologi, ahli saraf
ataupun ahli bedah. Tubuh pasien-pasien dengan obesitas harus diposisikan 30o dikarenakan
kapasitas fungsi residual paru lebih cepat menurun pada posisi supine. 6,7

Gambar 2.10 posisi Neutral

D. Preoksigenasi
Bila memungkinkan, preoksigenasi dengan masker oksigen digunakan setiap akan
melakukan tindakan penatalaksanaan jalan nafas. Oksigen digunakan beberapa menit untuk
mengawali induksi anestesi. Dengan cara ini kapasitas residu fungsional (KRF) paru dibersihkan
dari nitrogen. Lebih dari 90% FRC terisi 2 liter O2 yang dihantarkan, meningkatkan kebutuhan
oksigen normal yang berkisar antara 200-250 ml/menit, dengan preoksigenisasi

pasien

mempunyai cadangan oksigen berkisar antara 5-8 menit sehingga ketika terjadi apnea dan ventilasi
yang diberikan terhambat dapat meningkatkan keselamatan. 6,7

E. kantong dan masker ventilasi

kantong dan masker ventilasi merupakan langkah pertama pada penatalaksanaan jalan
nafas pada berbagai situasi.jika pemasangan masker ventilasi dilakukan dengan benar maka akan
menyebabkan dinding dada terangkat, terdeteksinya volume tidal akhir CO2 dan adanya embun
pada masker. 6,7

10

F. Intubasi dan Penilaian ulang penempatan pipa endotrakeal

Perlengkapan jalan nafas Supraglotis
1. LMA (Laryngeal Mask Airway)
LMA dibuat dari karet lunak silicone khusus untuk kepentingan medis, terdiri dari masker
yang berbentuk sendok yang elips yang juga berfungsi sebagai balon yang dapat
dikembangkan, dibuat bengkok dengan sudut sekitar 30. LMA dapat dipakai berulang kali
dan dapat disterilkan dengan autoclave, namun demikian juga tersedia LMA yang disposible.
berikut adalah contoh pemasangan LMA :

Gambar 2.11 Cara memasukkan LMA

11

Keberhasilan insersi LMA tergantung dari hal-hal sebagai berikut :

1. Pilih ukuran yang sesuai dengan pasien dan teliti apakah ada kebocoran pada balon LMA
2. pinggir depan dari balon LMA harus bebas dari kerutan dan menghadap keluar berlawanan
arah dengan lubang LMA
3. lubrikasi hanya pada sisi belakang dari balon LMA
4. pastikan anastesi telah adekuat (baik general ataupun blok saraf regional) sebelum
mencoba untuk insersi. Propofol dan opiat lebih memberikan kondisi yang lebih baik
daripada thiopental.
5. posisikan kepala pasien dengan posisi sniffing
6. gunakan jari telunjuk untuk menuntun balon LMA sepanjang palatum durum terus turun
sampai ke hipofarynx sampai terasa tahanan yang meningkat. Garis hitam longitudinal
seharusnya selalu menghadap ke cephalad (menghadap ke bibir atas pasien)
7. kembangkan balon dengan jumlah udara yang sesuai
8. pastikan pasien dalam anastesi yang dalam selama memposisikan pasien
9. obstruksi jalan nafas setelah insersi biasanya disebabkan oleh piglotis yang terlipat
kebawah atau laryngospame sementara
10. hindari suction pharyngeal, mengempeskan balon, atau mencabut LMA sampai penderita
betul-betul bangun (misalnya membuka mulut sesuai perintah).
Beberapa ukuran cuff LMA :

Tabel 2.2: beberapa macam ukuran CUFF LMA

12

Keuntungan dan Kerugian LMA dibandingkan dengan Face Mask atau ETT
Tabel 2.3: Keuntungan dan Kerugian LMA dibandingkan dengan Face Mask atau ETT
Keuntungan

Kerugian

Dibandingkan

Tangan operator bebas

Lebih invasif

dengan Face Mask

Fiksasi yang lebih baik pada

Resiko trauma pada jalan

penderita yang berjenggot

nafas lebih besar

Lebih leluasa pada operasi THT

Lebih

mudah

untuk
-

Terlindung dari sekresi jalan

Membutuhkan tingkat anastesi

lebih dalam

nafas
-

keterampilan

baru

mempertahankan jalan nafas

-

Membutuhkan

Lebih

membutuhkan

Trauma pada mata dan saraf

kelenturan

wajah lebih sedikit

mandibular joint)

