Anda di halaman 1dari 5

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS RIAU
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T
TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PPG SM-3T
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama

: Heri Suhendra Saputra, S.Pd

Tempat/ tanggal lahir

: Alue Padee/ 10 Pebruari 1986

Pendidikan

: S1- Pendidikan Fisika, Universitas Syiah Kuala

Alamat

: Alue Padee, Kec. Kuala Batee, Kab. Aceh Barat Daya, Aceh.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:


1. Bersedia mengikuti program PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;
2. Bersedia menerima sanksi dari LPTK penyelenggara apabila tidak memenuhi program
PPG SM-3T sesuai dengan ketentuan;
3. Bersedia mengembalikan semua biaya hidup yang saya terima apabila melakukan
penghentian sebelum waktunya berakhir.
4. Bersedia mematuhi segala aturan dan tata tertib yang telah ditetapkan oleh LPTK
penyelenggara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.
Alue Padee, 25 Pebruari 2015
Pembuat Pernyataan,

Heri Suhendra Saputra

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS RIAU
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T
TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN
IZIN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap

: Hasyimi

Tempat/ tanggal lahir

: Alue Padee/ 29 Desember 1942

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Tani

Alamat tempat tinggal

: Alue Padee, Kec.Kuala Batee, Kab.Aceh Barat Daya, Aceh.

Orang tua/wali dari,


Nama lengkap

: Heri Suhendra Saputra, S.Pd

Nomor peserta SM3T

: 201320419

Tempat/ tanggal lahir

: Alue Padee/ 10 Pebruari 1986

Agama

: Islam

Alamat tempat tinggal

: Alue Padee, Kec.Kuala Batee, Kab.Aceh Barat Daya, Aceh.

Menyatakan secara sadar dan ikhlas memberikan izin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti PPG-SM3T berasrama di Universitas Riau.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Alue Padee, 25 Pebruari 2015


Orang tua/Wali

Hasyimi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS RIAU
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T
TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DAN MENAATI PERATURAN DI ASRAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama lengkap

: Heri Suhendra Saputra, S.Pd

Nomor peserta SM-3T

: 201320419

Program Studi PPG

: Pendidikan Fisika

Alamat tempat tinggal

: Alue Padee, Kec. Kuala Batee, Kab. Aceh Barat Daya, Aceh.

Menyatakan secara sadar dan ikhlas untuk tinggal di asrama yang telah disediakan dan
mentaati semua peraturan yang berlaku di asrama selama mengikuti Pendidikan Profesi Guru
(PPG) SM-3T. Apabila dikemudian hari melanggar, saya bersedia menerima segala
konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Alue Padee, 25 Pebruari 2015


Pembuat Pernyataan,

Heri Suhendra Saputra

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS RIAU
PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) SM-3T
TAHUN 2015
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENUNDA MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama lengkap

: Heri Suhendra Saputra, S.Pd

Nomor peserta SM-3T

: 201320419

Program Studi PPG

: Pendidikan Fisika

Alamat

: Alue Padee, Kec. Kuala Batee, Kab. Aceh Barat Daya, Aceh

Menyatakan dengan sebenarnya secara sadar dan ikhlas bahwa saya belum menikah dan akan
menunda menikah selama mengikuti Pendidikan Profesi Guru PPG SM-3T. Apabila
dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Alue Padee, 25 Pebruari 2015


Pembuat Pernyataan,

Heri Suhendra Saputra