DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

Untuk Dokter Muda

Luna Litami
10711146
17-1-2015
RSUD Muntilan
22 Desember 2014

Nama Dokter Muda

NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

Tanda Tangan

IDENTITAS
Nama

: Ny. Siti Fadliyah

Jenis Kelamin

: perempuan

Umur

:49 tahun

Alamat

:dayangan, mertoyudan

Agama

:islam

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Masuk Rumah Sakit

: 12 januari 2015

Nomer CM

: 233525

ANAMNESIS TANGGAL: 16 januari 2015

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)
KELUHAN UTAMA :
Pusing berputar-putar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
pasien datang dengan keluhan pusing berputar-putar sejak 5 hari yang lalu. Ada
mual dan muntah (7x), serta terasa lemas. Tidak ada demam, tidak ada sesak,
tidak ada nyeri dada. Keluhan terasa berputar semakin parah jika pasien berdiri
maupun berjalan.
RIWAYAT PENYKIT DAHULU :
dulu sering mengalami pusing berputar-putar tetapi tidak pernah periksa.
Riwayat hipertensi, DM (pasien tidak tahu karena tidak pernah periksa)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

Riwayat hipertensi pada ayah pasien
RIWAYAT GIZI :
Pasien suka makan makanan bersantan dan berlemak, serta senang dengan
makan yang manis-manis.
RIWAYAT LAIN YANG PERLU :
Pasien mengaku bertambah berat badan drastis semenjak menggunakan
kontrasepsi implan. Pasien pernah terjatuh posisi terduduk.
PEMERIKSAAN
I.

STATUS PRESENS

B.B

Kg

Tekanan darah

:120/80 mmHg

T.B

cm

Denyut nadi

: 100x/menit

Suhu 37

Pernafasan

: 20x/ menit

Keadaan Umum

: compos mentis

KGB

: tidak terdapat pembesaran

Status Gizi

: obesitas

Paru-paru

: vesikuler (+), pengembangan dada simetris, kesan : dbn

Jantung

: S1S2 regular, murmur (-), kesan : dbn

Hati

: hepatomegali (-)

Limpa

: spleenomegali (-)

II.

STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran

: CM

Kwantitatif

: GCS E4 V5 M6

Kwalitatif

: Tingkah laku tenang, Perasaan hati -

Orientasi

:-

Jalan pikiran

:-

Kecerdasan

:-

Daya ingat kejadian

Baru

:normal

Lama

:normal

Kemampuan bicara :normal

Sikap tubuh

: berbaring, kedua lengan disamping badan. Kedua kaki lurus

Cara berjalan

:-

Gerakan abnormal :tidak ada

Kepala

Bentuk : normochepal

Simetri: simetris

Ukuran: tidak diukur

Pulsasi: tidak terlihat pulsasi

Nyeri tekan: (-)

Bising: (-)

Leher :

Sikap: normal
Gerakan: baik, bebas
Kaku kuduk: (-)
Bentuk vertebra: sulit dinilai
Nyeri tekan vertebra:

(-)

Pulsasi :

(-)

Bising karotis:

(-)

Bising subklavia:

(-)

Tes lhermitte:

(-)

Tes nafsiger:

Saraf Otak

(-)

Tes brudzinski:

(-)

Tes valsava:

(-)

N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: normal

N.II (OPTIKUS) :

kanan

kiri

Daya penglihatan

normal

normal

Pengenalan warna

normal

normal

Medan penglihatan

normal

normal

Fundus okuli

: tidak dilakukan

Papil

normal

normal

Retina

normal

normal

Arteri/vena

normal

normal

Perdarahan

(-)

(-)

kanan

kiri

Ptosis

(-)

(-)

Grk. Mata ke (medial)

normal

normal

(atas)

normal

normal

(bawah)

normal

normal

Ukuran pupil

normal

normal

Bentuk pupil

bulat

bulat

Kanan

kiri

(+)

(+)

kanan

kiri

nomal

normal

kanan

kiri

N.III (OKULOMOTORIUS)

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya konsensuil

:-

Reflek akomodatif

:-

Strabismus divergen

: (-)

Diplopia

: (-)

N.IV (TROKHLEARIS)
Gerak, mata kelateral bawah

Strabismus konvergen

: (-)

Diplopia

: (-)

N. V (TRIGEMINUS)
Menggigit

normal

normal

Membuka mulut

normal

normal

normal

normal

(tengah)

normal

normal

(bawah)

normal

normal

Reflek kornea

(+)

(+)

Reflek bersin

(+)

(+)

Reflek maseter

: tidak dlakukan

Reflek zigomatikus

: tidak dilakukan

Trimus

: tidak dlakukan

Sensibilitas (atas)

