Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

Disusun untuk memenuhi tugas


Kepaniteraan klinik madya LAB/SMF Ilmu Kesehatan Obstetri dan Ginekologi
RSD dr. Soebandi Jember

Pembimbing :
dr. Endang Maruf, Sp.OG

Oleh :
Afiyati Rakhmatika Moesthafa
(112010101048)

LAB/SMF ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RSD dr. SOEBANDI JEMBER
2015

Identitas Pasien
Nama

: Ny. B

Umur

: 50 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Madura

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Krajan 3/I Sumberbaru Sukowono Jember

Tanggal MRS

: 18 Mei 2015

No RM

: 016587

ANAMNESIS
Keluhan utama:
Keluar darah dari jalan lahir dan benjolan pada perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 3 bulan yang lalu (20/2/2015),
perdarahan terjadi pada masa antara 2 menstruasi. Perdarahan banyak 60 cc / hari hingga
sehari bisa mengganti pembalut sebanyak 5-6 kali, darah menggumpal, dan dirasa nyeri
sekali saat menstruasi hingga tidak bisa beraktivitas. Pasien juga mengaku terdapat benjolan
pada perut bagian bawah sejak 7 bulan yang lalu, pasien merasakan perutnya menjadi penuh
dan berat, tidak didapatkan nyeri pada benjolan, dan pasien tidak mengalami gangguan BAK
dan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu

:Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-)

Riwayat Pengobatan

: (-)

Riwayat Penyakit keluarga

: (-)

Riwayat Menarche

:Usia 14 tahun

Riwayat Menstruasi

:Teratur/ 6 hari / Dismenore +

Riwayat Obstetri :
I/Perempuan/meninggal umur 5 bulan/dukun
II/Perempuan/32 tahun/dukun

III/Laki-laki/29 tahun/dukun
Riwayat KB: IUD
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
o Keadaan umum
: Lemah
o Kesadaran
: Kompos mentis
o Vital Sign
:
Tekanan Darah
: 100/60 mmHg
Nadi
: 110 x/menit
Frekuensi nafas
: 26 x/menit
Suhu axila
: 36,5oC
o Tinggi badan
: 154 cm
o Berat badan
: 51 kg
o Kepala

Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Hidung: tidak ada sekret, tidak ada darah

Mulut: tidak sianosis

Telinga: tidak ada sekret, tidak ada darah

o Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tyroid

o Thorak

Cor

Inspeksi: iktus kordis tidak tampak


Palpasi: iktus kordis tidak teraba
Perkusi: redup, batas jantung tidak melebar
Auskultasi: S1S2 tunggal, tidak ada ekstrasistole, gallop maupun murmur

Pulmo

Inspeksi: simetris
Palpasi: fremitus raba positif kedua lapang paru
Perkusi: sonor

Auskultasi: vesikular di kedua lapang paru, tidak ada wheezing maupun


rhonki.
o Ekstremitas: akral dingin di keempat ekstremitas, tidak ada odem di keempat ekstremitas.
STATUS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
o Payudara: papila mamae menonjol, colostrum o Abdomen:

Inspeksi: striae +, sedikit cembung

Auskultasi: Bising usus (+) normal

Perkusi: redup

Palpasi: Soepel, Teraba massa 4 jari di atas simfisis, padat kenyal,


permukaan rata, berbatas jelas, nyeri tekan (-), dan mobile

Genitalia:

vulva/vagina: tidak ada laserasi, fluksus (+)

VT : Portio teraba licin dan lunak, uterus membesar, adneksa dextra dan
sinistra tidak teraba

RESUME
Wanita usia 55 tahun, MRS pada tanggal 18 Mei 2015, mengeluhkan keluar darah
dari jalan lahir di luar menstruasi sejak 3 bulan yang lalu (20/2/2015), perdarahan banyak
60 cc / hari hingga sehari bisa mengganti pembalut sebanyak 5-6 kali, darah
menggumpal, dan dirasa nyeri sekali saat menstruasi hingga tidak bisa beraktivitas.
Pasien juga mengaku terdapat benjolan pada perut bagian bawah sejak 7 bulan yang lalu,
pasien merasakan perutnya menjadi penuh dan berat, tidak didapatkan nyeri pada
benjolan, dan pasien tidak mengalami gangguan BAK dan BAB.
Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi
110 x/menit, pernapasan 26 x/menit, dan suhu axila 36,5 oC. Pada pemeriksaan palpasi
abdomen didapatkan massa 4 jari di atas simfisis, padat kenyal, permukaan rata, berbatas
jelas, nyeri tekan (-), dan mobile . Pemeriksaan genital didapatkan vulva/vagina tidak ada
laserasi, fluksus (+) dan VT Portio teraba licin dan lunak, uterus membesar, adneksa
dextra dan sinistra tidak teraba

ASSESMENT
P3002 dengan suspect mioma uteri
Diagnosa Differential:
o Adenomiosis
o Leiomiosarkoma
PLANNING DIAGNOSTIK
o Lab: Darah Lengkap
o USG
o Kuret
o Pemeriksaan PA bahan operasi
PLANNING TERAPI
o Observasi tanda-tanda vital
o Perbaikan KU transfusi hingga Hb > 8 g/dL
o Inj Cefotaxim 3 x 1 gr
o Pro Histerektomi dan BSO