Anda di halaman 1dari 29

ANESTESI PADA KOMPLIKASI KEHAMILAN

PROLAPSUS TALI PUSAT


Prolapsus tali pusat merupakan komplikasi persalinan yang terjadi sekitar 0,2-0,6.
Penekanan tali pusat akibat prolapsus dengan cepat akan menyebabkan asfiksia janin. Faktor
predisposisi kelainan ini antara lain : tali pusat yang terlalu panjang, malpresentasi, beratbadan rendah, multiparitas (> 5 kehamilan), gestasi multipel, dan pecahnya ketuban akibat
tindakan. Diagnosis ini diduga setelah ditemukan bradikardia janin yang tiba-tiba atau
dekselerasi yang lama dan dikonfirmasi melalui pemeriksaan fisis. Terapi yang dilakukan
antara lain : segera berbaring dengan posisi Trendelenburg atau knee-chest (lutut-dada) dan
pendorongan bagian terendah janin ke atas panggul sampai anestesi umum untuk seksio
sesaria emergensi dilakukan. Jika janin tidak viabel (mati), persalinan pervaginam dapat
dilakukan.
DISTOSIA SERTA POSISI DAN PRESENTASI ABNORMAL JANIN
Distosia, atau persalinan sulit, dapat terjadi akibat kontraksi uterus yang tidak efektif,
letak, posisi, presentasi, dan posisi abnormal, atau disproporsi sefalopelvik yang terjadi
akibat janin yang besar atau panggul ibu yang sempit. Posisi dan presentasi abnormal
meningkatkan tingkat mortalitas dan morbiditas maternal dan janin, serta meningkatkan
kebutuhan akan pemberian anestesi.
Janin dapat terletak memanjang (longitudinal), transversal (lintang), atau oblik dalam
uterus. Presentasi janin menunjukkan bagian janin yang menutupi inlet (pintu masuk)
panggul. Persalinan pervagianam yang spontan hanya dapat terjadi pada letak memanjang,
yaitu bila letak terandah adalah kepala (vertex), atau bokong/kaki (sungsang). Sikap badan
normal janin adalah fleksi dengan putaran kepala pada posisi oksiput anterior yang
mengoptimalkan lewatnya tulang-tulang kepala janin dalam panggul.
Disfungsi Persalinan Primer
Kegagalan terjadinya persalinan normal (lihat bab 42) yang terjadi akibat kontraksi
uterus yang tidak adekuat/efektif disebut disfungsi persalinan primer. Meskipun pada hampir
semua sentra, kontraktilitas uterus yang abnormal merupakan penyebab utama, anatomi yang
abnormal juga berperan dalam hal ini (lihat pada bab presentasi abnormal verteks).
Disebut fase laten lama jika terjadi lebih dari 20 jam pada pasien nullipara, dan lebih
dari 14 jam pada multipara. Pembukaan serviks biasanya tetap 4 cm atau kurang tapi telah

terjadi penipisan. Etiologi hal ini kemungkinan besar adalah kontraksi yang tidak efektif
akibat tidak adanya pacemaker dominan pada miometrium. Disebut terjadi kegagalan dilatasi
jika seviks tidak mengalami pertambahan pembukaan setelah dua jam pada fase aktif
persalinan. Fase aktif yang berkepanjangan menunjukkan dilatasi serviks yang lebih lambat
dibanding normalnya, yang didefinisikan bila < 1,2 cm/jam pada pasien nullipara, dan < 1,5
cm pada parturien multipara. Fase dekselerasi yang memanjang pada kala II (gangguan
penurunan) didefinisikan sebagai penurunan yang lebih rendah dari 1 cm/jam dan 2 cm/jam
masing-masing pada nullipara dan multipara. Gagalnya penurunan kepala 1 cm pada station
(bidang imaginer) setelah pendorongan adekuat disebut kegagalan penurunan.
Umumnya oksitosin (lihat bab 42) merupakan terapi pilihan pada kontraktilitas
uterus abnormal. Obat ini diberikan secara iv 1-6 mU/menit dan ditingkatkan secara bertahap
1-6 mU/menit tiap 15-40 menit, tergantung pada protokol. Tindakan amniotomi masih
kontroversial. Penanganan ini sering menjadi pilihan utama, sepanjang janin dan ibu masih
bisa mentoleransi persalinan yang lama. Jika penggunaan oksitosin tidak berhasil atau
terdapat malpresentasi atau CPD (disproporsi kepala-panggul), operasi persalinan
pervaginam atau seksio sesaria diindikasikan.
Presentasi Bokong
Presentasi bokong merupakan komplikasi persalinan yang terjadi sekitar 3-4% yang
meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Penyebab utama presentasi ini
adalah prematuritas. Presentasi bokong meningkatkan mortalitas neonatus lebih dari 5 kali
lipat. Insidensi prolapsus tali pusat pada kasus ini meningkat sampai 10%. Versi luar sefalik
dapat dilakukan setelah usia kehamilan 36-38 minggu dan dilakukan sebelum inpartu,
prosedur ini dilakukan dengan membalik letak janin dan mengarahkan kepala ke panggul.
Beberapa ahli obstetrik juga menganjurkan pemberian zat tokolitik pada waktu yang sama.
Pada beberapa sentra, anestesi epidural digunakan; kateter epidural kemudian dapat
digunakan untuk analgesia setelah induksi persalinan. Meskipun versi luar berhasil pada 75%
pasien, tapi dapat menyebabkan solusio plasenta dan penekanan tali pusat yang
membutuhkan seksio sesaria darurat.
Karena bahu atau kepala kadang-kadang tidak keluar setelah badan lahir, beberapa
ahli obstetrik memilih tindakan seksio sesaria untuk semua kasus presentasi bokong. Angka
seksio sesaria untuk presentasi bokong sekitar 80-100%. Ekstraksi manual atau dengan forsep
pada presentasi bokong biasanya dilakukan pada persalinan pervaginam. Kebutuhan ekstraksi
bokong tidak meningkat saat anestesi epidural digunakan untuk melahirkan bayi sepanjang
persalinan berjalan baik sebelum aktivasi anestesi epidural. Sebagai tambahan, anestesi

epidural dapat mengurangi kemungkinan tertinggalnya kepala, karena efeknya yang bersifat
relaksan perineum. Tidak dapat dipungkiri bahwa kepala janin dapat tetap terjebak dalam
uterus meskipun dilakukan seksio sesaria dibawah anestesi regional, pada keadaan ini induksi
cepat dengan anestesi umum disertai ETT dan pemberian anestesi inhalasi diperlukan untuk
merelaksasikan uterus. Alternatif lain dapat dicoba nitrogliserin 50-100 g iv.
Presentasi Vertex Abnormal
Saat kepala janin gagal secara spontan berputar ke anterior, presentasi oksiput
posterior persisten terjadi dan menyebakan persalinan menjadi lebih lama dan nyeri.
Pemutaran secara manual atau dengan forsep biasanya diperlukan tapi meningkatkan
kemungkinan trauma janin dan meternal. Anestesi regional dpat digunakan untuk
memberikan analgesia perineum dan relaksasi panggul, sehingga pemutaran secara manual
atau dengan forsep dapat dilakukan.
Presentasi muka terjadi bila kepala janin hiperekstensi. Persalinan pervaginan pada
presentasi muka hanya memungkinkan bila dagu mengarah ke anterior (mentum anterior).
Mentum posterior persisten memerlukan seksio sesaria. Presentasi dahi sering
berhubungan dengan persalinan disfungsional dan lama. Persalinan pervaginam dapat terjadi
hanya jika kepala berekstensi menjadi presentasi muka dan fleksi menjadi presentasi vertex
normal. Presentasi bahu terjadi pada letak oblik dan lintang. Persalinan pervaginam
biasanya tidak mungkin. Hal lebih mengarah ke persalinan yang disfungsional dan
berpredisposisi menyebabkan prolapsus tali pusat saat ketuban pecah, sehingga persalinan
harus dengan seksio sesaria. Presentasi ganda terjadi bila salah satu ekstremitas memasuki
panggul bersama-sama dengan kepala atau bokong. Persalinan pervaginam biasanya masih
mungkin selama ekstremitas dapat tertarik kembali saat proses persalinan.
Terhalangnya bahu oleh simfisis pubis, atau distosia bahu, merupakan komplikasi
persalinan sekitar 0,2-2% dan merupakan penyebab utama trauma lahir. Faktor risiko yang
paling penting adalah makrosomia janin. Distosia bahu biasanya sulit untuk diprediksi.
Beberapa manuver obstetrik dapat digunakan untuk membebaskannya, tapi persalinan lama
akibat hal tersebut dapat menyebakan asfiksia janin. Induksi dengan anestesi umum dapat
dilakukan, jika kateter epidural tidak tersedia pada sentra yang bersangkutan.
GESTASI MULTIPEL
Gestasi multipel terjadi pada sekitar 1 diantara 90 kelahiran dan sering berhubungan
dengan 2 komplikasi utama : presentasi bokong dan prematuritas. Anestesi diperlukan untuk
versi, ekstraksi, dan seksio sesaria. Bayi kedua (atau yang berikutnya) sering mengalami

depresi

dan

asfiksia

dibanding

yang

pertama.