N. VI (ABDUSEN)
Gerakan mata ke lateral :

kanan

kiri

normal

normal

Strabismus konvergen

(-)

(-)

Diplopia

(-)

(-)

kanan

kiri

N. VII (FASIALIS)
Kerutan kulit dahi

normal

agak menurun

Kedipan mata

normal

normal

Lipatan naso labial

normal

normal

Sudut mulut

normal

agak menurun

Mengerutkan dahi

normal

normal

Menutup mata

normal

normal

Meringis

normal

normal

Mengembangkan pipi

normal

normal

Kanan

kiri

Tiks fasial

(-)

(-)

Lakrimasi

(-)

(-)

Daya kecap lidah 2/3 depan

normal

normal

Reflek fisio-palpebral

normal

normal

Reflek glabella

normal

normal

Reflek aurikulo-palpebral

: tidak dilakukan

Tanda myerson

: tidak dilakukan

Tanda chyostek

: tidak dilakukan

Bersiul

N. VIII (AKUSTIKUS)

normal

normal

kanan

kiri

normal

normal

Mendengar suara berbisik

Mendengar detik arloji

:tidak dilakukan

Tes Rinne

:tidak dilakukan

Tes Weber

:tidak dilakukan

Tes Schwabach

:tidak dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS)

kanan

kiri

Arkus farings

normal

normal

Daya keap lidah 1/3 belakang

normal

normal

Reflek muntah

normal

normal

Sengau

(-)

(-)

Tersedak

(-)

(-)

N. X (VAGUS)
Denyut nadi/menit

: 100x/menit

Arkus farings

: normal

Bersuara

: normal

Menelan

: normal

N. XI (AKSESORIUS)

kanan

kiri

Memalingkan kepala

normal

normal

Sikap bahu

normal

normal

Mengangkat bahu

normal

normal

Trofi otot bahu

(-)

(-)

N. XII (HIPOGLOSUS)
Sikap lidah

: miring ke kanan

Artikulasi

: jelas

Tremor lidah

: (-)

Menjulurkan lidah

: normal

Kekuatan lidah

: tidak dilakukan

Trofi otot bahu

: (-)

Fasikulasi lidah

: tidak dilakukan

BADAN
Trofi otot punggung

: (-)

Trofi otot dada

: (-)

Nyeri membungkuk badan

: (-)

Palpasi dinding perut

: nyeri di umbilikalis

Kolumna vertabralis; bentuk

: sulit dinilai

Gerakan

: bebas terbatas

Nyeri tekan

:di umbilikalis

Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)

Reflek dinding perut

:-

Reflek kremaster

:-

Alat kelamin

:-

ANGGOTA GERAK ATAS

Inspeksi; drop hand

: (-)

Claw hand

: (-)

Pitchers hand

: (-)

Kontraktur

: (-)

Warna kulit

: coklat

Palpasi (sebut kelainannya)

: (-)

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

Gerakan

: normal

normal

normal

normal

normal

normal

Kekuatan

:5

Tonus

: normal

normal

normal

normal

normal

normal

Trofi

: (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Sensibilitas : normal

normal

normal

normal

normal

normal

Nyeri

: (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Termis

: tidak dilakukan

Taktil

:normal

normal

normal

normal

normal

normal

Diskriminasi :tidak dilakukan

Posisi

: normal

Vibrasi

: (-)
Biseps

Triseps

Kanan

kiri

kanan

Reflek Fisiologik

: (+)

(+)

(+)

Perluasan reflek

: (-)

Reflek silang

:tidak dilakukan

Reflek patologik

radius
kiri

(+)

Ulna

kanan

kiri

kanan

kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

kanan (+)
Kiri

(+)

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi drop foot

: (-)

Palpasi; udema

:kedua betis bengkak disertai nyeri tekan

Kontraktur

:-

Warna

:coklat

kiri

Tungkai atas
Kanan

Tungkai bawah
kiri

Kaki

kanan

kiri

kanan

kiri

Gerakan

: normal

normal

normal

normal

normal

Kekuatan

:5

Tonus

: normal

normal

normal

normal

normal

normal

Trofi

: (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

normal

normal

normal

normal

normal

Sensibilitas : normal
Tungkai atas

Tungkai bawah

normal
4

Kaki

Kanan

kiri

kanan

kiri

kanan

kiri

Nyeri

: (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

Termis

: (n)

(n)

(n)

(n)

(n)

(n)

Taktil

Diskriminasi :Posisi

: (n)

Vibrasi

: (n)
Patela

Akhiles

Kanan

kiri

kanan

kiri

Reflek Fisiologik

Perluasan reflek

Reflek silang

:tidak dilakukan

Reflek patologik

(-)
Kanan

kiri

Babinski

(-)

