I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Usia
Alamat
Status Pernikahan
Pekerjaan
Tanggal masuk

: Tn. AJ
: Laki- laki
: 45 tahun 1 bulan
: Kp. Batu Belang 1/12 Desa Sukaluyu
: Menikah
: Buruh
: 24 Januari 2014, pukul 17.51

ANAMNESIS
(Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 24 Januari 2014)
Keluhan Utama :
Muntah berwarna hitam.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan muntah sejak 3 hari SMRS, muntah
sebanyak 2-3 kali per hari, muntah berwarna hitam berisi cairan bercampur sisa
makanan, sekali muntah sebanyak gelas belimbing. Keluhan muntah disertai
dengan perut terasa kembung dan mual. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati
sejak 3 bulan SMRS, yang dirasakan semakin memberat sejak 10 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh cepat lelah ketika beraktifitas, mudah lemas, sulit
konsentrasi dan nyeri kepala. Nafsu makan juga menurun sejak 4 bulan yang lalu.
Berat badan turun sebanyak 1 kg per bulan selama 4 bulan. Pasien juga mengeluh
jarang BAK, BAK sedikit dan warnanya pekat seperti air teh. Pasien mengaku
pernah meminum pil setelan selama 1 tahun untuk menghilangkan nyeri pada
lututnya.
Keluhan tidak disertai dengan nyeri pinggang, panas badan, sesak, BAK
disertai darah dan nyeri saat BAK. Keluhan juga tidak disertai dengan BAB
disertai darah atau BAB berwarna hitam.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 6 bulan yang lalu,
tekanan darah tertinggi nya mencapai (200/). Tekanan darah tinggi terkontrol
dan minum dua jenis obat, tetapi pasien lupa nama obatnya. Pasien juga memiliki
riwayat asam urat tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Tiga bulan yang lalu, Pasien
pernah dirawat di RSHS selama 10 hari dengan keluhan serupa dan didiagnosis
sebagai gastropati e.c NSAID dan CKD stage V. Pasien belum pernah cuci

darah sebelumnya. Riwayat DM disangkal, riwayat ashma disangkal, riwayat

trauma disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak terdapat gejala serupa pada keluarga pasien.
III.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesan umum
Keadaan umum: Compos Mentis
Kesan sakit: tampak sakit sedang
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
BMI : 20,2
Status Gizi : Baik
Tanda- Tanda Vital
Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi
: 88x/ menit, regular, isi cukup, kuat
Respirasi
: 24x/ menit
Suhu
: 36,80c
Status Generalis
Mata: konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), reflex cahaya langsung dan

tidak langsung (+/+), pupil bulat isokor

Hidung: PCH (-)
Mulut: sianosis (-)
Leher: KGB tidak teraba membesar, JVP tidak meningkat, trakea terletak
ditengah, retraksi suprasternal (-)
Thorax:
Paru
o Inspeksi
Bentuk dan gerak simetris, sela iga melebar (-), retraksi interkostal (-)
o Palpasi
Fremitus Taktil kiri = kanan
Fremitus Vokal kiri = kanan
o Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru
Batas paru hati sulit dinilai
Peranjakan paru negatif
o Auskultasi
Vesikular Breathing Sound kiri = kanan
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung:

o Inspeksi
Iktus Kordis tidak terlihat
o Palpasi
Iktus Kordis teraba di Intercostal V linea mid clavicularis sinistra
o Perkusi
Batas atas : Intercostal III sinistra
Batas kiri : ICS V linea mid clavicularis sinistra
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
o Auskultasi
BJ1 & BJ2 murni regular, pada katup mitral dan trikuspid BJ1>

IV.