Polusi ruangan lebih sedikit

TMJ

(temporo-

Difusi N2O pada balonAda

beberapa kontraindikasi

Dibandingkan

Kurang invasif

dengan ETT

Kedalam

anastesi

yang

dibutuhkan lebih dangkal

Meningkatkan resiko aspirasi

gastrointestinal

Harus dalam posisi prone atau

Berguna pada intubasi sulit

jackknife

Trauma pada gigi dan laryngx -

Tidak

rendah

obisitas berat

Mengurangi

kejadian -

bronkospasme

dan

laringospasme
-

Tidak membutuhkan relaksasi

Tidakmembutuhkan

mobilitas

introkular
-

Mengurangi resiko intubasi ke

esofagus atau endobronchial

13

(positive

Keamanan jalan nafas kurang

Resiko kebocoran

gas dan

polusi ruangan lebih tinggi

-

Mengurangi efek pada tekanan

PPV

pasien

terjaga
-

leher

-Maksimum

pada

pressure ventilation) terbatas

-

otot

aman

- Dapat menyebabkan distensi

lambung

2. ETC (Esophageal Tracheal Combitube)

Pipa kombinasi esophagus tracheal (ETC) terbuat dari gabungan 2 pipa, masing-masing
dengan konektor 15 mm pada ujung proksimalnya. Pipa biru yang lebih panjang ujung distalnya
ditutup. Pipa yang transparant berukuran yang lebih pendek punya ujung distal terbuka dan tidak
ada sisi yang perporasi. ETC ini biasanya dipasangkan secara buta melalui mulut dan dimasukkan
sampai 2 lingkaran hitam pada batang batas antara gigi atas dan bawah. ETC mempunyai 2 balon
untuk digembungkan, 100 ml untuk balon proksimal dan 15 ml untuk balon distal, keduanya harus
dikembungkan secara penuh setelah pemasangan. Pipa yang bening yang lebih pendek dapat
digunakan untuk dekompresi lambung. Pilihan lain, jika ETC masuk ke dalam trakhea, ventilasi
melalui pipa yang bening akan langsung gas ke trachea. Meskipun pipa kombinasi masih terdaftar
sebagai pilihan untuk penanganan jalan nafas yang sulit dalam algoritma Advanced Cardiac Life
Support, biasanya jarang digunakan oleh dokter anestesi yang lebih suka memakai LMA atau alat
lain untuk penanganan pasien dengan jalan nafas yang sulit.

Gambar 2.12 pipa kombinasi

14

3. KLT( King Laryngeal Tube)

KLT terdiri dari dua pipa dengan balon kecil dan balon besar yang diletakkan pada bagian
hypopharing. Paru paru dikembangkan dengan udara yang keluar diantara dua balon. Terdapatlubang
penghisap pada ujung balon untuk mendekomresi lambung

Gambar 2.13 King Laryngeal Tube

15

4. ETT( Endotrakeal Tube)

ETT digunakan untuk mengalirkan gas anestesi langsung ke dalam trakea dan mengijinkan
untuk kontrol ventilasi dan oksigenasi. Kebanyakan TT dewasa memiliki sistem pengembungan
balon yang terdiri dari katup, balon petunjuk (pilot balloon), pipa pengembangkan balon, dan
balon (cuff). Katup mencegah udara keluar setelah balon dikembungkan. Balon petunjuk
memberikan petunjuk kasar dari balon yang digembungkan. Inflating tube dihubungkan dengan
klep. Dengan membuat trakea yang rapat, balon TT mengijinkan dilakukannya ventilasi tekanan
positif dan mengurangi kemungkinan aspirasi. Pipa yang tidak berbalon biasanya digunakan untuk
anak-anak untuk meminimalkan resiko dari cedera karena tekanan dan post intubasi croup.

Gambar 2.15 Murphy Tracheal Tube

Cara menetukan ukuran ETT, diantaranya:

Tabel 2.5: menetukan ukuran ETT

16

5. Laringoskop
Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas intubasi trakea.
Handle biasanya berisi baterai untuk cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk energy
fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle fiberoptik tertuju langsung
dan tidak tersebar. Terdapat dua macam laringoskop, diantaranya adalah laringoskop direct dan
indirect.

