Anda di halaman 1dari 12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PRODI ILMU

KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR

I.

II.

RUANG RAWAT

: Palm

TANGGAL DIRAWAT

: 14 04 - 2015

IDENTITAS KLIEN
Inisial
: Tn L
Tanggal pengkajian
: 15 Juni 2015
Umur
: 30 Tahun
No. RM
: 131336
Informan
: Klien dan keluarga
ALASAN MASUK
Klien dibawa ke RSJ oleh ibunya dengan keadaan umum gelisah yang di
alami sejak 1 minggu yang lalu, pasien malas bekerja, tidak mau mandi,
makan sedikit, selalu minum terus, malas bicara, pasien tidak mau minum

III.

obat, kalau di suruh minum obat pasien marah marah.


FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
ya
tidak
2. Pengobatan
sebelumnya

berhasil
kurang berhasil
3.

tidak berhasil

Pelaku/usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluaraga
Tindakan criminal
Jelaskan :

Korban/sakit

Saksi/usia

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sejak 10 tahun


yang lalu. Perubahan perilaku terlihat sejak keinginannya tidak
dikabulkan (pasien ingin membeli mobil, setelah adiknya dibelikan
motor). Pertama di bawa di RSKD pada tahun 2004 karena mengamuk
tetapi tidak di rawat inap.
b. Klien tidak minum obat secara teratur sehingga pengobatan kurang
berhasil
c. Klien mengatakan tidak pernah melakukan atau mengalami aniaya
fisik, aniaya seksual, kekerasan dalam keluarga serta tindakan
kriminal.
:
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak

Jelaskan : Keluarga klien ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu sepupu
1 kali dari ibu klien
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mempunyai masalah yang tidak menyenangkan sebelum masuk
RSKD, klien yaitu saat klien keinginannya tidak di kabulkan (klien ingin
membeli mobil, setelah adiknya di belikan motor).

IV.

FISIK
a) Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/i
S : 36,5 C
P : 22 x/i
b) Keluhan Fisik
Ya
Tidak
Jelaskan : Dari hasil pengkajian didapatkan klien tidak mengeluh terhadap

keadaan fisiknya dan pada tubuh klien tidak menunjukkan adanya kelainan
ataupun gangguan fisik lainnya
V.

PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki:
: Perempuan

: Meninggal dunia

: Pasien

: Tinggal serumah

Klien belum menikah dan klien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua
adiknya. Pola komunikasi dalam keluarga adalah komunikasi tertutup
dimana klien jarang membicarakan masalahnya dengan keluarga.
Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah ayah klien. Klien tidak
pernah mengalami kekerasan dari lingkungannya
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Identitas
Klien berjenis kelamin laki- laki, berusia 30 tahun, belum menikah,
klien anak ke 1 dari 3 bersaudara. Di rumah klien berperan sebagai
seorang anak dan seorang kakak, klien belum memiliki pekerjaan.
Jenjang pendidikan terakhir klien adalah SMA.
c. Peran

Klien berperan sebagai anak dan kakak, yang harus berbakti dan
menuntun adik- adik. Klien belum mendapatkan pekerjaan.
d. Ideal diri
Klien mengatakan: ingin segera bekerja untuk membantu kedua orang
tuanya, dan ingin membina rumah tangga, serta ingin cepat sembuh
dari penyakitnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan: malu apabila bergaul dengan teman dan orangorang sekitar, karena belum bekerja.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien tidak memiliki orang yang berarti dalam hidup, bila punya
masalah,hanya memendam masalah sendiri.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien belum pernah ikut serta dengan kegiatan di masyarakat serta
tidak mengikuti organisasi dalam masyarakat.
c. Hambatan dalam keluarga dengan orang lain
Di rumah klien termasuk orang yang pendiam. Klien malas bicara
dengan orang lain, tidak ada teman dekat
4. Spritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut agama islam.
b. Kegiatan ibadah : klien jarang melakukan ibadah secara individu
maupun berjamaah.
VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara
berpakaian
biasanya

Jelaskan :
Klien tampak tidak rapi, baju tidak rapi, pakaian klien jarang dig anti,
klien malas mandi, kuku klien tampak panjang, rambut acak- acakan.
2. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Inkoheren
Apatis
Lambat
Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan
:

Saat berbicara klien tampak apatis (acuh) dan klien tampak tidak mampu
memulai pembicaraan.
3. Aktivitas motorik
Lesu
Tegang

Tik

Grimasen

Gelisah

Agitasi

Tremor

Komplusif

Jelaskan :
Klien terlihat lesu, lebih banyak duduk menyendiri dan tiduran daripada
beraktivitas,
4. Alam Perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus Asa
Khawatir
Gembira berlebihan

Jelaskan
:
Klien tampak sedih.
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak Sesuai
Jelaskan :

Tidak
ada perubahan roman muka pada saat di ajak berbicara, klien
tampak biasa saja (afek datar).
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata
Defensif
Curiga
Jelaskan
lebih banyak diam, kontak mata pada saat wawancara kurang.
Klien
7. Persepsi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Jelaskan :

Klien tampak suka berbicara sendiri dan tertawa sendiri


8. Proses pikir
Sierkumtansial
Tangens
Kehilangan Asosiasi
Flight of Idea
Blocking
Perseverasi
Jelaskan :
Pada saat wawancara pasien tidak mau berinteraksi dengan perawat,
pasien tampak tidak mau berinteraksi dengan orang orang di sekitarnya
9. Isi pikir
Obsesi
Deporsonalisasi

Jelaskan :

