Anda di halaman 1dari 15

BAB II

LAPORAN KASUS
II.1 IDENTIFIKASI

Nama

: Tn. OW

Umur

: 25 tahun

Jenis kelamin

: Laki - laki

Alamat

: Simpang saba buay runjung (OKUS)

Status

: Menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

MRS

: 9 Juni 2015

II.2 ANAMNESA (Autoanamnesis dan Alloanamnesis (istri) 10 Juni 2015)


Keluhan utama
Sulit buang air kecil sejak 1 hari SMRS
Riwayat perjalanan penyakit
+ 2 bulan sebelum masuk RS, pasien mengeluh sulit BAK dan pancaran
BAK juga lemah, sering berhenti sendiri kadang tiba-tiba menjadi lancar, ketika
selesai BAK masih ada air kencing yang menetes. Tidak ada kemerahan di dalam
air kencing, tidak keruh, tidak ada batu/pasir yang keluar saat BAK. Selain itu
pasien juga sering merasakan nyer perut di suprapubis.
+ 1 hari sebelum masuk RS saat BAK keluar air kencing hanya menetes
dan terasa nyeri sekali. Perut bagian bawahnya menggelembung, dan pasien tidak
tahan rasa sakitnya, oleh keluarganya dibawa ke UGD RSUD Ibnu Sutowo,
kemudian dipasang selang dan dianjurkan operasi.

Pasien tidak pernah mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke


lipat paha. Tidak pernah merasa rasa panas atau terbakar pada alat kelamin saat
buang air kecil. Menyangkal demam dalam tiga bulam terakhir. Menyangkal
pernah buang air kecil berpasir. Menyangkal pancaran kemihnya bercabang.
Menyangkal sulit untuk menahan berkemih. Menyangkal riwayat trauma di perut
bagian bawah, penggul ataupun alat kelamin. Menyangkal pernah operasi di di
daerah perut.
Riwayat kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan jarang minum air putih. Mengaku sering minum kopi
dan minuman suplemen. Pasien sering menahan air kencing saat bekerja. Pasien
menyukai makanan jeroan, aneka sayuran dan buah.
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat trauma pada perut bawah disangkal.
Riwayat batu saluran kencing disangkal.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat penyakit paru disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat asam urat disangkal
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

II.3 PEMERIKSAAN FISIK (10 Juni 2015)


Keadaan umum
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Dehidrasi

: (-)

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/menit, reguler, isi cukup

Pernafasan

: 22x/menit, thoracoabdominal, reguler

Suhu

: 36,7 C

Berat badan

: 55 kg

Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-),
scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan
kaki (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula
serta tidak ada nyeri penekanan.
Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, dan deformasi (-).
Mata
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (+), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata
ke segala arah baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-).
Telinga
Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-),pendengaran baik
5

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah
(-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.
Leher
2

Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cmH 0, kaku kuduk (-).
Dada
Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)
Paru-paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor
A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas atas jantung pada ICS II, batas kanan jantung pada linea
midsternal, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas
bawah jantung pada ICS V
A: HR = 84x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Perut
I : datar lemas, venektasi(-)
P : lemas ,nyeri tekan epigastrium (-),nyeri tekan suprapubic (+), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal, undulasi (-)
P : Timpani, Shifting dullness (-)
A: BU(+) normal
Alat kelamin : tidak diperiksa

Extremitas atas :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan
parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat,
clubbing finger (-).
Extremitas bawah
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial
(-/-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, clubbing finger (-),
turgor kembali cepat.
II. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 9 Juni 2015
Hb

: 13,2 g/dl

Leukosit : 11.400 g/dl


trombosit : 71.000/ul
HT

: 36%

CT

:6

BT

:2

Hitung jenis
Basofil

:0

Eosinofil : 0
Batang

:2

Segmen

: 71

Limfosit

: 91

Monosit

:8

Ureum

: 53 mg/dl

Cretainin : 0,8 mg/dl

b. Rontgen Abdomen

c. Pemeriksaan USG

Kesan :

Ren kanan : Bentuk, ukuran tampak normal, tak tampak batu pada ren kanan
Ren kiri : Hidronefrosis sinistra grade III, cortex tipis tak tampak adanya
batu diren sisnistra maupun pada ureter sinistra.
8