Anestesi

regional

dapat

meringankan/menghilangkan nyeri selama persalinan, meminimalkan kebutuhan akan


depresan SSP, dan mempersingkat interval kelahiran bayi pertama dan kedua. Beberapa studi
memaparkan bahwa status asam-basa dari bayi kembar kedua lebih baik jika digunakan
anestesia epidural. Pasien dengan gestasi multipel, lebih mudah mengalami hipotensi setelah
kompressi aortokaval, khusunya setelah anestesia regional. Pendorongan uterus ke kiri dan
pemberian cairan iv diharuskan pada anestesi regional. Baik anestesi regional maupun umum
dapat digunakan pada seksio sesaria tapi anestesi regional lebih mengurangi risiko depresi
neonatus.
PERDARAHAN ANTERPARTUM
Plasenta Previa
Insidensi komplikasi ini berkisar 0,5% pada kehamilan. Plasenta previa sering terjadi
pada pasien dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya atau miomektomi uterus. Faktor risiko
lain antara lain : multiparitas, ibu usia lanjut, serta plasenta yang besar. Plasenta dapat secara
total menutupi OUI (plasenta previa sentral atau totalis), atau dapat hanya sebagian (plasenta
previa parsial), atau didekat OUI tanpa melewati tepinya (plasenta letak rendah atau plasenta
marginalis). Keluhan utama plasenta previa biasanya perdarahan vagina disertai nyeri.
Meskipun perdarahan sering berhenti spontan, perdarahan hebat dapat terjadi kapan saja. Saat
usia kehamilan kurang dari 37 minggu dan perdarahan masih ringan sampai sedang, pasien
biasanya diterapi dengan tirah baring dan observasi. Setelah 37 minggu, persalinan biasanya
dilakukan melalui seksio sesaria. Pasien dengan plasenta letak rendah dapat dilakukan
(meskipun jarang) persalinan pervaginam jika perdarahannya ringan.
Semua parturien dengan perdarahan pervaginam harus diduga mengalami pasenta
previa sampai dibuktikan tidak. Pemeriksaan ultrasound abdominal dapat menentukan letak
plasenta dan menegakkan diagnosis. Jika pasien stabil dan resusitasi cairan sudah diberikan,
anestesia regional lebih dianjurkan. Jika ada perdarahan aktif atau pasien tidak stabil, maka
seksio sesaria segera dilakukan dibawah anestesi umum. Infus cairan 2 jalur harus diberikan
pada pasien tersebut karena defisit cairan intravaskular harus diganti seagresif mungkin, dan
darah sudah harus tersedia untuk transfusi. Perdarahan dapat berlanjut setelah persalinan
karena tempat implantasi plasenta pada bagian segmen bawah rahim (SBR) tidak
berkontraksi baik (seperti istirahat).
Riwayat plasenta previa atau seksio sesaria sebelumnya meningkatkan risiko
terjadinya plasenta akreta, plasenta inkreta, dan plasenta perkreta pada kehamilan berikutnya.
Pada keadaan ini, plasenta menjadi lebih aderen (mudah melekat) pada permukaan uterus,

berinvasi ke otot, atau berpenetrasi sampai ke seluruh miometrium sehingga plasenta menjadi
susah atau tidak mungkin terpisah dari uterus. Kondisi seperti ini secara bertahap akan
menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa maternal. Histerektomi uterus setalah bayi
lahir biasanya diperlukan untuk mengontrol perdarahan yang hebat setelah terlepasnya
plasenta. Koagulopati sering tersjadi dan membutuhkan koreksi dengan komponenkomponen darah.
Solusio Plasenta
Pelepasan prematur plasenta normal merupakan komplikasi kehamilan yang terjadi
sekitar 1-2%, dan diduga sering menyebabkan kematian janin intrapartum. Perdarahan
sampai ke lapisan dasar desidua menyebabkan pelepasan plasenta. Luasnya hematoma akan
mempercepat proses pemisahan plasenta. Darah biasanya meluas sampai ke miometrium
(uterus Couvelaire). Kebanyakan solusi sifatnya ringan (derajat I) tapi solusio yang berat
(derajat III) mencapai 25%. Faktor risiko antara lain : hipertensi, trauma, tali pusat pendek,
mutiparitas, pecandu alkohol, pengguna kokain, dan uterus abnormal. Pasien biasanya
mengeluh perdarahan vagina dan nyeri disertai kontraksi dan lunaknya uterus. Diagnosis
ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan plasenta previa melalui ultrasound
abdominal. Solusio ringan sampai sedang dapat diatasi dengan persalinan pervaginam jika
janin telah berusia 37 minggu, tapi seksio sesaria emergensi diharuskan saat ada tanda-tanda
gawat janin. Faktor yang diperhatikan dalam memilih antara anestesi regional atau umum
adalah tingkat kedaruratan persalinan, kestabilan hemodinamik pasien, dan adanya
koagulopati. Perdarahan dapat tetap berada dalam uterus dan menyebabkan taksiran
perdarahan menjadi lebih sedikit. Solusio plasenta berat dapat menyebabkan koagulopati,
khususnya setelah kematian janin. Kadar fibrinogen sedikit menurun (150-250 mg/dL)
dengan solusio sedang tapi dengan cepat kurang dari 150 mg/dL akibat kematian janin.
Koagulopati diduga terjadi akibat aktvasi plasminogen sirkulasi (fibrinolisis) dan pelepasan
tromboplastin jaringan yang mempresipitasi berkurangnya faktor V dan VIII, serta
peningkatan penghancuran fibrin. Solusio berat merupakan kedaruratan yang mengancam
jiwa yang membutuhkan seksio sesaria darurat di bawah anestesi umum. Dalam hal ini,
transfusi daraf masif, termasuk penggantian faktor koagulasi dan trombosit dibutuhkan.
Ruptur Uteri
Ruptur uteri relatif jarang terjadi (1:1000-3000 persalinan) tapi dapat terjadi selama
persalinan sebagai akibat : (1) dehisensi skar pada seksio sesaria (klasik) sebelumnya
(VBAC), miomektomi luas, atau rekonstruksi uterus; (2) manipulasi intrauterine atau

penggunaan forseps (iatrogenik); atau (3) ruptur spontan setelah persalinan yang lama pada
pasien dengan kontraksi hipertonik (khususnya bila diinfus oksitosin), disproporsi fetopelvik,
atau pada uterus yang sangat besar, tipis dan lemah. Ruptur uteri dapat siketahui dengan
adanya perdarahan yang jelas atau adanya hipotensi akibat perdarahan abdomen tersembunyi.
Meskipun anestesi epidural dilakukan untuk persalinan, ruptur uteri sering mempercepat
onset nyeri abdominal dan hipotensi. Untuk itu, anestetik lokal dengan konsentrasi encer
untuk anestesi epidural pada awal persalinan dapat digunakan. Penanganan membutuhkan
resusitasi volume dan laparatomi segera di bawah anestesi umum. Ligasi arteri iliaka interna
(hipogastrik) dengan atau tanpa histerektomi mungkin diperlukan untuk mengontrol
perdarahan intraoperatif.
KETUBAN PECAH DINI DAN KORIAMNIOSITIS
Ketuban Pecah Dini (KPD) terjadi jika ketuban pecah sebelum inpartu. pH cairan
amnion menyebabkan kertas nitrazin berubah warna dari biru menjadi kuning. KPD
merupakan komplikasi kehamilan sekitar 10% dan meningkat sampai 35% pada persalinan
prematur. Faktor predisposisi antara lain : serviks pendek, KPD sebelumnya atau persalinan
preterm, infeksi, gestasi multipel, polihidramnion, dan perokok. Persalinan spontan dapat
terjadi dalam 24 jam setelah pecahnya ketuban pada 90% pasien. Penatalaksanaan KPD harus
seimbang pada keadaan dimana terdapat risiko infeksi dan prematuritas janin. Persalinan
biasanya diindikasikan setalah usia kehamilan 34 minggu. Pasien dengan usia kehamilan
kurang dari 34 minggu dapat diberi terapi profilaksis dengan antibiotik dan tokolitik selama
5-7 hari untuk membantu pematangan organ-organ janin. Pemanjangan interval antara KPD
dan onset kelahiran meningkatkan insidensi korioamnionitis. KPD juga merupakan
predisposisi endometritis postpartum.
Korioamnionitis menggambarkan suatu infeksi membran korionik dan amnionik, dan
dapat melibatkan plasenta, uterus, tali pusat, dan janin. Gangguan ini merupakan komplikasi
1-2% kehamilan dan biasanya (tapi tidak selalu) berhubungan dengan kantong amnion yang
tidak steril/normal, dan menjadi rentan terhadap infeksi bakteri assenderen dari vagina saat
serviks berdilatasi atau saat ketuban pecah. Infeksi intra-amniotik jarang terjadi karena
penyebaran hematogenus bakteri atau retrograde dari tuba fallopi. Komplikasi utama
korioamnionitis pada maternal antara lain : disfungsi kelahiran, yang akhirnya ditangani
dengan seksio sesaria, infeksi intraabdominal, septikemia, dan perdarahan postpartum.
Komplikasi janin antara lain : lahir prematur, asidosis, hipoksia, dan septikemia.
Diagnosis korioamnionits ditegakkan dengan index kecurigaan yang besar. Tandatanda klinik mencakup : demam (>38 oC), takikardi maternal dan janin, kelmahan uterus, dan

