Jurnal reading

Multimodal Analgesia for

Perioperative Pain Management

Anggita Patra Ali

H1AP09004
Pembimbing :
dr. Zulki Maulub Ritonga, Sp.
An
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. YUNUS BENGKULU
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS BENGKULU
2015

Journal Reading
Multimodal Analgesia for
Perioperative Pain Management
Asokumar Buvanendran, MD
Professor, Department of
Anesthesiology, Director of Orthopedic
Anesthesia
Rush University Medical Center,

Pendahuluan
Multimodal
analgesia
memiliki
keefektifan pada rejimen individu
dengan
dosis
optimal
yang
menghasilkan efek maksimal dan
mengurangi efek samping obat
analgesik (terutama opioid).
Pembahasan ini hanya akan fokus
terhadap kemajuan terbaru pada
agen farmakologis untuk terapi
multimodal

Acetaminophen
Hampir setengah pasien (42,7%)
menerima dosis tunggal parasetamol
sebagai monoterapi untuk nyeri pasca
operasi (Grcs dan rekan )
Berdasarkan penelitian saat ini (systematic
review) kombinasi acetaminophen dan non
steroid Obat anti-inflamasi (NSAID) telah
diselidiki memiliki efek yang lebih kuat dan
memberikan efek analgesia yang lebih baik
dibandingkan dengan obat single.
4

 Pada penelitian systemic review 30

mg ketorolac dan 20 mg / kg
acetaminophen bisa mengurangi
penggunaan fentanil pasca-operasi,
mengurangi sedasi dan muntah

Non Steroid Anti Inflamation Drugs

(NSAID)
Penelitian secara acak, double-blind, plasebo
terkontrol membandingkan celecoxib 200
mg dengan plasebo pada pasien yang
menjalani operasi plastik besar, didapatkan
kemampuan celecoxib untuk mengurangi
VAS lebih baik dan pengunaan morfin pasca
operasi lebih rendah dibandingkan plasebo.
Formulasi yang lebih baru dari NSAID seperti
ketorolac intranasal (IN), ibuprofen IV, dan
diklofenak topikal.
6

 Dalam
penelitian
Southworth
dan
rekan
didapatkan
kelompok
yang
menggunakan
ibuprofen 800 mg/6 jam 22% mengurangi
penggunaan morfin pasca operasi
Pada penelitian lain yang membandingkan
ketorolac intra nasal (IN) dengan plasebo
didapatkan 60% dari peserta dalam kelompok
studi dilaporkan bisa mengontrol rasa sakit
dengan sangat baik dibandingkan dengan 13% di
group plasebo. Ketorolac IN 31.5mg setiap 6 jam
selama 48 jam, kemudian bisa diteruskan sampai
5 hari pada pasien yang menjalani operasi
abdomen bisa menurunkan penggunaan morfin.
Ketorolac IN sekarang dapat digunakan sebagai
terapi rawat jalan setelah pulang ke rumah.
7

 Diklofenak topikal ada dalam beberapa

bentuk antara lain : diclofenac
epolamine 1% topical patch (FLECTOR
Patch), diclofenac sodium 1% topical
gel (VOLTAREN Gel), and diclofenac
sodium 1.5% w/w liquid (PENNSAID).
Sebuah review oleh Massey dan
koleganya menunjukkan bahwa NSAID
topikal tidak hanya aman, tapi
berkhasiat dalam pengobatan cedera
jaringan lunak akut dan daerah nyeri
lokal.
8

Anti konvulsan
Pada penelitian terhadap pasien yang menjalani
artroplasti total lutut ketika diberikan sebelum
dan sesudah dioperasi, gabapentin menurunkan
konsumsi morfin pada 2-4 hari pasca operasi
dan meningkatkan fleksi lutut aktif pada 2-3 hari
pasca operasi. Hal ini terjadi tanpa peningkatan
efek samping.
Sen et al mengungkapkan bahwa gabapentin
1200 mg diberikan sebelum operasi bisa
menurunkan konsumsi morfin, mengurangi nyeri
insisi pada 1, 3, dan 6 bulan, dan meningkatkan
kepuasan pasien dibandingkan dengan placebo.

 Khan et al. menyimpulkan waktu

pemberian (pre-operatif atau postoperative) tidak mempengaruhi efek
analgesik.

