Anda di halaman 1dari 8

BAB I

PENYAJIAN KASUS
1.1. Identitas
Identitas Pasien
Nama

: An. O

Umur

: 2 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. A. Yani Gg. Telaga Biru, Singkawang.

Suku bangsa

: Melayu

No. RM

: 803836

Tanggal Masuk

: 22 September 2013

1.2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu angkat pasien pada
tanggal 28 September 2013.
Keluhan Utama
Wajah dan perut bengkak
Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengalami bengkak
pada kelopak mata, kemudian diikuti bengkak pada wajah dan perut. Sedangkan
kedua tangan dan tungkai tidak membengkak. Bengkak pada kelopak mata timbul
terutama saat bangun pagi dan berkurang ketika siang hari. 2 bulan yang lalu
pasien pernah di rawat di Rumah Sakit (RS) Singkawang selama 23 hari dan di
diagnosis adanya gangguan pada ginjal. Selama di rawat di RS ibu pasien
mengatakan tidak ada perbaikan pada pasien, perut pasien semakin membengkak.
Buang air kecil (BAK) jarang dan berwarna kuning pekat, BAK merah dan nyeri
disangkal. Selain itu ibu pasien juga mengatakan pasien memiliki keluhan batuk
berdahak 1 minggu sebelum dibawa ke RSDS, sesak napas disangkal, demam
disangkal. Akhirnya pasien dirujuk ke RSDS dikarenakan tidak ada perbaikan
1

pada pasien dan perut masih bengkak. Pasien dirawat selama 1 minggu di RSDS,
bengkak di perut mulai berkurang dan kelopak mata dan wajah sudah tidak
bengkak. Berat badan pasien yang awalnya 19,5 kg sudah turun menjadi 10 kg,
sehingga pasien pun diizinkan untuk pulang dan rawat jalan. 3 hari setelah keluar
dari RSDS pasien datang kembali dengan keluhan kelopak mata dan perut
kembali bengkak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat penyakit terdahulu pada pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga pada pasien.
Riwayat Kehamilan Ibu
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat kehamilan ibu kandung pasien.
Riwayat Kelahiran
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat kelahiran pasien.
Riwayat Makanan
Saat ini pasien sehari-hari makan nasi dengan lauk pauk, ikan dan sayur, serta
kadang ditambah dengan susu formula.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien sering diajarkan mengucapkan beberapa kalimat, tetapi saat ini pasien
hanya bisa mengucapkan beberapa kata seperti mama, makan. Pada usia ini
pasien hanya bisa berdiri tetapi belum bisa berjalan kecuali di bantu.

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien tidak mengetahui riwayat imunisasi pada pasien.

1.3.

Pemeriksaan Fisik

Pada tanggal 28 September 2013:


Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Sadar

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah

: 80/60 mmHg

Frekuensi nadi

: 92 kali/menit, regular

Frekuensi nafas

: 24 kali/menit, reguler

Suhu tubuh

: 36,6 C

Status Antropometri :
Berat badan

: 12 kg

Tinggi badan

: 70 cm

BB/U (Z-score) = -2 s/d 2 SD (gizi normal)


TB/U (Z-score) = < -3 SD (sangat pendek)
BB/TB (Z-score) = > 3 SD (overweight)
Status Generals
Kulit

: sianosis (-), anemis (-), kelainan kulit (-), petekie (-)

Kepala

: deformitas (-), normosefali

Mata

:pupil bulat isokor 2 mm/2 mm, refleks cahaya (+/+), edema


palpebra (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum (-)

Telinga

: sekret (-/-), deformitas (-)

Mulut

: lidah kotor (-)

Tenggorokan : faring hiperemis (-)


Leher

: distensi vena leher (-), tidak ada pembesaran KGB

Dada

: bentuk dan gerak simetris

Paru

Inspeksi

: gerakan napas simetris pada inspirasi dan ekspirasi, tidak


ada bagian paru yang tertinggal, penggunaan otot bantu
napas (-), retraksi (-)

Palpasi

: fremitus taktil simetris kanan dan kiri

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/Jantung


Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: dalam batas normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi

: abdomen lebih tinggi dari dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) normal


Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: redup, shifting dulness (+)

Genitalia eksterna : pembesaran skrotum sinistra


Ekstremitas

: akral hangat, pucat (-/-), edema tungkai (-/-)

Limfonodi

: tidak ada pembesaran

1.4. Pemeriksaan Penunjang


1. Urinalisis (tanggal 11 September 2013)
No
.
1.

Pemeriksaan
Warna
Keadaan

2.
pH
Protein
Glukosa
Leukosit
Keton

Hasil

Interpretasi

Makroskopis
Kuning
Normal
Keruh
Tidak normal
Kimia
5,0
Normal
+++
Proteinuria
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Normal

Nilai Normal
Kuning
Jernih
4,5 - 8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Urobilinogen
Bilirubin
Berat jenis
Darah
Nitrit
Silinder
Leukosit
3. Eritrosit
Epitel skuamosa
Kristal
Bakteri
Kesan : proteinuria dan hematuria

Normal
Normal
Negatif
Normal
1.025
Normal
+++
Hematuria
Negatif
Normal
Sedimen mikroskopis
Negatif
Normal
0-1
Normal
Penuh
Hematuria
1-2
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Normal

Normal
Normal 1
1.003 - 1.035
Negatif
Negatif
Negatif
0-5/LBP
0-2/LBP
< 10/LPK
Negatif
Negatif

2. Laboratorium darah kimia (tanggal 23 September 2013)


No.
1.
2.
3.