BJ2, pada katup aorta dan pulmonal BJ2 > BJ1

Murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi: datar, lembut, tidak terlihat pelebaran pembuluh darah vena
o Auskultasi: Bising usus (+) normal
o Palpasi:
Nyeri tekan regio atas abdomen (+), nyeri tekan epigastrium (+).
Hepar dan lien tidak teraba membesar, ruang terobo kosong.
Ballotemen ginjal (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Pekak samping/pekak pindah (-/-), asites (-)
o Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstermitas: Akral hangat (+), CRT <2, edema (-)
DIAGNOSIS BANDING
1) Hematemesis e.c Gastropati Erosiva e.c NSAID + Chronic Kidney Disease
stage V + Hipertensi stage II
2) Hematemesis ec ulcus peptikum + Chronic Kidney Disease stage V +
Hipertensi stage II
3) Hematemesis ec Robekan Syndrome Mallory Weiss

+ Chronic Kidney

Disease stage V + Hipertensi stage II

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin, Golongan Darah dan Rhesus Faktor
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Golongan Darah
Rhesus Faktor

Hasil
6,4
19
8.800
373.000
B
Positif

Satuan
g/dL
%
/mm3
/mm3

Kimia Klinik (GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin)

Nilai Rujukan
14-18
40-48
4.000-10.000
150.000-400.000

Jenis Pemeriksaan
Glukosa Darah Sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
VI.

Hasil
53,6
14,2
12,7
323,7
19,77

Satuan
mg/dL
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL

Nilai Rujukan
<180
35
45
17-43
0,8-1,3

DIAGNOSIS KERJA
Hematemesis e.c Gastropati Erosiva e.c NSAID + Chronic Kidney Disease stage
V + Hipertensi stage II

Usulan Pemeriksaan :
1. SADT
2. Urin Rutin
3.
VII.

Endoskopi

PENATALAKSANAAN

IVFD 2A 20 gtt per menit makro drip

Vitamin K 3x1 ampul (iv)

Kalnex (Asam Traneksamat) 3x1 ampul (iv)

Sucralfat 4xC I ( jam a.c) (po)

Amlodipine 1x10 mg (malam)

Propanolol 2x5 mg

Pasang NGT, Kateter (pasien menolak)

Pasien dirujuk untuk haemodialisa

VIII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: ad malam

Quo ad Functionam

: ad malam

Quo ad Sanactionam

: ad malam

PEMBAHASAN
1. Mengapa Pasien ini didiagnosis Gastropati ec NSAID?
Dari anamnesis didapatkan :

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati, muntah berwarna hitam,
mual serta perut terasa kembung merupakan tanda dan gejala gastropati

Riwayat meminum pil setelan selama 1 tahun etiologi gastropati

Sebagian besar efek samping NSAID pada saluran cerna bersifat ringan dan

reversible, hanya sebagian kecil yang menjadi berat yaitu tukak lambung, perdarahan
saluran cerna dan perforasi.
Faktor resiko yang penting adalah :

Usia lanjut

Riwayat pernah menderita tukak

Digunakan bersama sama dengan steroid

Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID

Menderita penyakit sistemik yang berat

2. Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai Chronic Kidney Disease Stage V ?

a. Berdasarkan anamnesis, didapatkan :

Keluhan kardiovaskular : hipertensi hipertensi merupakan salah satu

etiologi gagal ginjal kronik.

Keluhan musculoskeletal : mudah lelah ketika beraktifitas.

Gangguan neurologi : sulit konsentrasi, nyeri kepala.

Gangguan sistem urinaria : BAK sedikit, BAK pekat seperti teh.

Riwayat penyakit dahulu :

o riwayat hipertensi sejak 6 bulan yang lalu menunjang diagnosis
hipertensi, yang merupakan salah satu etiologi gagal ginjal kronik.
o

riwayat penyakit asam urat merupakan salah satu faktor resiko

gagal ginjal kronik.

o riwayat di rawat karena gagal ginjal kronik stadium V.

b. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan :

Tekanan darah : 180/110 menunjukan hipertensi stage II, salah satu

etiologi gagal ginjal kronik.