Gambar 2.15 rigid Laryngoscope

Beberapa jenis blade laringoskop direct diantaranya:

Gambar 2.16 beberapa Blade Laryngocope

17

Beberapa jenis laringoskop indirect:

Gambar 2.17 beberapa jenis Laryngocope indirect

18

6. Teknik laringoskopi dan intubasi

a. Indikasi Intubasi
Memasukkan pipa kedalam trakea merupakan kegiatan rutin dalam pelaksanaan general
anestesi. Intubasi diindikasikan pada pasien yang beresiko aspirasi dan pada mereka yang
menjalani prosedur bedah yang melibatkan rongga tubuh, kepala maupun leher.
b. Persiapan laringoskopi
Persiapan sebelum melakukan intubasi termasuk pengecekan alat, dan memposisikan pasien
dengan benar. Pada pemasangan ETT harus diperiksa diantaranya; balon pengembang dicek
menggunakan spuit 10 cc tujuannya adalah memastikan balon yang digunakan sudah tepat dan
fungsi katup baik. Selanjutnya konektor didorong ke dalam pipa untuk mengurangi kemungkinan
kebocoran. Jika menggunakan stylet (manrin) maka juga harus dimasukkan membungkuk
menyerupai tongkat hoki. Hal tersebut memfasilitasi intubasi terutama letak laring di anterior.

Gambar 2.17 pipa trakea yang terpasang mandrin dengan ujung membentuk
seperti tongkat hoki

Blade yang diinginkan dikunci pada pegangan laringoskop dan fungsi cahaya lampu diuji.
Caaya lampu harus senantiasa konstan meskipun bola lampu bergoyang-goyang. ETT yang
berukuran lebih kecil harus disediakan untuk mengantisipasi jika ETT yang digunakan terlalu
besar. Stylet (manrin) harus segera tersedia. Peralatan suction dibutuhkan untuk membersihkan
jalan nafas terutama pada kasus sekresi yang tak terduga seperti darah atau muntahan.
Kesuksesan intubasi sering ditentukan posisi pasien yang tepat. Posisi kepala mestinya
berada sejajar dengan pinggang ahli anestesi atau lebih tinggi gunak mencegah ketegangan pada
punggung belakang saat sedang melakukan laringoskopi.
19

Saat melakukan laringoskopi berarti memindahkan jaringan lunak untuk melihat langsung
pembukaan glottis dari mulut. Peninggian kepala 5-10cm dari meja operasi dan ekstensi sendi
atlantooksipital sehingga terbentuk posisi menghirup udara sesuai yang diinginkan. Digunakan
bantal atau benda lunak untuk mnyangga saat dilakukan fleksi pada servikal Persiapan induksi dan
intubasi juga melibatkan proses preoksigenisasi. Penyediaan oksigen 100% menambah keamanan

Gambar 2.18 posisi sniffing dan intubasi menggunakkan Manchitos Blade

Dikarenakan anestesi umum mengilangkan reflek proteksi kornea. Perawatan mata harus
dialkukan selama melakukan anestesi umum agar tidak terjadi abrasi kornea. Kedua mata ditutup
menggunakan plester atau dilakukan pemberian salep mata sebelum dulakukan manipulasi
terhadap jalan nafas.

20

7. Orotrakeal intubasi
Laringoskop dipegang menggunakan tangan kiri, dengan mulut yang sudah terbuka
arahkan blade ke sisi kanan orofaring cegah agar tidak terkena gigi. Lidah digesr ke sisi kiri
kemudian di letakan pada lantai faring menggunakan blade . jika telah berhasil menggeser lidah
ke sisi kiri atur hingga tempat pemasangan ETT terlihat.