cairan ketuban yang purulen dan berbau aneh. Hitung leukosit darah hanya berguna jika
benar-banar meningkat karena pada persalinan normal memang meningkat (normal berkisar
15.000/L). Kadar protein reaktif C biasanya meningkat (>2 mg/dL). Pewarnaan gram pada
cairan amnion diperoleh melalui amniosentesis yang berguna menyingkirkan dugaan infeksi
lain.
Penggunaan anestesi regional pada pasien dengan korioamnionitis masih
kontroversial karena adanya teori mengenai peningkatan risiko meningitis dan/atau abses
epidural. Risiko untuk hal tesebut sangat rendah dan belum terbukti. Selain itu, terapi
antibiotik antepartum tampaknya dapat mengurangi morbiditas maternal dan janin. Meskipun
demikian, gangguan stabilitas hemodinamik setelah simpatektomi telah terbukti, khususnya
jika ditemukan pasien yang menggigil, demam tinggi, takipnea, perubahan status mental, atau
sedikit hipotensi. Karena itu, jika ada tanda-tanda septikemia, trombositopenia, atau
koagulopati, kebanyakan klinisi menganjurkan anestesi regional pada pasien dengan
korioamnionitis disertai pemberian antibiotik. Saat anestesi umum menjadi pilihan, risiko
gagalnya intubasi dan aspirasi harus dipertimbangkan dibanding memilih infeksi spinal
setelah anestesi regional.
PERSALINAN PRETERM
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi saat usia kehamilan
antara 20 37 minggu dan merupakan komplikasi tersering pada trimester ketiga. Hampir
8% kelahiran infant di AS dilahirkan sebelum aterm. Faktor penting dari ibu yang
berpengaruh antara lain usia lanjut, ANC yang tidak adekuat, tingkah laku yang aneh,
meningkatnya aktivitas fisik, infeksi, dan penyakit lain atau komplikasi selama kehamilan.
Akibat ukuran yang kecil dan perkembangan yang tidak sempurna, infant preterm
khususnya yang dibawah usia 30 minggu atau berat kurang dari 1500 gram, maka komplikasi
infant jauh lebih besar dibanding infant aterm. KPD merupakan penyebab ketiga ternbanyak
kelahiran prematur, gabungan KPD dan kelahiran prematur meningkatkan kemungkinan
penekanan tali pusat yang berakibat hipoksemia dan asfiksia janin. Infant preterm, dan
khususnya dengan presentasi bokong cenderung mengalami prolapsus tali pusat selama
persalinan. Selain itu, produksi surfaktan yang belum adekuat sering mengarah ke sindrom
distress pernapasan idiopatik (IRDS) atau penyakit membran hialin (HMD) setelah kelahiran.
Kadar surfaktan umumnya adekuat setelah usia kehamilan 35 minggu. Kalsifikasi kalsium
yang halus/sedikit merupakan predisposisi terjadinya perdarahan intrakranial pada neonatus
tersebut saat persalinan pervaginam.

Jika persalinan preterm terjadi sebelum 35 minggu usia kehamilan, tirah baring dan
terapi tokolitik biasanya mulai dilakukan. Penanganan biasanya berhasil pada 75% pasien.
Persalinan ditunda hingga paru sudah matur dan produksi surfaktan pulmoner sudah cukup
yang dibuktikan dengan amniosentesis. Risiko sindrom distress respiratori (RDS) dikatakan
berkurang jika rasio lesitin/sfingomielin cairan amnion lebih dari 2.

Glukokortikoid

(betametason) dapat diberikan untuk menginduksi produksi surfaktan pulmoner, yang


diberikan minimal 24-48 jam. Antibiotik profilaksis (penisilin) diberikan pada pasien sampai
hasil kultur untuk grup streptokokkus B negatif. Tokolitik yang paling sering digunakan
adalah agonis -2-adrenergik (ritodrine atau terbutaline) dan magnesium (6 gram iv selama
30 menit diikuti 2-4 gram/jam); alkohol iv tidak lagi digunakan. Ritodrin (100-350 g/menit
iv) dan terbutalin (2,5-5 mg peroral setiap 4-6 jam) juga memiliki beberapa aktivitas reseptor
1-adrenergik beserta efek sampingnya. Efek samping maternal antara lain takikardi, aritmia,
iskemia miokardium, hipotensi ringan, hiperglikemia, hipokalemia, dan edema paru (jarang).
Tokolitik lain seperti Ca Channel Blocker (nifedipine), inhibitor prostaglandin sintetase,
antagonis oksitosin (atosiban) dan mungkin nitrit oksida (NO). Konstriksi duktus janin dapat
terjadi setelah 32 minggu usia kehamilan akibat NSAID seperti indometasin, tapi biasanya
hanya sementara dan pulih kembali setelah penghentian obat; gangguan ginjal pada janin
juga dapat menyebabkan oligohidramnion.
Jika terapi tokolitik gagal untuk menghentikan persalinan, anestesi menjadi perlu
untuk dilakukan. Cara persalinan pervaginam adalah : karena janin preterm maka dilakukan
kontrol persalinan dengan memimalkan kekuatan mengedan ibu. Episiotomi luas dan forsep
kecil sering digunakan. Anestesi spinal atau epidural menyebabkan relaksasi total otot pelvis.
Seksio sesaria dianjurkan pada gawat janin, presentasi bokong, retardasi pertumbuhan
intrauterine, atau kegagalan proses persalinan. Anestesi regional atau umum dapat dilakukan
tapi karena infant preterm lebih sensitif terhadap seluruh depresan SSP, anestesi regional
lebih dipilih. Efek residu akibat agonis -adrenergik dapat menyebabkan bertambahnya
komplikasi anestesi umum. Halotan, pankuronium, ketmin, dan efedrin harus digunakan
secara kontinyu. Hipokalemia biasanya terjadi akibat ambilan potassium oleh sel dan jarang
membutuhkan penanganan tapi dapat meningkatkan sensitifitas terhadap relaksan otot, yang
mempredisposisi terjadinya hipotensi (sekunder akibat vasodilatasi). Efek residu dari
tokolitik mengganggu kontraksi uterus setelah kelahiran bayi. Bayi preterm yang baru lahir
biasanya mengalami depresi saat persalinan sehingga sering membutuhkan resusitasi.
Persiapan untuk resusitasi harus dilengkapi sebelum persalinan dilakukan.