Konjungtiva anemis (+) menunjukkan anemia yg merupakan

komplikasi gagal ginjal kronik.

c. Dari pemeriksaan penunjang

Hemoglobin

: 6,4 g/dL anemia, komplikasi gagal ginjal kronik

Ureum

: 323,7 mg/dL ureum dalam darah meningkat,

merupakan tanda gagal ginjal

Kreatinin

: 19,77 mg/dL kreatinin dalam darah meningkat,

merupakan tanda gagal ginjal

Definisi
Gagal ginjal kronik (GGK) adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif, dan cukup lanjut. Hal ini terjadi apabila laju filtrasi
glomerulus (LFG) kurang dari 60 mL/mnt.
Kriteria Penyakit Ginjal Kronik
a. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau
fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :

Kelainan patologis

Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau
kelainan dalam tes pencitraan (imaging tests)

b. Laju filtrasi glomerulus (LFG) kurang dari 60 ml/mnt/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa
kerusakan ginjal.

Etiologi
a. Diabetes mellitus
b. Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar
c. Glomerulonefritis
d. Nefritis interstisialis
e. Kista dan penyakit bawaan lain
f. Penyakit sistemik (missal, lupus dan vaskulitis)
g. Neoplasma
Manifestasi Klinis
Sistem tubuh
Biokimia

Manifestasi

Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)

Perkemihan& Kelamin

Kardiovaskular

Pernafasan

Hematologik

Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN,

kreatinin)

Hiperkalemia

Retensi atau pembuangan Natrium

Hipermagnesia

Hiperurisemia

Poliuria, menuju oliguri lalu anuria

Nokturia, pembalikan irama diurnal

Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010

Protein silinder

Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas

Hipertensi

Retinopati dan enselopati hipertensif

Beban sirkulasi berlebihan

Edema

Gagal jantung kongestif

Perikarditis (friction rub)

Disritmia

Pernafasan Kusmaul, dispnea

Edema paru

Pneumonitis

Anemia menyebabkan kelelahan

Hemolisis

Kecenderungan perdarahan

Kulit

Saluran cerna

Metabolisme intermedier

Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis,

bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan dengan
kehilangan protein)
Pruritus

kristal uremik

kulit kering

memar

Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB

Nafas berbau amoniak

Rasa kecap logam, mulut kering

Stomatitis, parotitid

Gastritis, enteritis

Perdarahan saluran cerna

Diare

Protein-intoleransi, sintesisi abnormal

Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin
menurun

Lemak-peninggian kadar trigliserida

Mudah lelah

Otot mengecil dan lemah

Susunan saraf pusat :

Penurunan ketajaman mental

Konsentrasi buruk

Apati

Letargi/gelisah, insomnia

Kekacauan mental

Koma

Otot berkedut, asteriksis, kejang

Neuropati perifer :

Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg

Perubahan sensorik pada ekstremitas parestesi

Gangguan kalsium dan

Pucat, pigmentasi

Neuromuskular

Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,

pneumonia,septikemia)

Perubahan motorik foot drop yang berlanjut menjadi

paraplegi
Hiperfosfatemia, hipokalsemia

rangka

Hiperparatiroidisme sekunder

Osteodistropi ginjal

Fraktur patologik (demineralisasi tulang)

Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar

sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
Konjungtivitis (uremik mata merah)

Tabel. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas dasar Derajat Penyakit

Derajat
Penjelasan
LFG (ml/mnt/1,73m2)
1.
Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau
>90
2.
Kerusakan ginjal dengan LFG ringan
60 89
3.
Kerusakan ginjal dengan LFG sedang
30 59
4.
Kerusakan ginjal dengan LFG berat
15 29
5.
Gagal ginjal
<15 atau dialisis
3.

Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai Hipertensi Stage II ?

a. Berdasarkan anamnesis, didapatkan :
-

Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 6 bulan yang lalu, tekanan
darah tertinggi nya mencapai (200/). Tekanan darah tinggi terkontrol dan
minum dua jenis obat, tetapi pasien lupa nama obatnya.

b. Berdasarkan pemeriksaan fisik, didapatkan :

-

Tekanan darah : 180/110 menunjukan hipertensi stage II

4. Apa fungsi pemeriksaan penunjang pada pasien tersebut?

Hemoglobin untuk membuktikan adanya anemia yang merupakan salah satu

komplikasi gagal ginjal kronis yang disebabkan oleh defisiensi eritropoitin.