Gambar 2.19 penampakkan Glotis

Ujung blade yang melengkung dimasukkan ke vallecula dan ujung blade yang lurus
menekan epiglotis. Dengan perlahan angan laringoskop di angkat tegak lurus terhadap mandibula
pasien untuk melihat vocal cord pasien . hindari terjepitnya lidah dan gigi. Kemudian ETT
dipegang menggunakan tangan kanan dan ujungnya dimasukkan kedalam vocal cord yang
abduksi. Kemudian, lakukan maneuver eksternal berupa gerakan mendorong ke belakang, ke atas
maupun ke kanan agar glotis terlihat. Balon ETT diletakkan didepan trakea diluar laring kemudian
laringoskop ditarik keluar , hindari benturan dengan gigi. Balon dikembangkan dengan udara
secukupnya untuk mefiksasi ketika dilakukan ventilasi tekanan positif sehingga meminimalisir
penyaluran takanan ke mukosa trakea. Tekanan lebih dari 30 mmHg memungkinkan untuk
menekan aliran kepiler darah sehingga menyebabkan cidera trakea.
Setelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dan capnogragraf
dimonitor untuk memastikan ETT ada di intratracheal. Jika ada keragu-raguan tentang apakah pipa
dalam esophagus atau trakhea, cabut lagi ETT dan ventilasi pasien dengan face mask. Sebaliknya,
21

pipa diplester atau diikat untuk mengamankan posisi. Walaupun deteksi kadar CO2 dengan
capnograf yang merupakan konfirmasi terbaik dari letak TT di trachea, tapi tidak dapat
mengecualikan intubasi bronchial. Manifestasi dini dari intubasi bronkhial adalah peningkatan
tekanan respirasi puncak. Lokasi pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan palpasi balon pada
sternal notch sambil menekan pilot balon dengan tangan lainnya. Balon jangan ada diatas level
kartilago cricoid, karena lokasi intralaringeal yang lama dapat menyebabkan suara serak pada post
operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang tidak disengaja. Posisi pipa dapat dilihat dengan
radiografi dada, tapi ini jarang diperlukan kecuali dalam ICU.
Hal yang diuraikan diatas diambil dari pasien tidak sadar. Intubasi lewat mulut ini biasanya
kurang ditoleran pada pasien yang sadar. Jika perlu, dalam kasus terakhir, sedasi intravena,
penggunaan lokal anestetik spray dalam orofaring, regional blok saraf akan memperbaiki
penerimaan pasien.

Gambar 2.20 Tempat- tempat auskultasi

22

Kegagalan intubasi jangan diikuti dengan pengulangan usaha karena hasilnya akan sama.
Perubahan harus dilakukan meningkatkan keberhasilan, seperti mengatur kembali posisi pasien,
penurunan ukuran pipa, pemasangan mandren, memilih blade yang berbeda, mencoba lewat
hidung atau meminta bantuan dokter anestesi lainnya. Jika pasien juga sulit untuk ventilasi dengan
face mask, pilihan pengelolaan jalan nafas yang lain (contoh LMA, combitube, cricotirotomi
dengan jet ventilasi, tracheostomi). Petunjuk yang dikembangkan oleh ASA untuk penanganan
jalan nafas yang sulit, termasuk algoritma rencana terapi.

8. Intubasi Nasotracheal
Intubasi nasal mirip dengan intubasi oral kecuali bahwa TT masuk lewat hidung dan
nasofaring menuju orofaring sebelum dilakukan laringoskopi. Lubang hidung yang dipilih dan
digunakan adalah lubang hidung yang pasien bernafas lebih gampang. Tetes hidung phenylephrine
(0,5 0,25%) menyebabkan pembuluh vasokonstriksi dan menyusutkan membran mukosa. Akan
tetapi, pemberian tetes hidung phenyleprine yang berlebihan dapat menimbulkan hipertensi,
takikardi dan lain lain. Jika pasien sadar, lokal anestesi secara tetes dan blok saraf dapat digunakan.
TT yang telah dilubrikasi dengan jeli yang larut dalam air, dimasukkan dipergunakan didasar
hidung, dibawah turbin inferior. Bevel TT disisi lateral jauh dari turbin. Untuk memastikan pipa
lewat di dasar rongga hidung, ujung proksimal dari TT harus ditarik ke arah kepala. Pipa secara
berangsur-angsur dimasukan hingga ujungnya terlihat di orofaring, laringoskope, digunakan
adduksi pita suara. Seringnya ujung distal dari TT dapat dimasukan pada trachea tanpa kesulitan.
Jika ditemukan kesulitan memasukkan ujung pipa menuju pita suara mungkin difasilitasi dengan
forcep Magil, yang dilakukan dengan hati-hati agar tidak merusakkan balon. Memasukkan TT
melalaui hidung atau pemasangan kateter nasogastrik berbahaya pada pasien dengan trauma wajah
yang berat disebabkan adanya resiko masuk ke intrakranial.