HIPERTENSI TERINDUKSI KEHAMILAN


Sindrom hipertensi terinduksi kehamilan (PIH), juga disebut preeklampsia (atau
toxemia) menunjukkan trias hipertensi, proteinuria (>500 mg/dL), dan edema (kaki dan
muka) terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu dan reda setelah 48 jam persalinan. PIH
biasanya didefinisikan sebagai tekanan darah sistole lebih dari 90 mmHg atau peningkatan
tekanan darah sistole 30 mmHg dan tekanan darah diastole 15 mmHg yang konstan diatas
tekanan darah normal pasien. Jika kejang terjadi, sindrom ini disebut eklampsia. Di AS,
preeklamsia dan eklampsia terjadi sekitar 7-10% pada komplikasi kehamilan, dan 1 diatara
10.000-15.000 wanita hamil. Keduanya dapat menyebabkan kematian maternal dan 20%
kematian perinatal. Kematian maternal biasanya akibat stroke, edema pulmonal, dan nekrosis
atau ruptur hepatik.
Patofisiologi dan Manifestasi
PIH utamanya dialami primigravida, tapi dapat terjadi pada wanita multipara,
khususnya mereka dengan kelainan vaskuler. Beberapa penemuan menunjukkan bahwa yang
mendasari hal ini adalah imunologik. Patofisiologi gangguan multisistem ini masih tidak jelas
tapi tampaknya berhubungan dengan metabolisme prostaglandin yang abnormal dan
disfungsi endotelial yang mengarah ke hiperaktivitas vaskuler. Pasien dengan PIH
menunjukkan peningkatan kadar produksi tromboxan A2 (TXA2) dan penurunan produksi
prostasiklin (PGI2). TXA2 merupakan vasokonstriktor kuat dan promotor agregasi trombosit,
sementara PGI2 merupakan vasodilator kuat dan inhibitor agregasi trombosit. Disfungsi
endotelial dapat mengurangi produksi nitrit oksida dan meningkatkan endothelin-1 yang
merupakan vasokonstriktor kuat dan aktivator trombosit. Regulasi abnormal radikal bebas
oksigen dan peroksidasi lemak juga berperan penting dalam jalur ini. Trauma vaskuler dan
endotelial menurunkan perfusi plasenta dan dapat mengarah ke manifestasi sistemik yang
luas.
Manifestasi utama PIH lainnya antara lain (1) vasospasme generalisata, (2)
penurunan volume intravaskuler, (3) penurunan filtrasi glomerulus, dan (4) edema
generalisata (tabel 43-6). PIH berat meningkatkan morbiditas dan mortalitas baik maternal
maupun janin dan ditegakkan jika tekanan darah lebih dari 160/110 mmHg, proteinuria lebih
dari 5 gr/dL, oligouria (<500 mL/hari), edema paru, manifestasi SSP (sakit kepala, gangguan
penglihatan, dan kejang), gangguan hepatik atau sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count / hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan jumlah
trombosit). Ruptur hepatik dapat terjadi pada pasien dengan sindrom HELLP.

Pasien-pasien dengan preeklampsia berat atau eklampsia memiliki keadaan


hemodinamik yang berbeda-beda. Kebanyakan pasien memiliki tekanan pengisian jantung
yang rendah sampai normal disertai tekanan perifer total yang tinggi, tapi curah jantung dapat
rendah, normal, atau tinggi.

Tabel 43-6. Komplikasi hipertensi terinduksi kehamilan


Neurologik

Hepar

Sakit kepala

Gangguan fungsi

Gangguan penglihatan

Peningkatan Enzim Hati

Hipereksitasi

Hematom

Kejang

Ruptur

Perdarahan intrakranial
Edema serebral
Paru-paru
Edema jalan napas atas
Edema pulmonal
Kardiovaskuler

Hematologi

Peningkatan volume intravaskuler

Koagulopati

Peningkatan resistensi arteriole

Trombositopenia

Hipertensi

Disfungsi trombosit

Gagal Jantung

Pemanjangan waktu parsial tromboplastian (APTT)


Hemolisis mikroangiopatik

Penanganan
Penanganan yang dilakukan antara lain tirah baring, sedasi, obat antihipertensi
(biasanya labetalol 5-10 mg iv, hidralazin 5 mg iv, atau metildopa 250-500 mg peroral), dan
MgSO4 4-6 mEq/L. Tidak seperti labetalol, esmolol dapat memberi efek merugikan yang
signifikan terhadap janin. Ca channel blocker umumnya tidak digunakan karena efek
tokolitiknya dan berpotensiasi terhadap depresi sirkulasi yang diinduksi magnesium.
Pemantauan arteri, vena sentral, dan arteri pulmonal yang invasif mungkin
diindikasikan pada pasien dengan hipertensi berat, edema pulmonal, atau oligouria menetap;
vasodilator iv (nitrogliserin atau nitroprusside) sering diperlukan. Penanganan definitif adalah
dengan melahirkan janin dan plasenta.

10

Pentalaksanaan Anestetik
Pasien dengan PIH ringan umumnya hanya membutuhkan kehati-hatian selama
anestesi; penggunaan anestesi standar dapat dilakukan. Anestesi epidural dan spinal
berhubungan dengan penurunan tekanan darah arteri pada pasien-pasien ini. Pasien dengan
penyakit berat, atau sakit kritis, membutuhkan stabilisasi sebelum perberian anestetik.
Hipertensi harus dikontrol dan hipovolemia dikoreksi sebelum anestesi. Tanpa adanya
koagulopati, anestesi epidural yang kontinyu merupakan pilihan anestetik pada kebanyakan
pasien PIH saat persalinan, baik persalinan pervaginam maupun seksio sesaria. Selain itu,
anestesi epidural yang kontinyu menghindari risiko kegagalan itubasi akibat edema hebat dari
jalan napas atas.
Hitung trombosit dan kualitas koagulasi harus diperiksa sebelum instruksi anestesi
epidural pada pasien dengan PIH berat. Anestesi regional dikontraindikasikan jika jumlah
trombosit kurang dari 100.000/L. Karena beberapa pasien memiliki gangguan kualitas
trombosit, kegunaan waktu perdarahan masih dipertanyakan. Pada anestesi epidural terlihat
adanya penurunan sekresi katekolamin dan perbaikan perfusi uteroplasenta pada pasienpasien ini, sehingga terjadinya hipotensi harus dihindari. Akan bijaksana bila diberikan bolus
cairan koloid (250-500 mL) sebelum aktivasi epidural dan dapat lebih efektif dibanding
kirstaloid untuk koreksi hipovolemia serta mencegah hipotensi dalam. Pemasangan jalur
infus pada vena sentral dapat berguna untuk mengetahui jumlah penggantian cairan, karena
bagaimanapun, kateter arteri pulmonal harus digunakan pada kasus-kasus berat (seperti
hipertensi menetap, oligouria menetap, hipoksemia atau edema pulmonal yang jelas).
Penggunaan test dose yang mengandung epinefrin untuk anestesi epidural masih kontroversi
karena kemampuannya masih dipertanyakan (lihat bagian sebelumnya tentang pencegahan
inejksi intravaskular yang tak disengaja) dan adanya risiko hipertensi eksaserbasi. Hipotensi
dapat ditangani dengan vasopresor dosis rendah (efedrin 5 mg) karena pasien cenderung
sangat sensitif terhadap obat ini.
Pemantauan tekanan darah intra-arterial diindikasikan pada pasien dengan hipertensi
berat baik pada anestesi regional maupun anestesi umum. Nitroprusside, trimetafan, dan
nitrogliserin iv biasanya perlu untuk mengontrol tekanan darah selama anestesi umum.
Penambahan 5-10 mg Labetalol iv juga efektif untuk mengontrol respon hipertensi terhadap
intubasi dan tidak menganggu aliran darah plasenta. Karena Mg berpotensiasi terhadap

11

relaksan otot, dosis relaksan otot nondepolarisasi harus dikurangi pada pasien yang menerima
terapi Mg dan dipantau melalui stimulator saraf perifer.
PENYAKIT JANTUNG
Perubahan kardiovaskuler sehubungan dengan kehamilan, persalinan, dan kelahiran
dapat menyebbakan penyakit jantung dekompensasi pada wanita hamil (2% parturien) selama
periode tersebut. Meskipun kebanyakan pasien mengalami penyakit jantung rematik, akibat
kehamilan, lebih banyak parturien yang menunjukkan lesi jantung kongenital. Penanganan
anestetik dilakukan dengan teknik yang secara langsung meminimalkan pertambahan tekanan
darah pada saat persalinan dan kelahiran janin. Pentalaksanaan khusus pada lesi yang
bervariasi didiskusikan di bab lain. Pasien dapat dibagi menjadi 1 sampai 2 kelompok. Pasien
pada kelompok 1 mencakup mereka dengan penyakit katup mitral, insufisiensi aorta atau lesi
kongenital dengan shunt kiri ke kanan. Anestesi regional pada pasien-pasien ini akan lebih
bermanfaat utamanya anestesi epidural kontinyu. Induksi simpatektomi menurunkan baik
preload maupun afterload, mengurangi kongesti pulmonal, dan pada beberapa kasus
meningkatkan curah jantung.
Pasien pada kelompok 2 mencakup mereka dengan stenosis aorta, lesi kongenital
dengan shunt kiri kanan ke kiri atau dua arah, atau hipertensi pulmonal primer. Anestesi
regional umumnya mengganggu pada kelompok ini. Penurunan aliran balik (preload) atau
afterload biasanya ditoleransi buruk. Pasien-pasien ini lebih baik ditangani di bawah opioid
intraspinal saja, medikasi sistemik, blok saraf pudendus, atau anestesi umum (jika perlu).
EMBOLI CAIRAN AMNION
Emboli cairan amnion jarang terjadi (1:20.00 kelahiran) tapi berpotensi
menyebabkan kematian (angka kematian sekitar 86% pada beberapa penelitian) yang terjadi
selama persalinan, kelahiran, dan seksio sesaria atau postpartum. Mortalitas lebih dari 50%
pada jam pertama. Masuknya cairan amnion ke sirkulasi maternal dapat terjadi melalui
robekan membran uteroplasenta. Robekan seperti ini dapat terjadi saat persalinan normal atau
seksio sesaria akibat solusio plasenta, plasenta previa, atau ruptur uteri. Dengan adanya
debris deskuamasi janin pada cairan amnion sehingga terkandung bermacam-macam jenis
prostaglandin dan leukotrienes yang tampakanya berperan dalam jalur penting terjadinya
sindrom ini. Istilah lain sindrom anafilaktoid kehamilan telah dianggap menegaskan
peranan mediator kimia pada sindrom ini.
Pasein umumnya mengalami takipnea, sianosis, syok, dan perdarahan generalisata.
Tiga manifestasi patofisiologi utama yang bertanggung jawab adalah : (1) emboli paru akut,
(2) DIC, dan (3) atoni uteri. Kejang dan edema pulmonal dapat terjadi; sehingga belakangan