(-)

Chaddock

(-)

(-)

Oppenheim

(-)

(-)

Gardon

(-)

(-)

Schaeffer

(-)

(-)

Gonda

:-

Bing

:-

Rossolimo

: (-)

(-)

Mendel bechterew : (-)

(-)

Tes Lasegue
Tes OConnel: (-)

Kanan

kiri

: (-)

(-)
(-)

Tes Patrik

: (-)

Kontra Patrik: (-)

(-)
(-)

Tes Gaenslen

: (-)

(-)

Tes Homan

: (-)

(-)

Tes Brudzinski II

: (-)

(-)

Tes Guillain

: (-)

(-)

Tes Kernig

: (-)

(-)

Klonus paha

: (n)

(n)

Klonus kaki

: (n)

(n)

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan

:tidak dilakukan

Tes Romberg

: (+)

Ataksia

: (-)

Disdiadokhokinesis

:-

Rebound fenomen

: (+)

Nistagmus

: (+) kekanan

Dismetri

:-

Tes telunjuk hidung

:-

Tes hidung-telunjuk-hidung

:N

Gerakan abnormal
Tremor

:-

Khorea

:-

Mioklanik

:-

Atetose

:-

Ballismus

:-

Fungsi vegetatip
Miksi

: normal

Inkontinensia urine : (-)

Retensio urine

: (-)

Anuria

: (-)

Poliuria

: (-)

Defekasi

: normal

Inkontinensia alvi : (-)

Retensio alvi

: (-)

Ereksi

:-

Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
pasien datang dengan keluhan pusing berputar-putar sejak 5 hari yang lalu. Ada
mual dan muntah (7x), serta terasa lemas. Tidak ada demam, tidak ada sesak,
tidak ada nyeri dada. Keluhan terasa berputar semakin parah jika pasien berdiri
maupun berjalan. dulu sering mengalami pusing berputar-putar tetapi tidak
pernah periksa. Riwayat hipertensi, DM (pasien tidak tahu karena tidak pernah
periksa). Ada riwayat hipertensi pada ayah pasien. Pasien suka makan makanan
bersantan dan berlemak, serta senang dengan makan yang manis-manis. Pasien
mengaku bertambah berat badan drastis semenjak menggunakan kontrasepsi
implan. Pasien pernah terjatuh posisi terduduk.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK

Tekanan darah
Suhu 37

:120/80 mmHg

Denyut nadi

: 100x/menit

Pernafasan

: 20x/ menit

Ku: CM
Status gizi : obesitas (ukuran baju XXL)
N. XII
Sikap lidah

: miring ke kanan

Palpasi dinding perut

: nyeri di umbilikalis

Ekstremias atas
Reflek patologik

kanan (+)
Kiri

(+)

Ekstremitas bawah

Palpasi; udema

:kedua betis bengkak disertai nyeri tekan

Tes Romberg

: (+)

Rebound fenomen

: (+)

Nistagmus

: (+) kekanan

Hasil Lab :
Asam urat : 8

LDL

: 117

SGOT

:397

Na

: 131,4

: 3,42

Leukosit : 10,66
netrofil

: 75,4

monosit : 13,1
GDP

: 145

GAMBAR

SGPT

: 210

Cl

: 95,8
eritrosit

limfosit

: 10,3

eosinofil : 0,8

: 5,54

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Masalah aktif
Vertigo
Nausea
vomitus
Masalah pasif
Obesitas
Kebiasaan makan makanan tinggu gula dan berlemak
Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:
Vertigo dengan obesitas
Diagnosis/Diagnosis banding Topik

Iskemik minimal di ocipital dan cerebeller

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal
Stroke iskemik
Terapi

Non farmakologi:
Tirah baring
Diet DM
Diet rendah kolesterol
Diet tinggi serat
Farmakologi:
-

suportif

IVFD RL 12 tpm (makro infuse)

-

Simptomatik

Curcuma tablet /2x1 per oral

Allopurinol tablet/ 1x1 per oral
Simvastatin tablet/ 1x1 per oral
-

Kausatif

IVFD manitol 125ui/ 6 jam.

O2 4 lt
Clopidogrel tablet 75mg/ 2x1 per oral
-

protektif

Injeksi cefotaxime 1 gr/12 jam IV

Acyclovir tablet 400 mg/12 jam per oral
-

preventif komplikasi

turunkan berat badan

Prognosis

Vitam

: dubia ad bonam

Sanam

: dubia ad bonam

Functionam

: dubia ad bonam

Usul pemeriksaan tambahan :

Head CT scan
Laboratorium darah lengkap, kimia darah, profil lipid, dan GDP berkelanjutan