Gabapentin diberikan 900 mg atau

1200 mg pra atau post mengurangi
konsumsi morfin dalam 24 jam
pertama pasca-op dan skor VAS
tanpa peningkatan efek samping
10

TRPV1 Agonist: CAPSAICIN

Sebuah capsaicin ultra-dimurnikan
(ALGRX 4975, 98% murni) telah
diteliti dalam penelitian double-blind,
placebo-controlled secara acak
bahwa aplikasi lokal capsaicin
selama perbaikan hernia tidak
menyebabkan hilangnya fungsi
sensorik di pasien

11

 Berbeda dengan anestesi lokal, capsaicin

tidak mempengaruhi motor atau fungsi
otonom dan karena itu tidak akan
mengganggu rehabilitasi pasca operasi.
Capsaicin Patch (NGX-4010) meskipun
digunakan untuk berbagai kondisi nyeri
kronis neuropatik, mungkin berguna
dalam nyeri akut secara multimodal. Hal
ini perlu percobaan terkontrol acak skala
lebih besar.
12

NMDA Receptor Antagonists

Ketamine merupakan pilihan terapi secara IV atau
IN.
Remrand dan rekan menyatakan bahwa bolus IV
pada awal operasi diikuti dengan infus 24 jam akan
mengurangi konsumsi morfin pada pasien yang
menjalani total hip arthroplasty.
Lebih menarik lagi, pasien yang menerima ketamin
menurunkan insidensi nyeri kronis.
Ketamin infus 10 g/kg/menit dimulai pada awal
operasi setelah bolus 0,5 mg/kg diberikan dan
berakhir pada penutupan kulit. Hasil yang signifikan
termasuk penurunan kebutuhan morfin pasca-op
dan skor nyeri yang lebih rendah pada 6 minggu
pasca-op.
13

 Memantine diserap di saluran pencernaan

dengan konsentrasi plasma maksimal
terjadi antara 3-8 jam setelah pemberian
oral.
Dosis harus ditingkatkan 5-10 mg / hari.
Dosis
pemeliharaan
yang
dianjurkan
adalah 10 mg dua kali sehari (20 mg /
hari).
Tidak ada dosis yang ditetapkan untuk
pengobatan nyeri kronis, tetapi laporan
kasus dan uji coba didapatkan obat dimulai
pada 5-10 mg dengan kenaikan pada 1
minggu interval 30 mg / hari.
14

 Ketamine menyebabkan defisit

memori; gejala skizofrenia; banyak
disalahgunakan; dan menginduksi
vakuola dalam neuron pada
konsentrasi sedang dan kematian sel
pada konsentrasi yang lebih tinggi.
Memantine, di sisi lain, dapat
ditoleransi dengan baik; meskipun
kasus efek samping psikotik telah
dilaporkan, dalam studi klinis
plasebo-terkontrol kejadian efek
samping yang sangat rendah.

15

 Memantine,
antagonis
reseptor
NMDA non-kompetitif secara oral
terbukti lebih bermanfaat daripada
ketamin
sebagai
tambahan
analgesik. Dalam sebuah penelitian,
dosis harian memantine 30 mg
menurunkan nyeri hingga 80% yang
diikuti selama satu bulan setelah
amputasi ekstremitas atas.
16

Alpha 2 Agonists
Baru-baru
ini,
Lena
dan
rekan
membandingkan clonidine/morfin spinal
ditambah infus remifentanil terhadap infus
sufentanil untuk analgesia pada 83 pasien
yang menjalani open heart surgery. Pada
kelompok clonidine/morfin spinal memiliki
waktu ekstubasi yang lebih cepat, skor
nyeri yang lebih rendah pasca-op,
penurunan penggunaan morfin, dan
meningkatkan kepuasan pasien.
17

 Infus dexmedetomidine, diberikan sebelum

induksi setelah penutupan luka, mengurangi
post-anesthesia care unit (PACU) penggunaan
opioid pada 80 pasien yang menjalani
pembedahan bariatrik laparoskopi. Selain itu,
mual dan muntah berkurang, dan PACU tetap
dipersingkat.
Ramadhyani dan rekan mereview penggunaan
dexmedetomidine IV pada anesthesia regional.
Mereka
menyimpulkan
bahwa
ketika
ditambahkan
solusio
regional
IV,
dexmedetomidine memiliki kemampuan untuk
memperpanjang analgesia dan memperpanjang
durasi blokade motor dan sensorik.
18

DUAL ACTING AGENT- TAPENTADOL:

Tapentadol adalah analgesik bekerja di
sentral dengan cara dual aksi. Analgesik
bekerja melalui reseptor mu-opioid dan
penghambatan reuptake norepinefrin.
Menggabungkan kedua efek dalam
molekul
tunggal
sehingga
menghilangkan potensi interaksi obatobat dalam penggunaan multiple drug.
Formulasi yang disetujui FDA dan telah
digunakan di Amerika Serikat sejak
tahun 2008 dengan 50, 75 dan 100 mg.
19

 Untuk dosis equipotent narkotika,

tapentadol menurunkan kejadian
mual dan muntah pasca operasi
dibandingkan dengan oxycodone
dapat sangat bermanfaat dalam
mengobati nyeri pasca operasi

20

Kesimpulan
Nyeri postoperative akut merupakan respon
yang dapat diprediksi. Penelitian terbaru
menyatakan bahwa nyeri post-operative akut
yang tidak tertangani dengan baik bisa
menjadi nyeri persisten kronik.
Penting untuk tenaga kesehatan memahami
cara penanganan nyeri post-operative dengan
berbagai pilihan terapi seperti multimodal
analgesia sehingga nyeri akut bisa ditangani
dan mencegah agar tidak menjadi nyeri
kronik.
21