12

patofisiologi dibagi menjadi komponen kardiogenik dan nonkardiogenik. Disfungsi


ventrikuler kiri akut tampak sebagai gejala utama. Meskipun diagnosis dapat ditegakkan
dengan jelas hanya dengan adanya elemen janin pada sirkulasi maternal (biasanya pada
otopsi atau yang jarang dengan aspirasi cairan amnion dari kateter vena sentral), emboli
cairan amnion harus selalu diduga bila ada gangguan pernapasan dan kollaps sirkulasi yang
tiba-tiba. Gejala klinis awal memperlihatkan tromboembolisme paru akut, emboli udara vena,
septikemia luas, atau ruptur hepatik atau perdarahan serebral pada pasien dengan toxemia.
Penanganan antara lain resusitasi kardiopulmoner yang agresif, stabilisasi, dan
perawatan suportif. Saat gagal jantung terjadi sebelum bayi lahir, kompressi dada merupakan
tindakan yang paling baik. Kompressi aortokaval mengganggu resusitasi pada posisi supine,
sementara kompressi dada kurang efektif pada posisi miring ke lateral. Selain itu, cara terbaik
persalinan yang menjamin keamanan maternal dan janin adalah persalinan dengan seksio
sesaria darurat. Sekali pasien teresusitasi, stabilisasi dengan ventilasi mekanik, cairan, dan
inotropik sangat baik dilakukan disertai pemantauan invasif. Atoni uteri diterapi dengan
oksitosin dan metilergometrin, sementara koagulopati signifikan diterapi dengan faktor
koagulasi dan trombosit berdasarkan penemuan laboratorium.
PERDARAHAN POSTPARTUM
Kompilasi ini biasanya diduga terjadi jika kehilangan darah postpartum lebih dari
500 mL. Hampir 4% parturien mengalami perdarahan postpartum, dimana biasanya
berhubungan dengan kala tiga lama, preeklampsia, gestasi multipel, persalinan dengan
forsep, dan episiotemi mediolateral. Penyebab yang sering antara lain atoni uteri, retensi
plasenta, laserasi obstetrik (jalan lahir), inversio uteri, dan penggunaan zat tokolitik sebelum
kala pengeluaran. Atoni sering berhubungan dengan overdistensi uterus (gestasi multipel dan
polihidramnion). Gangguan pembekuan juga dapat bertanggung jawab (jarang).
Seorang anestesiologis biasanya dikonsul untuk pemberian resusitasi cairan (dan
darah) iv, begitu juga untuk pemberian anestesi, sehingga pemeriksaan teliti pada vagina,
serviks, dan uterus perlu dilakukan. Lasrasi perineum biasanya dapat diperbaiki dengan
infiltrasi anestesi lokal atau blok saraf pudendus. Meskipun direncanakan pemberian anestesi
epidural dan spinal pada sentra yang dilengkapi fasilitas untuk itu setelah pemeriksaan
pasien, suplementasi dengan opioid, nitrit oksida, atau keduanya mungkin diperlukan. Bila
ditemukan hipovolemia, induksi anestesi spinal atau epidural dikontraindikasikan. Anestesi
umum biasanya dibutuhkan untuk masase uterus bimanual, ekstraksi manual retensi plasenta,
pengembalian inversio uterus, atau penjahitan laserasi yang besar. Atoni uterus harus diterapi
dengan oksitosin (20-30 U/L iv drips), metilergometrin (0,2 mg IM). Laparatomi emergensi

13

dan histerektomi mungkin diperlukan pada sentra tertentu (jarang). Ligasi cepat arteri iliaka
interna (hipogastrik) dapat membantu menghindari histerektomi untuk mengurangi
kehilangan darah.

RESUSITASI JANIN DAN NEONATUS


RESUSITASI JANIN
Resusitasi neonatus sudah harus dimulai saat persalinan. Semua hal yang membahayakan
sirkulasi uteroplasenta dapat menyebabkan asfiksia janin. Asfiksia intrauterin selama
persalinan merupakan penyebab tersering terjadinya depresi neonatus. Pemantauan janin saat
persalinan membantu mengidentifikasi kapan bayi dalam risiko, mendeteksi gawat janin, dan
mengevaluasi kapan intervensi yang tiba-tiba harus dilakukan seperti koreksi hipotensi
dengan

cairan atau

vasopressor, suplemen

oksigen,

penurunan kontraksi

uterus

(menghentikan oksitosin atau pemberian tokolitik). Beberapa studi menunjukkan bahwa janin
normal dapat berkompensasi selama 45 menit terhadap asfiksia janin, periode ini disebut
gawat janin yang ditandai dengan terjadinya redistribusi aliran darah utamanya ke jantung,
otak, dan kelenjar adrenal. Bagaimanapun, seiring dengan waktu asidosis laktat yang
progresif dan asfiksia menyebabkan peningkatan kegawatan janin dan kebutuhan akan
persalinan secepat mungkin.
1. Pemantauan Denyut Jantung Janin
Pemantauan denyut jantung janin (DJJ), disertai sampel darah kepala janin, merupakan
teknik yang sangat berguna. Koreksi melalui interpretasi tentang bentuk denyut jantung juga
sangat penting. Parameter DJJ yang dievaluasi antara lain nilai denyut jantung normal, nilai
variasi normal, dan hubungannya dengan kontraksi uterus (gambaran dekselerasi).
Pemantauan denyut jantung sangat akurat dengan menggunakan elektroda kepala, tapi dapat
pada keadaan dimana ketuban pecah dapat terjadi komplikasi (seperti amnionitis atau trauma
janin).
Nilai Denyut Jantung Normal
Normalnya janin matur memiliki nilai DJJ 120-160 kali/menit. Peningkatan nilai DJJ
dapat terjadi akibat prematuritas, hipoksia janin yang ringan, korioamnionitis, demam
maternal, pemberian obat pada ibu (antikolinergik atau agonis beta) atau, pada hipotiroidisme

14

(jarang). Penurunan nilai ini dapat terjadi akibat kehamilan postterm, blok jantung janin, atau
asfiksia janin.
Variasi Nilai DJJ
Janin matur yang sehat normalnya perbedaan denyut ke denyut (gelombang R ke R)
yang bervariasi sekitar 3 6 denyut permenit. Nilai variasi jangka pendek yang diperoleh
melalui elektrode kepala menjadi tanda penting dari keadaan janin serta fungsi normal sistem
saraf otonom. Penurunan nilai variasi normal yang berkepanjangan merupakan tanda utama
pada asfiksia janin. Depresan SSP (opioid, barbiturat, benzodiazepin, atau MgSO 4) dan
parasimpatolitik (atropin) juga menurunkan nilai variasi, seperti pada prematuritas, disritmia
janin, dan anensefali. Gambaran sinusoidal yang menyerupai gelombang sinus kecil berkaitan
dengan depresi janin (hipoksia, obat-obatan, dan anemia yang sekunder terhadap isoimunisasi
Rh).
Variasi jangka panjang merupakan periode akeselerasi yang biasanya berkaitan
dengan gerakan janin dan responnya terhadap tekanan dari uterus. Selama 32 minggu, janin
memunjukkan periode peningkatan nilai denyut jantung akibat gerakan janin. Janin normal
memiliki 15-40 kali akselerasi tiap jam. Mekanisme ini diduga akibat peningkatan sekresi
katekolamin yang mengurangi tonus vagal. Akselerasi berkurang saat janin tidur, beberapa
obat (opioid, magnesium, dan atropin), seperti juga hipoksia janin. Stimulasi vibroakustik
atau akselerasi kepala janin dilakukan untuk memperbaiki aktivitas janin. Tidak adanya nilai
variasi jangka panjang menjadi tanda penting kegawatan janin.