Pemeriksaan
Ureum
Kreatinin
Albumin

Hasil
16,7
0,7
2,1

Interpretasi
Normal
Normal
Menurun

Nilai Normal
10 50 mg/dl
0,6 1,3 mg/dl
3,4 4,8 gr/dl

4.

Kolesterol total

679

Meningkat

< 220 mg/dl

Kesan : hipoalbuminemia, hiperkolesterolemia, fungsi ginjal dalam batas normal


Tanggal 25 September 2013
No.
Pemeriksaan
Hasil
Interpretasi
Nilai Normal
1.
Albumin
4,3
Normal
3,4 4,8 gr/dl
Kesan : albumin dalam batas normal dikarenakan pasien sudah diberikan albumin
100 cc
3. Laboratotium rutin
Tanggal 22 September 2013
No
.
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Interpretasi

Nilai Normal

13,5
9,6
31,9
1078

Normal
Menurun
Menurun
Meningkat

4 14 K/uL
11 17 g/dl
35 55 %
150 - 400 K/uL

Tanggal 23 September 2013

No
.
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit

Hasil

Interpretasi

Nilai Normal

13,9
9,6
31,3
883

Normal
Menurun
Menurun
Meningkat

4 14 K/uL
11 17 g/dl
35 55 %
150 - 400 K/uL

4. USG abdomen

Kesan : meteorismus
1.5. Catatan Kemajuan
Hari

Perawatan

23/9/13

24/9/13

25/9/13

26/9/13

27/9/13

28/9/13

29/9/13

<<
+
++

<<<
+
++

112
24
37,2
90/60
11
54
++

98
24
36,6
80/60
10,5
54
++

102
24
36,5
80/50
10
53
-

<
+

<<
+

<<<
+

Demam
Batuk
Sesak
BAB
BAK

+
+
++

N
RR
T
TD
Berat Badan
Lingkar Perut
Produksi Urine

92
28
35,8
100/60
12
56
++

Edema Palpebra
Ascites

+++
+

Subyektif
+
+
<
+
+
+
++
++
++
Obyektif
102
104
100
28
28
32
36,7
36,8
36,4
90/55
90/60
100/60
12
11
11
56
55
55
++
++
++
Pemeriksaan Fisik
+++
++
+
+
+
+

Edema Eksteremitas

SN

IVFD
Transfuse albumin 20%

RL kvo

100 cc
Aspar K 2 x 1/2
Prednisone 3 x 10-5-5
Spironolakton 1x25 mg
Ranitidine 2 x 12,5 mg
Furosemide 2 x 15mg
Cefotaxime 3x250 mg

Diagnosa
SN
SN
SN
Penatalaksanaan
RL kvo RL kvo RL kvo

SN

SN

SN

RL kvo

RL kvo

BLPL

+
+
+
+
+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

1.6. Resume
Pasien anak, laki-laki, 2 tahun dengan bengkak pada kelopak mata, wajah
dan perut, batuk berdahak serta BAK jarang. Hasil pemeriksaan fisik
didapatkan edema palpebra, rhonki, ascites. Hasil laboratorium urinalisis
menunjukkan hematuria dan proteinuria. Hasil laboratorium kimia darah
menunjukkan hipoalbuminemia dan hiperkolesterolemia, darah rutin
menunjukkan anemia dan trombositopenia.
1.7. Diagnosis
1. Diagnosis kerja

2. Diagnosis banding

: - Sindrom nefrotik
- Bronkitis
: - Sindrom nefritik

1.8. Daftar Masalah


1. Edema palpebra, ascites
2. Proteinuria
3. Hematuria
4. Hiperkolesterolemia
5. Hipoalbuminemia
6. Anemia
7

1.9. Tatalaksana
Non-Medikamentosa
-

Istirahat

Diet rendah garam (0,5-1 g/hr)


Batasi asupan cairan

Medikamentosa
-

IVFD D5% kvo


Furosemide 2 x 15 mg (dosis : 1-3 mg/kgBB/hr dalam 2 dosis = 3 x 12 =

36 mg/hr)
Cefotaxime 2 x 300 mg (dosis : 50 mg/kgBB/hr dalam 2 dosis = 50 x 12 =

600 mg/hr)
Transfusi albumin 20 g
Perhitungan albumin : defisit albumin x BB x 0,8 = 2,1 x 12 x 0,8 = 20,16
Prednisone 2 x 10 mg (dosis : 2 mg/kgBB/hr dalam 2 dosis = 2 x 10
mg/hr) untuk 4 minggu

Combivent nebulizer 3 x 1,25 ml + 2cc NaCl 0,9%

1.10. PROGNOSIS
Quo Ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo Ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo Ad sanactionam

: Dubia ad malam