Hal

: Permohonan
Beasiswa PT. WIJAYA KARYA
Tahun Anggaran 2014-2015

Kepada : Yth. R e k t o r
Universitas Sebelas Maret
SURAKARTA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama

: ADIDYA AFANDI

2. Nomor Induk Mahasiswa

: I 0111002

3. Tempat & Tanggal Lahir

: KEBUMEN, 27 JULI 1993

4. Alama

: JALAN SURYA UTAMA NO. 36

JEBRES
5. No. Telp / HP (wajib diisi)

: 085227290937

6. Diterima di UNS pada Tahun : 2011

7. Program Studi

: S1 REGULER

8. Fakultas /Jurusan

: TEKNIK/TEKNIK SIPIL

9. IPK

: 3,27

10.

Jumlah SKS yg sudah diraih : 124

11.

Nama Orang Tua /Wali

12.

Alamat Orang Tua / Wali

: HALIMAH
: JALAN KUTOARJO NO. 58,

KEBUMEN
13.

Penghasilan Orang Tua / Bln

: Bapak

Ibu
14.

Jumlah Tanggungan Org Tua

: Rp.-

: Rp.3.000.000,:4

(termasuk orang tua)

Mohon dengan hormat dipertimbangkan untuk mendapat :

Beasiswa

: WIJAYA KARYA

Tahun Anggaran

: 2014-2015

Dengan Pertimbangan: Aktif dalam organisasi kampus maupun nonkampus

Mampu mengoperasikan software ketekniksipilan
(autoCAD, SAP)
Mahasiswa magang pada WIKA Proyek SUMO
Seksi IV
Atas Pertimbangan dan Kebijaksanaanya, kami ucapkan terima kasih.
Surakarta,
Mengetahui,
Pembantu Dekan III

Hormat Kami

Dr.(Eng) AGUS PURWANTO, ST, MT

ADIDYA AFANDI

NIP. 197504111999031001

NIM. I 0111002

DATA PRIBADI MAHASISWA CALON PENERIMA BEASISWA

PT. WIJAYA KARYA
tahun 2014-2015

1. Nama

: ADIDYA AFANDI

2. Jenis Kelamin

: LAKI-LAKI

3. NIM

: I 0111002

4. Tempat Lahir

: KEBUMEN

5. Tgl. Lahir

: 27 JULI 1993

6. Alamat Lengkap / Telp

JALAN

SURYA

UTAMA

NO.

SURAKARTA
7. Kabupaten / Kota

: SURAKARTA

8. Propinsi

: JAWA TENGAH

9. Kode Pos

: 57126

10.

Fakultas

: TEKNIK

11.

Jurusan

: TEKNIK SIPIL

12.

Program Studi

: S1 REGULER

13.

IPK

: 3,27

14.

Nama Ayah

: SUPARNO

15.

Status Ayah

: 1) Meninggal

16.

Nama Ibu

: HALIMAH

17.

Status Ibu

: 1) Meninggal

18.

Pekerjaan Orang Tua

: Bapak : Ibu

2) Hidup
2) Hidup

: WIRASWASTA

19.

Alamat Orang Tua / Tlp : JALAN KUTOARJO NO. 58, KEBUMEN

20.

Propinsi

: JAWA TENGAH

21.

Kode Pos

: 54312

Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya.

Surakarta,
Yang membuat data

ADIDYA AFANDI

36

JEBRES,

NIM. I 0111002

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS TEKNIK
JL. Ir. Sutami 36.A Surakarta 57126 Telp. (0271) 647069 Fax.(0271) 662118

SURAT

KETERANGAN

Nomor :

/UN27.8/KM/2014

Dekan Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret menerangkan :

Nama

: ADIDYA AFANDI

NIM

: I 0111002

Jurusan / Program

: TEKNIK SIPIL/ S1 REGULER

Semester

: VII (TUJUH)

Tahun Ajaran

: 2014

Alamat

: JALAN SURYA NO. 36, JEBRES, SURAKARTA

Adalah benar benar Mahasiswa Fakultas Teknik Universitas Sebelas Maret

Surakarta yang masih aktif kuliah tidak bekerja dan pada saat ini tidak sedang
menerima / mengajukan beasiswa / Tunjangan Ikatan Dinas dari pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk keperluan kelengkapan syarat
mengajukan beasiswa PT. WIJAYA KARYA tahun 2014
Surakarta,
A.n Dekan
Pembantu Dekan III

Dr.(Eng) AGUS PURWANTO, ST, MT

NIP. 197504111999031001