Gambaran Dekselerasi
A. Dekselerasi Cepat (Tipe I)
Gambar 43-3A. Tipe dekselerasi (biasanya 10 40 denyut/menit) diduga merupakan
respon vagal terhadap penekanan kepala janin atau peregangan kepala saat uterus
berkontraksi. Denyut jantung terlihat sebagai kontraksi yang halus/kecil. Dekselerasi
awal umumnya tidak berhubungan dengan gawat janin.
B. Dekselerasi Lambat (Tipe II)
(Gambar 43-3B) Terjadinya dekselerasi lambat berhubungan dengan keadaan kegawatan
janin dan ditandai oleh penurunan denyut jantung pada saat atau mengikuti puncak
kontraksi uterus. Dekselerasi lambat dapat kurang dari 5 denyut/menit dan diduga akibat
penurunan tekanan oksigen arteri pada kemoreseptor atau nodus sinoatrial. Variasi
normal dekselerasi lambat setelah trauma tiba-tiba (hipotensi atau hipoksemia ibu)

15

sebaiknya diobservasi dan biasanya pulih dengan terapi. Penurunan nilai variasi pada
dekselerasi lambat juga berhubungan dengan asfiksia lama dan diindikasikan untuk
pengambilan sampel kepala janin (lihat bagian di bawah tentang sampel darah kepala
janin). Tidak adanya nilai variasi sama sekali pada keadaan ini merupakan tanda yang
signifikan akan dekompressi yang berat dan membutuhkan persalinan segera.
C. Dekselerasi Variasi (Tipe III)
(Gambar 43-3C) Dekselerasi ini bervariasi pada onset, durasi, dan jaraknya (biasanya
>30 menit tiap menit). Biasanya terjadi onset denyut tiba-tiba dan diduga berhubungan
dengan penekanan tali pusat dan penurunan aliran darah umbilikus yang tiba-tiba.
Adanya variasi dekselerasi biasanya berhubungan dengan asfiksia janin jika lebih dari 70
denyut/menit, (sekarang lebih dari 60 detik) atau persisten lebih dari 30 menit.

16

Gambar 43-3. Perubahan periode denyut jantung janin sehubungan dengan kontraksi uterus. A:
dkselerasi awala(tipe I). B. dekselerasi lambat (tipe II). C. Dekselerasi yang bervariasi (tipe III).
(dimodifikasi dan diproduksi kembali dengan izin dari Danforth DN, Scott JR :
Obstetric nd Gynecology, 5th ed. Lippincott, 1986).

17

2. Sampel Darah Janin


Darah janin dapat diperoleh dan dianalisis dengan satu punksi kecil pada kepala saat
ketuban pecah. pH amnion yang lebih dari 7,20 biasanya berhubungan dengan neonatus yang
sehat, sedangkan pH kurang dari 7,2 sering (tapi tidak selalu) berhubungan dengan depresi
neonatus. Karena kemungkinan adanya tumpang tindih yang besar, sampel darah janin dapat
diinterpretasikan dengan benar hanya jika dicocokkan dengan pemantauan denyut jantung.
Penggunaan oksimeter nadi janin jarang dilakukan tapi menjanjikan.
3. Penanganan Janin
Penanganan agresif asfiksia janin intrauterin perlu untuk mencegah kematian janin atau
kerusakan neurologik permanen. Kompresi aortokaval, hipoksemia maternal atau hipotensi,
atau aktivitas uterine yang berlebihan (akibat infus oksitosin) harus dikoreksi. Perubahan
posisi maternal, suplemen oksigen, efedrin atau cairan iv, atau penyesuaian infus oksitosin
sering mengoreksi masalah ini. Kegagalan untuk mengatasi gawat janin seiring dengan
progresifitas asidosis dan asfiksia janin membutuhkan persalinan yang segera.
RESUSITASI NEONATUS
1. Perawatan Umum Neonatus
Seorang yang bertanggung jawab dalam menyelesaikan masalah adalah jika ia
memperhatikan neonatus dan menyiapkan resusitasi pada setiap persalinan. Saat kepala lahir,
hidung, mulut dan faring diisap dengan tabung pengisap. Setelah badan lahir, seluruh kulit
dikeringkan dengan handuk steril. Sekali tali pusat berhenti berdenyut atau pernapasan
dimulai, tali pusat dijepit dan neonatus diletakkan pada tempat yang sangat disertai sinar
lampu sorot dalam posisi baring sedikit Trendelenburg. Evaluasi dan penanganan dilakukan
secara stimultan (Gambar 43-4). Jika depresi neonatus berat, tali pusat segera dipotong dan
resusitasi segera dimulai. Pernapasan neonatus normalnya mulai dalam 30 detik dan
berkepanjangan jika lebih 90 detik. Pernapasan harus sekitar 30-60 x/menit dan denyut
jantung 120-160 x/menit. Pernapasan diketahui dengan asukultasi ke dada, sementara denyut
jantung dengan papasi denyut pada pangkal tali pusat atau auskultasi pada precordial. Yang
harus diperhatikan (sangat penting) adalah menjaga neonatus tetap hangat.
Sebagai tambahan, selain pernapasan dan denyut jantung, warna kulit, tonus, respon
refleks juga harus dievaluasi. Skor Apgar (Tabel 43-7), yang dilakukan selama 1 menit dan 5
menit setelah kelahiran, masih menjadi penilaian yang terbaik untuk neonatus. Skor 1 menit
berhubungan dengan kemampuan bertahan hidup, sementara 5 menit berhubungan dengan
keadaan neurologik.

18

Neonatus dengan skor Apgar 8-10 termasuk baik dan hanya membutuhkan stimulasi
halus (jentikan pada kaki, gosokan pada punggung, dan pengeringan tambahan). Pertama
kali, kateter isap harus dimasukkan pada setiap lubang hidung untuk menyingkirkan atresia
koana, dan lalu ke mulut untuk mengisap cairan lambung dan menyingkirkan atresia
esofagus.
2. Neonatus terpapar mekonium
Ada atau tidaknya mekonium pada cairan ketuban (sekitar 10-12% kelahiran)
mengharuskan penanganan neonatus yang segera setelah kelahiran. Kegawatan janin,
khususnya setelah usia kehamilan 42 minggu, biasanya berhubungan dengan ditemukannya
mekonium tebal pada cairan. Janin yang sulit bernapas (terengah-engah) akibat tekanan
tersebut menyebabkan masuknya sejumlah mekonium yang tercampur air ketuban ke paruparu. Saat neonatus mulai bernapas setelah lahir, mekonium berpindah dari trakhea ke jalan
napas besar ke arah perifer paru-paru. Mekonium yang tebal/besar dapat menyumbat jalan
napas kecil dan menyebabkan gangguan pernapasn yang berat pada 15% neonatus yang
terpapar mekonium. Selain itu, infant ini tetap memiliki sirkulasi janin yang persisten (lihat
bab 42). Infus amnion sebelum kelahiran dapat mengurangi beratnya sindrom aspirasi
mekonium.

Tabel 43-7. Skor Apgar


Tanda

Kriteria
1

Denyut Jantung
(x/menit)
Usaha Bernapas
Tonus Otot
Respon Refleks

Tidak ada

< 100

> 100

Tidak ada
Flaksid
Tidak berespon

Bagus, menangis
Bergerak Aktif
Menangis

Warna

Biru atau pucat

Lambat, irreguler
Sedikit Fleksi
Menyeringai
Badan merah muda,
ekstremitas biru

Semua merah muda

Selama neonatus tidak atau mengalami depresi napas, mekonium yang tipis dan
encer pada orofaring tidak perlu diisap (dengan hati-hati) saat kepala keluar dari perineum
(atau dari uterus pada seksio sesaria). Bagaimanapun, saat mekonium tebal (seperti sup
kacang) ditemukan pada cairan amnion, beberapa klinisi melakukan intubasi dan suction
pada trachea segera setelah bayi lahir tapi sebelum pernapasan pertama dimulai. Suction
mekonium tebal dari trachea dilakukan dengan alat pengisap khusus yang dimasukkan ke
dalam ETT saat ETT di tarik. Jika mekonium teraspirasi dari trachea, prosedur ini dilakukan