Ureum digunakan untuk menentukan tingkat keparahan azotemia, atau

uremia pasien.

kreatinin untuk menentukan Laju Filtrasi Glomerulus.

Gambaran Laboratorium :
1) Sesuai penyakit yang mendasarinya
2) Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum dan
penurunan rumus Kockcroft-Gault. Rumusnya sebagai berikut :

Pada perempuan, dikalikan 0.85

Pada pasien tersebut didapatkan LFG :
(140-45) x 55

= 3,6 ml/menit/1,73 m2

72 x (19,77)
3) Kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar
asam urat, hiper atau hipokalemi, hiponatremi, hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolic.
4) Kelainan urinalisis meliputi proteinuria, hematuria, leukosuria, cast, isostenuria.
Gambaran Radiologis :
1) Foto polos abdomen : menyingkirkan batu radio-opak
2) Pielografi intravena jarang dikerjakan karena kontras tidak bisa melewati filter
glomerulus
3) Pielografi antegard atau integrad dilakukan sesuai indikasi
4) Ultrasonography ginjal untuk memperlihatkan morfologi ginjal
5. Bagaimana tatalaksana pada pasien tersebut?

b) Umum

Bedrest

Diet rendah protein I : 30 gram protein (0,6-0,8/kg/hari). Diberikan pada pasien

dengan berat badan kurang lebih 50 kg. pembatasan asupan protein mulai
dilakukan pada LFG 60ml/menit.

Diet rendah fosfat : 10 g/kg/hari

c) Khusus

IVFD 2A 20 gtt per menit makro drip

Vitamin K 3x1 ampul (iv)

Kalnex (Asam Traneksamat) 3x1 ampul (iv)

Sucralfat 4xC I ( jam a.c) (po)

Amlodipine 1x10 mg (malam, po)

Furosemide 2x40 mg (po)

Pasang NGT, Kateter

Hemodialisa

d) Edukasi

Menurukan asupan garam

Latihan fisik

Meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak

Menjaga berat badan agar tidak berlebihan

Hemodialisa adalah prosedur pembersihan darah melalui suatu ginjal buatan dan dibantu
pelaksanaannya oleh semacam mesin (Lumenta, 1992). Hemodialisa sebagai terapi yang dapat
meningkatkan kualitas hidup dan memperpanjang usia.
Indikasi hemodialisa absolute :

Pericarditis

Ensefalopathy

Bendungan paru akut dengan over hidrasi

Hipertensi berat

Gangguan pencernaan

BUN serum > 40 mmol/l atau > 120 mg%, kreatinin serum > 90 umol/l atau 10
mg%.

Indikasi selektif :

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) antara 5-8 ml permenit per 1.93m2

Keluhan saluran cerna dengan atau tanpa asthenia

Asupan protein hewani 0.7 gr/kg/hari

DAFTAR PUSTAKA
1. Almatsier, Sunita. Penuntun Diet Edisi Baru Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto
Mangunkusumo dan Asosiasi Dietisien Indonesia. Jakarta. 2004.
2. Mardjono, Mahar, dkk. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta ; Departemen
Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007.
3. Mansjuer, Arief, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 3 Jilid Pertama. Jakarta ;
Media Aesculapius FKUI. 2011.
4. Prout, Brian & Cooper, Jhon. Pedoman Praktis Diagnosis Klinis Edisi Kedua.
Norway. 1987.
5. Sudoyo, Aru W, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat. Jilid I. Jakarta ;
Balai Penerbit FKUI. 2006. P.729-733;766-771.
6. Suyono, Selamet, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Ketiga Jilid II. Jakarta ;
Balai Penerbit FKUI. 2001.