Vu

: tampak batu di V ukuran 24,9 x 23,2 x 37,2 mm. Tak tampak jelas

adanya massa VU

II.5 PENATALAKSANAAN

DK

IVFD RL gtt xx/ menit

Inj.Ceftriaxone 2x 1gr

Inj. Ranitidin 2x1 amp

II.6 PROGNOSIS
-

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

10 Juni 2015
S
O

Keadaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit

RR

: 22x/menit

Temperature

: 36,8C

Pemeriksaan fisik
Konjunctiva palpebra pucat (+), sclera icterik (-), exopthalmus (-)
Jugular venous pressure (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas atas jantung pada ICS II, batas kanan jantung pada linea
midsternal, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas
bawah jantung pada ICS V
A: HR = 86x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor
A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Perut
I : datar , venektasi(-)
P : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba
P : shifting dulness (-)
A: BU(+) normal

10

Ekstremitas : edema -/A

Retensio urin e.c Vesikolitiasis

Persiapan Operasi

Puasa

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj.Ranitidin 2x1 amp

Inj. Ketorolac 2x1 amp

11 Juni 2015
S
O

Keadaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 82x/minute

RR

: 22x/minute

Temperature

: 36,4C

Pemeriksaan fisik
Konjunctiva palpebra pucat (+), sclera icterik (-), exopthalmus (-)
Jugular venous pressure (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas atas jantung pada ICS II, batas kanan jantung pada linea
midsternal, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas
bawah jantung pada ICS V
A: HR = 80x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
11

P : Sonor
A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Perut
I : datar , venektasi(-)
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba
P : shifting dulness (+)
A: BU(+) normal

Post Op Vesikolitomi e.c Vesikolitiasis

IVFD RL gtt XX/menit

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj.Ranitidin 2x1 amp

Perawatan luka

Diet NB

12 Juni 2015
S
O

Keadaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 84x/minute

RR

: 22x/minute

Temperature

: 36,4C

Pemeriksaan fisik
Konjunctiva palpebra pucat (+), sclera icterik (-), exopthalmus (-)

12

Jugular venous pressure (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)


Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas atas jantung pada ICS II, batas kanan jantung pada linea
midsternal, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas
bawah jantung pada ICS V
A: HR = 110x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor
A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Perut
I : datar, venektasi(-)
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba
P : shifting dulness (-)
A: BU(+) normal

Post Op Vesikolitomi e.c Vesikolitiasis

IVFD RL gtt XX/menit

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj.Ranitidin 2x1 amp

Perawatan luka

Diet NB

13

13 Juni 2015
S

Keadaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi

: 78x/minute

RR

: 22x/minute

Temperature

: 36,5C

Pemeriksaan fisik
Konjunctiva palpebra pucat (-), sclera icterik (-), exopthalmus (-)
Jugular venous pressure (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas atas jantung pada ICS II, batas kanan jantung pada linea
midsternal, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas
O

bawah jantung pada ICS V


A: HR = 78x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor
A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Perut
I : datar, venektasi(-)
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba
P : shifting dulness (-)
A: BU(+) normal

14

Post Op Vesikolitomi e.c Vesikolitiasis

IVFD RL gtt XX/menit

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj.Ranitidin 2x1 amp

Perawatan luka

Diet NB

14 Juni 2015
S
O

Keadaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi

: 88x/minute

RR

: 30x/minute

Temperature

: 36,5C

Pemeriksaan fisik
Konjunctiva palpebra pucat (-), sclera icterik (-), exopthalmus (-)
Jugular venous pressure (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas
jantung kiri LAA sinistra
A: HR = 110x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor

15

A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)


Perut
I : datar, venektasi(-)
P : lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar lien tidak teraba
P : shifting dulness (-)
A: BU(+) normal

Post Op Vesikolitomi e.c Vesikolitiasis

IVFD RL gtt XX/menit

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj.Ranitidin 2x1 amp

Perawatan luka

Diet NB

15 Juni 2015
S
O

Keadaan umum
Kesadaran

: compos mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi

: 80x/minute

RR

: 22x/minute

Temperature

: 36,4C

Pemeriksaan fisik
Konjunctiva palpebra pucat (+), sclera icterik (-), exopthalmus (-)
Jugular venous pressure (5-2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis tidak teraba, thrill (-)
16

P : batas atas jantung pada ICS II, batas kanan jantung pada linea
midsternal, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra, batas
bawah jantung pada ICS V
A: HR = 80x/menit, murmur (-) , gallop (-)
Paru
I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri,
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor
A: Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-)
Perut
I : Datar dan tidak ada pembesaran, venektasi(-)
P : Lemas ,nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, turgor kulit normal.
P : timpani
A: BU(+) normal

Post Op Vesikolitomi e.c Vesikolitiasis

IVFD RL gtt XX/menit

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Ketorolac 2x1 amp

Inj.Ranitidin 2x1 amp

Perawatan luka

Diet NB

17