19

berulang sampai tidak ada mekonium yang ditemukan tapi tidak boleh lebih dari 3 kali,
karena bisanya tidak memberi hasil yang bermanfaat. Infant harus segera diberikan suplemen
oksigen melalui sungkup dan diobservasi ketat. Lambung juga harus disuction untuk
mencegah regurgitasi pasif mekonium. Bayi baru lahir dengan aspirasi mekonium
meningkatkan insidensi pneumothorax (10% dibanding 1% dari seluruh persalinan
pervaginam).
3. Perawatan Depresi Nenatus
Hampir 6% bayi baru lahir membutuhkan beberapa bantuan hidup lanjut, kebanyakan
mereka dengan berat badan 1500 gr. Resusitasi depresi neonatus membutuhkan dua orang
atau lebih, satu untuk menangani jalan napas dan ventilasi, dan yang lainnya melakukan
kompresi dada (jika perlu). Orang ketiga memasang infus iv dan memberikan cairan atau
obat-obatan. Anestesiologis hanya menolong ibu dan hanya jika tidak membahayakan ibu,
personal lain bertanggung jawab pada resusitasi neonatal.
Karena penyebab utama depresi neonatus adalah asfiksia intrauterin, perhatian utama
pada resusitasi adalah pada pernapasan. Hipovolemia juga faktor yang berperan signifikan
pada sejumlah neonatus. Faktor-faktor yang berhubungan dengan hipovolemia antara lain
penjepitan tali pusat yang sangat cepat, penempatan neonatus di atas introitus sebelum
penjepitan tali pusat, prematuritas, perdarahan maternal, transeksi plasenta pada seksio
sesaria, sepsis, dan transfusi anak kembar ke kembarannya.
Kegagalan neonatus untuk segera berespon terhadap resusitasi pernapasan menuntut
akses vaskuler dan analisis gas darah, harus diduga adanya pneumothorax (1% insidensi) dan
anomali kongenital jalan napas, termasuk fistel tracheoesofagus (1:3000-5000 bayi lahir
hidup), dan hernia diafragmatika kongenital (1:2000-4000).
Pengelompokan skor apgar 1 menit memfasilitasi tindakan resusitasi yang baik : (1)
asfiksia ringan (AS 5-7) biasanya hanya membutuhkan stimulasi sambil meniupkan oksigen
ke mukanya; (2) asfiksia sedang (AS 3-4) membutuhkan ventilasi positif dengan masker atau
kantong untuk sementara; dan (3) depresi berat (AS 0-2) harus segera diintubasi, dan
kompressi dada mungkin dibutuhkan.

Panduan Ventilasi
Indikasi ventilasi tekanan positif antara lain (1) apnea; (2) sulit bernapas (terengahengah), (3) sianosis sentral persisten (sudah diberikan oksien 100%), dan (4) denyut jantung

20

kurang dari 100 x/menit. Fleksi dan ekstensi kepala berlebihan dapat menyebabkan obstruksi
jalan napas. Handuk setebal 1 inchi di bawah bahu dapat membantu memelihara posisi
kepala. Ventilasi melalui kantong dan sungkup harus 40-60 kali/menit disertai oksigen 100%.
Pernapasan awal membutuhkan tekanan sekitar 40 cmH2O, tapi tekanan berikutnya harus
tidak lebih dari 30 cmH2O. Ventilasi yang adekuat harus diperiksa melalui auskultasi dan
melihat/meraba gerakan dada. Dekompressi lambung dengan pipa nomor 8F sering
membantu ventilasi. Jika setelah 30 detik denyut jantung lebih dari 100 x/menit dan ventilasi
spontan menjadi adekuat, bantuan ventilasi tidak lagi dibutuhkan. Jika denyut jantung kurang
dari 60 x/menit atau 60-80 x/menit dan tidak ada peningkatan, neonatus diintubasi dan
kompresi dada dimulai. Jika denyut jantung 60-80 x/menit, bantuan ventilasi dilanjutkan dan
neonatus diobservasi. Kegagalan peningkatan denyut jantung di atas 80 kali/menit
merupakan indikasi kompressi dada. Indikasi untuk ETT termasuk ventilasi yang tidak
efektif, ventilasi sungkup yang lama, dan kebutuhan pemberian medikasi.
Intubasi (Gambar 43-5) dilakukan dengan blade laringoskop Miller nomor 00, 0, atau
1, menggunakan ETT nomor 2,3 3 atau 3,5 mm (masing-masing untuk neonatus < 1 kg, 1-2
kg, dan > 2 kg). Koreksi posisi ETT dilakukan bila ada kebocoran tekanan sebanyak 20
cmH2O. Intubasi endobrokhial kanan harus disingkirkan dengan auskultasi dada. Koreksi
kedalaman ETT (ujung ETT sampai mulut) biasanya 6 cm ditambah berat badan neonatus
dalam kg. Saturasi oksigen biasanya diukur dengan oksimter nadi yang dipasang pada telapak
jari tangan. Kapnografi juga sangat berguna untuk konfirmasi ETT. Sensor oksigen
transkutaneus juga berguna untuk mengukur saturasi oksigen jaringan tapi membutuhkan
waktu lama untuk penyesuaian awalnya. Penggunaan LMA (Laryngeal mask airway) juga
dilaporkan pada neonatus > 2,5 kg dan dapat berguna jika intubasi ETT sulit (seperti pada
Sindrom Pierre Robin).

21

Gambar 43-5. Intubasi pada neonatus. Kepala ditempatkan pada posisi netral, dan laringoskop
dipengang dengan ibu jari dan jari telunjuk serta dagu disokong oleh jari lainnya. Tekanan
diberikan pada tulang hyoid dengan jari kelingking membantu terlihatnya laring. Blade yang
lurus seperti Miller ) atau 1 biasanya menghasilkan pandangan yang sangat baik.
Panduan Kompressi Dada
Indikasi untuk kompressi dada adalah pada saat denyut jantung kurang dari 60
x/menit atau 60-80 kali/menit serta tidak ada peningkatan setelah 30 detik setelah pemberian
ventilasi yang adekuat dengan 100% oksigen.
Kompressi jantung sebaiknya sekitar 120 kali/menit. Dengan teknik kedua ibu jari
tangan (gambar 43-6) yang umumnya digunakan karena kelihatannya dapat memberikan
tekanan sistolik dan perfusi koroner yang tinggi. Sebagai alternatif, teknik 2 jari dapat
digunakan (gambar 43-7). Kedalaman kompresi sebaiknya sekitar 1/3 diameter anteriorposterior dada dan cukup untuk menimbulkan denyut yang dapat terpalpasi.
Kompressi harus diimbangi dengan ventilasi dengan rasio 3 : 1, seperti 90 kompresi
dan 30 ventilasi dalam 1 menit. Denyut jantung sebaiknya diperiksa secara periodik.
Kompresi dada harus dihentikan jika denyut jantung spontan telah terjadi lebih dari
80x/menit.

22

Gambar 43-6. Kompressi dada pada neonatus.


Neonatus harus dipegang dengan kedua tangan
Gambar 43-7. Teknik alternatif untuk kompresi
sambil kedua ibu jari ditempatkan tepat di bawah
dada neonatus : dua jari ditempatkan pada 1/3
garis penghubung kedua putting susu dan jari
bawah sternum dari sudut kanan ke dada. Dada
lainnya melingkari dada. Sternum dikompressi -
dikompressi sekitar 1 cm sebanyak 120 x/menit.
inchi (1 cm) sebanyak 120 x/menit (Diproduksi
kembali dengan izin dari Asosiasi Jantung Amerika).

Akses/Jalur Vaskuler
Kanulasi vena umbilikalis dengan kateter umbilikal no. 3,5F atau 5F sangat gampang
dan merupakan teknik pilihan. Ujung kateter harus dipasang tepat di bawah kulit sehingga
dapat memberikan aliran balik darah; penanganan lanjutan/kemudian dapat dengan infus
solusi hipertonik langsung ke hepar.
Kanulasi salah satu dari dua arteri umbilikalis memberikan kemudahan pengukuran
tekanan darah dan memfasilitasi pengukuran gas darah tapi mungkin lebih sulit. Keteter
umbilikal yang didesain khusus memberi kemudahan pemantauan saturasi PaO 2 sebaik
tekanan darah. Masuknya udara sejumlah apapun ke dalam arteri dan vena harus dicegah.
Resusitasi Volume
Beberapa neonatus aterm dan hampir 2/3 infant prematur membutuhkan resusitasi
hipovolemik saat lahir. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan fisis (tekanan
darah rendah dan pucat) dan respon yang jelek terhadap resusitasi. Tekanan darah neonatus
umumnya berhubungan dengan volume intravaskuler, dan secara rutin harus diukur. Tekanan
darah yang normal tergantung pada berat badan neonatus dan bervariasi mulai dari 50/25
mmHg (1-2 kg) sampai 70/40 mmHg (lebih dari 3 kg). Tekanan darah yang rendah
kemungkinan besar akibat hipovolemia. Pengisian volume dapat dilakukan dengan injeksi 10
mL/kg RL, normal salin, atau darah (golongan O) rhesus (-) yang telah dicocokkan dengan