Fobia
Ide yg

Hiperkondria
Pikiran magis

Selama wawancara, klien mengalami depersonalisasi (perasaan klien


yang asing terhadp diri- sendiri, orang atau lingkungan), Sehingga klien
menolak untuk berhubungan dengan orang lain dan tampak memisahkan
diri dari orang lain.
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Sedasi
Stupor
Disorientasi
Orang
Waktu
Tempat
Jelaskan :
Selama wawancara klien tampak acuh tak acuh.
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :
Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab
pertanyaan yang diberikan.
12. Tingkat konsentrasi berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab
pertanyaan yang diberikan, klien tampak tidak mampu berkonsentrasi
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan sederhana
Jelaskan :
Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab
pertanyaan yang diberikan.
14. Daya titik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar
Jelaskan :
Klien menyadari bahwa dirinya berada di RSKD.
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total

Jelaskan
:

Klien makan 3X sehari, mampu menghabiskan 1 porsi makan dengan


menu seimbang yang sudah disiapkan dari instalasi gizi (nasi, lauk,
sayur, buah- buahan), klien makan pagi pukul 07.00 WIB, makan siang
pukul 12.00 WIB, makan malam jam pukul 19.00 WIB
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total

Jelaskan :
Bila klien ingin BAB/ BAK pergi ke WC tanpa bantuan orang lain, BAK
3X sehari dan BAB 1X sehari.
3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan :
tampak malas mandi.Klien mandi tanpa bantuan orang lain. Kuku
Klien
klien tampak kotor.
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantuan total

Jelaskan
:
Klien tampak jarang mengganti pakaiannya.
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama: 13.00
Tidur malam lama: 22.00

s/d 16.00
s/d 05.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Melamun dan diam

Jelaskan :
Klien tidur siang pukul 13.00- 16.00 WIB dan tidur malam pukul 22.0005.00 WIB, aktivitas sebelum tidur klien adalah melamun dan diam
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal
Bantuan total

Jelaskan :
Klien minum obat 2X sehari dengan bantuan dari perawat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan
Ya
Tidak
Perawatan pendukung
Ya
Tidak

Jelaskan :
Klien masih perlu perawatan karena klien masih suka menyendiri.
Adapun sistem pendukung yang dimiliki klien adalah keluarga.
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makanan
Ya
Tidak
Menjaga kerapian rumah
Ya
Tidak

Mencuci pakaian
Ya
Tidak
Pengaturan keuangan
Ya
Tidak

Jelaskan :
Ketika di rumah klien tidak suka melakukan kegiatan apapun, seperti
kegiatan rumah tangga sehari- hari. Klien tidak ikut dalam mengatur
keuangan untuk kebutuhan seharinya.
9. Kegiatan diluar rumah
Belanja
Ya
Tidak
Transportasi
Ya
Tidak
Jelaskan :
Klien jarang keluar rumah dan tidak suka melakukan kegiatan di luar
VIII.

rumah.
MEKANISME KOPING
Adaptif
Berbicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruktif
Olahraga
Lainnya

Maladaptif
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebih
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
Lainnya

Jelaskan : Mekanisme yang digunakan klien adalah regresi (kemunduran ke


tingkat perkembangan yang lebih rendah dengan respon yang kurang matang),
dan isolasi (respon memisahkan diri dari lingkungan sosial).
IX.

Masalah psikososial dan lingkungan


Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Jelaskan :

Klien tidak mengenal semua teman dan jarang berinteraksi dengan lingkungan
X.

Pengetahuan kurang tentang


Penyakit jiwa
Faktor predisposisi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
lainnya
Jelaskan :
Selama wawancara klien hanya diam dan tidak mau menjawab pertanyaan
yang diberikan.

ANALISA DATA
Data
Masalah
Subjektif : Isolasi Sosial : Menarik diri
Objektif :
- klien tampak apatis dan klien
tampak tidak mampu memulai
-

pembicaraan
Klien terlihat lesu, lebih banyak
duduk menyendiri dan tiduran

daripada beraktivitas,
Tidak ada perubahan roman muka
pada saat di ajak berbicara, klien

tampak biasa saja (afek datar).


Klien lebih banyak diam, kontak
mata

pada

kurang.
Selama

saat

wawancara

wawancara,

mengalami

klien

depersonalisasi

(perasaan

klien

yang

asing

terhadp diri- sendiri, orang atau


lingkungan),
menolak

Sehingga

untuk

klien

Gangguan persepsi sensori :


Halusinasi

berhubungan

dengan orang lain dan tampak


memisahkan diri dari orang lain.
Subjektif : Objektif :
-

Klien
bibirnya

tampak
tanpa

menggerakkan
menimbulkan

suara
Klien tampak tertawa sendiri
Klien tampak apatis
Klien tampak tidak mampu
berkonsentrasi

Defisit Perawatan Diri

Subjektif : Objektif :
-

Klien tampak malas mandi


Kuku klien tampak kotor
Klien tampak jarang mengganti
pakaiannya

XI.

XII.

ASPEK MEDIK
Terapi medis:
a. clarpramazine(cpz) 25 mg 1X1
b. Haloperidol (HPD) 5 mg 3X1
c. Trihexypenidil (THP) 2 mg 3X1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan sensori persepsi:halusinasi
Isolasi sosial:menarik diri
Malas Beraktifitas

Defisit perawatan diri

Ganguan konsep diri: HDR

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas:


1. Isolasi sosial:menarik diri
2. Gangguan sensori persepsi: halusinasi
4. Defisit perawatan diri