9. Flexible Fiberoptic Nasal Intubasi

Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes vasokonstriktor. Identifikasi
lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah. O2 dapat diinsuflasi ke melalui ujung suction

23

dan saluran untuk aspirasi dari FOB untuk memperbaiki oksigenasi dan membuang sekret dari
ujung tip.
Pilihan lain, jalan nafas nasal yang lebar dapat dipasang dalam lubang hidung kolateral.
Breathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway untuk memberikan O2
100% selama laringoskopi. Jika pasien tidak sadar dan tidak bernafas spontan, mulut dapat
diplester dan ventilasi dilakukan melalui nasal airway tunggal. Bila teknik ini digunakan adekuat
ventilasi dan oksigenasi harus di konfirmasi dengan capnograph dan pulse oximetry. TT yang telah
diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam lubang hidung lainnya sepanjang nasal airway. Tangkai
dari FOB yang telah diberi pelicin dimasukan ke dalam lubang TT. Selama endoskopi, jangan
dimajukan jika hanya dinding dari TT atau membran mukosa yang terlihat. Ini juga penting untuk
mempertahankan tangkai bronkoskop relatif lurus, jadi jika kepala dari bronkhoskop diputar secara
langsung, ujung distal akan bergerak dengan derajat yang sama. Ketika ujung dari FOB masuk
ujung distal dari TT, epiglotis dan glotis harus tampak. Ujung dari bronchoskop dimanipulasi
untuk melewati pita suara yang telah abduksi.Ini tidak perlu dilakukan dengan cepat karena pasien
sadar dapat bernafas adekuat dan pada pasien dianestesi, jika ventilasi dan oksigenasi tidak
adekuat, FOB ditarik danlakukan ventilasi dengan face mask. Minta asisten untuk jaw thrust atau
lakukan tekanan pada krikoid dapat membantu penglihatan pada kasus sulit. Jika pasien bernafas
spontan, tarik lidah dengan klem dapat memfasilitasi intubasi.

Gambar 2.21 teknik membenarkan pipa trake dengan FOB (Fiber Optic Bonchoscope)

24

Sekali dalam trakhea, FOB didorong masuk ke dekat carina. Adanya cincin trakhea dan
carina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari FOB. Sudut sekitar cartilago
arytenoid dan epiglotis dapat mencegah mudahnya memasukan pipa. Penggunaan pipa yang
berkawat baja biasanya menurunkan masalah ini disebabkan lebih besarnya fleksibilitas dan sudut
pada bagian distal lebih tumpul. Posisi TT yang tepat dikonfirmasi dengan melihat ujung dari pipa
diatas karina sebelum FOB ditarik.

10. Teknik jalan nafas dengan prosedur pembedahan

Tindakan invasive pada jalan nafas dilakukan jika pasien tidak dapat diintubasi ataupun
diventilasi. Beberapa pilihan yang dapat digunakan diantaranya:krikotirotomi, krikotirotomi
katerter atau jarum, trastrakeal kateter dengan ventilasi jet, dan intubasi yang memburuk.
Krikotirotomi mengarah pada insisi membrane krikotiroid (CTM)dan menepattkan pipa
jalan nafas. Jenis terbaru beberapa macam jarum dan dilator perlengkapan krikotirotomi dapat
digunakan. Tidak seperti krikotirotomi yang melakukan insisi horizontal, perlengkapan kateter/
wire / dilator tersebut digunakan dengan teknik menggeser. Kateter tersebut menggunakan jarum
yang dimasukkan ke dalam CTM (Locate cricothyroid membrane). Ketika udara di hirup kawat
pemandu mendorong kateter ke dalam trakea kemudian dilator menyusuri kawat pemandu. Dan pipa
pernafasan ditempatkan. 6,7

Gambar 2.22 teknik krikotirotomi dan cara memasukkan Wire

25

G. Masalah saat intubasi

Untuk mendukung kelancaran intubasi. Petugas anestesi harus mengkonfirmasi bahwa
saluran pipa intubasi sudah terpasang dengan benar pada kedua sisi pernafasan pendeteksian
volume tidal CO2 pada hal ini merupakan gold standar.
Penurunan saturasi O2 dapat terjadi ketika peasangan intubasi. Terutama pada anak kecil
dan bayi. Penurunan saturasi oksigen berhubungan dengan masalh penghantaran oksigen atau
pasien tidak bernafas (pada penyakit-penyakit paru). Jika saturasi menurun dilakukan auskultasi
pada kedua lapang paru sekaligus menilai adanya whezzing maupun ronchi. Radiografi torak saat
operasi mungkin diperlukan untuk menilai penyebab turunya saturasi oksigen. Fiber optic saat
operasi juga dapat digunakan untuk menilai penempatan pipa ETT dan membersihkan mukus.
Bronkodlator dan inhalan anestesi dapat diberikan untuk menyembuhkan bronkospasme. Pada
pasien obes kemungkinan penyebab desaturasi adalah akibat usaha mengurangi kapasitas fungsi
reduki paru dan atelectasis, memberikn tekanan positif pada akhir ekspirasi dapat memperbaiki
oksigenisasi.
Penurunan volume akhir CO2 secara tiba-tiba dapt dicurigai oleh adanya torombus pada
paru atau emboli udara pada vena. Kondisi lain yang dapat menyebabkan hal serupa diantaranya
adalah penurunan curah jantung atau gangguan sirkulasi.
Penignkatan mendadak volume akhir CO2 mungkin disebabkan oleh hipoventilasi atau
peningkatan produksi CO2. T6erjadi akibat hipertermi yagn tak teratasi, sepsis, deplesi penyerap
CO2 atau malfungsi sirkulasi pernafasan.
Peningkatan tekanan jalan nafas mungkin diindikasikan adanya obstruksi atau tertekuknya
ETT. ETT harus sisuctin untuk mengkonfirmasi adanya tanda pasti dan ausukultasi untuk menilai
gejala bronkospasme, edem paru, intubasi endobronkial atau pneumotorak. Penurunan tekanan
tekanan jalan nafas dapat terjadi akibat bocornya sirkulasi pernafasan atau ekstubasi yang tak
sengaja. 6,7

26

H. Teknik ekstubasi
Ekstubasi dilakukan ketika pasien dalam keadaan anetesi dalam atau saat bangun. Pada
beberapa kasus. pemulihan yang adekuat dari agen blokade neuromuskular harus dilakukan
sebelum melakukan ekstubasi. Jika menggunakan agen blokade neuromuscular pasien harus
terkontrol dan penggunaan ventilasi mekanik harus di lepaskan bertahap sebelum ekstubasi
dilakukan.
Ekstubasi dalam periode anestesi ringan( antara periode tidur dan bangu) harus dihindari
karena meningkatkan resiko laringospasme. perbedaan pasien dalam keadaan anestesi atau telah
sadar adalah reflek ketika melakukan suction jika pasien telah terjaga maka pasien akan terbatuk
atau terjadi reflek menelan
Ekstubasi pada pasien terjaga biasanya dihubungkan dengan adanya batuk. Reaksi tersebut
akan meningkatkan hearth rate, tekanan vena sentral, peningkatan tekanan arteri, tekanan
intracranial, tekanan abdominal,

dan tekanan intraocular. Hal tersebut juga meningkatkan

perdarahan. Adadnya ETT pada pasien asma mungukin meningkatkan kejadian bronkospasme.
Beberapa praktisi memberikan iv 1,5 mg/kg BB sebelum suction dan intubasi terhadap pasien
yang tidak bias mentolelir efek tersebut.
Tanpa memandang pelepasan pipa dalam kondisi anstesi atau terbangun, faring harus di
suction sebelum ekstubasi untuk mengurangi resiko aspirasi darah dan secret. Sebagai tambahan,
pasien harus diberikan oksigen 100% untuk mencegah kesulitan bernafas setelah ETT dilepaskan.
Saat mengawali ekstubasi plester dilepaskan dan balon dikempiskan. Pipa dicabut perlahan dengan
satu tarikan, kemudian masker oksigen dipasangkan . pemasangan masker oksigen dilakukan
selama periode pemindahan pasien ke area post anestesi. 6,7

27

Komplikasi laringoskopi dan intubasi

Tabel 2.6 Komplikasi Intubasi6,7

28