23

golongan darah ibu. Penyebab lain (jarang) hipotensi antara lain hipokalsemia,
hipermagnesemia, dan hipoglikemia.
Terapi Obat
A. Epinefrin
Epinefrin, 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 mL/kg terhadap solusi = 1 : 10.000), harus diberikan
pada saat asistole atau denyut jantung spontan kurang dari 60 x/menit disertai ventilasi
dan kompresi dada yang adekuat. Hal ini dapat diulang 3-5 menit. Epinefrin dapat
diberikan dalam 1 mL salin normal melalui ETT jika akses vena tidak bisa.
B. Naloxon
Naloxon, 0,1 mg/kg iv atu 0,2 mg/kg im, diberikan untuk melawan efek depresi napas
opioid yang diberikan ke ibu pada 4 jam di masa persalinan. Efek opioid dapat
menyebabkan adiksi pada bayi.
C. Obat-obat Lain
Obat-obat lain diindikasikan hanya pada situasi khusus. Na bikarbonat (2 mEq/kg pada
solusi 0,5 mEq) umumnya diberikan hanya pada asidosis metabolik berat yang diketahui
dari pengukuran gas darah, dan jika ventilasi adekuat. Hal ini juga diberikan pada
resusitasi yang lama (> 5 menit), apalagi jika pengukuran gas darah tidak tersedia.
Kecepatan infus sebaiknya tidak lebih dari 1 mEq/kg/menit untuk menghindari
hipertonisitas dan perdarahan intrakranial. Selain itu, untuk mencegah hipertonisitas
akibat trauma hepatik, ujung kateter tidak boleh mengenai hepar. Ca glukonas 100 mg/kg
(CaCl2, 30 mg/kg) hanya diberikan pada neonatus dengan hipokalemia atau mereka yang
diduga mengalami intoksikasi Mg (akibat terapi Mg ibu); neonatus pada kasus ini
biasanya hipotensi, hipotonik, dan vasodilatasi. Glukosa (200 mg/kg dengan solusi 10%)
diberikan hanya pada neonatus yang mengalami hipoglikemia akibat hiperglikemia yang
memburuk karena defisit neurologik akibat hipoksia. Glukosa darah harus diukur karena
hampir sekitar 10% neonatus dapat mengalami hipoglikemia (glukosa < 35 mg/dL),
khususnya mereka yang dilahirkan melalui seksio sesaria. Dopamin mulai diberikan 5
g/kg/menit untuk membantu peningkatan tekanan darah arteri. Surfaktan juga dapat
diberikan melalui ETT pada neonatus prematur yang disertai RDS.

24

DISKUSI KASUS : APPENDISITIS PADA WANITA HAMIL


Seorang wanita berusia 30 tahun dengan usia kehamilan 24 minggu datang untuk
appendektomi.
Bagaimana komplikasi kehamilan pada wanita ini ditangani?
Hampir sekitar 1-2% pasien (wanita hamil) membutuhkan pembedahan saat mereka
hamil. Prosedur tersering saat trimester I adalah laparaskopi; pembedahan abdomen
terbuka yang paling sering adalah appendektomi (1 : 1500 wanita hamil) dan kolesistektomi
(1:2000-10000) wanita hamil. Perubahan fisiologis akibat kehamilan dapat merubah
manifestasi proses penyakit-penyakit tersebut dan membuat diagnosis sulit ditegakkan.
Pasien dapat mengalami komplikasi beberapa penyakit lain. Perubahan fisiologis yang
berhubungan dengan kehamilan (lihat bab 42) memberikan predisposisi peningkatan
morbiditas dan mortalitas pasien. Selain itu, baik pembedahan maupun anestesi, akan
memberi efek samping pada janin.
Apa saja efek pembedahan dan anastesi yang berpotensi mempengaruhi keadaan janin?
Prosedur pembedahan/anestesi dapat memberikan efek (yang tidak diinginkan) yang
segera atau lambat terhadap janin. Hipotensi, hipovolemia, anemia berat, hipoksemia, dan
peningkatan tonus simpatis dapat sangat mengganggu transfer oksigen dan nutrien lain
melewati sirkulasi

uteroplasenta dan menginduksi asfiksia janin intrauterine. Tekanan

akibat prosedur serta penyebab dasar juga dapat mempresipitasi persalinan/kelahiran


preterm. Persalinan preterm sering dilakukan setelah pembedahan intraabdominal di dekat
uterus. Laparaskopi dapat aman dilakukan tapi insuflasi CO 2 berpotensi menyebabkan
asidosis respiratoria janin. Hiperventilasi ringan sampai sedang pada

maternal dan

pembatasan tekanan insuflasi dan durasi prosedur mengurangi derajat asidosis. Efek jangka
panjang yang berbahaya akibat teratogenik akan mempengaruhi perkembangan janin.
Kapan janin sangat sensitif terhadap pengaruh teratogenik ?
Tiga tahap kecurigaan dapat dikenali. Pada usia kehamilan 2 minggu dari
kehidupan intrauterine, teratogen telah berefek mematikan atau tanpa efek pada embrio.
Minggu ke-3 sampai 8 merupakan periode yang paling kritis, dimana organogenesis telah
dimulai; paparan obat selama periode ini dapat berpengaruh besar terhadap terjadinya
abnormalitas perkembangan janin. Mulai dari minggu ke-8, organogenesis telah sempurna,
dan pertumbuhan organ dimulai. Paparan teratogen selama periode akhir ini menyebabkan

25

abnormalitas morfologik yang minimal tapi dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang
signifikan serta retardasi pertumbuhan. Meskipun teratogenik akibat zat anastesi telah
diteliti pada binatang, studi retrospektif pada manusia belum dapat disimpulkan, dengan
pengecualian pada kelompok benzodiazepine yang memang berhubungan dengan anomali
kongenital. Karena itu, pada semua obat, paparan zat anastesi harus diminimalkan dalam
hal jumlah, dosis dan durasi paparannya.
Teknik anastesi apa yang paling ideal pada pasien ini?
Pada akhir trimester II (setelah usia kehamilan 20 minggu), hampir semua
perubahan fisiologis berhubungan dengan kehamilan. Anestesi regional dapat menjadi
pilihan dibanding anastesi umum untuk mengurangi resiko aspirasi pulmonal dan
keagagalan intubasi dan untuk meminimalkan paparan obat pada janin. Posisi pasien
sebaiknya tetap dijaga dengan uterus pada sebelah kiri dengan posisi supine. Paparan obat
sangat sedikit pada anestesi spinal. Sebagai tambahan, anastesi spinal lebih dipilih
dibanding epidural karena tidak menyebabkan kemungkinan injeksi intravaskuler yang tidak
disengaja atau pemberian anestetik lokal dosis tinggi intratekal. Pada sisi lain, anastesi
umum menjamin pasien lebih nyaman jika zat inhalasi uap digunakan, bahkan menekan
terjadinya kelahiran preterm (lihat bab 42). Tanpa pemberian tambahan halotan pada
pemberian NO, penurunan aliran darah uterus pernah dilaporkan.
Meskipun anastesi regional lebih dipilih pada beberapa sentra, pilihan antara
anastesi umum dan regional harus bersifat individual menurut keadaan pasien,
anestesiologis dan jenis pembedahan. Anestesi spinal biasanya lebih nyaman untuk
appendektomi, sementara anastesi umum lebih nyaman pada kolesistektomi. Teknik dan dosis
yang digunakan pada prturien harus dipantau.
Apakah ada pemantauan preoperatif khusus yang diindikasikan ?
Sebagi tambahan pemantauan standar, DJJ dan aktivitas uterus sebaiknya dipantau
dengan Doppler dan tokodinamometer selama induksi anastesi, saat mulai sadar, dan saat
pemulihan, jika memungkinkan selama pembedahan wanita dengan usia kehamilan 20
minggu. Saat aktivitas uterus yang teratur telah dideteksi, terapi awal dengan agonis betaadrenergik seperti ritodrine biasanya menunda persalinan preterm. MgSO4 dan indometasin
oral juga dapat digunakan sebagai tokolitik.

26

Kapan operasi elektif dilakukan pada wanita hamil?


Seluruh operasi elektif harus ditunda sampai 6 minggu postpartum. Hanya prosedur
khusus yang nenbutuhkan penanganan segera pada ibu atau janin yang dapat dilakukan.
Penetapan waktu untuk prosedur semielektif seperti kanker, penyakit katup jantung,
aneurisma intracranial, harus bersifat individual dan harus diseimbangkan antara terapi
untuk kesehatan ibu dengan keadaan janin di kemudian hari. Hipotensi terkendali saat
anastesi perlu untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi kanker yang luas;
nitroprusside, nitrogliserin, dan hidralazin dapat digunakan pada wanita hamil tanpa
membahayakan janin. Tapi, dosis yang tinggi dan infus lama akan nitroprusside harus
dihindari karena hepar janin yang immature memiliki kemapuan katabolisme produk sianida
yang rendah. Bypass kardiopulmoner telah dilakukan pada wanita hamil dan berhasil tanpa
membahayakan janin, tapi hanya boleh dilakukan hanya jika disertai echocardiografi janin
yang kontinyu. Gagal sirkulasi selama kehamilan tidak boleh terjadi.

27

BAGIAN ANESTESIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

JURNAL
2005

ANESTESI OBSTETRI
Dikutip dari A. Lange Medical Book, CLINICAL ANESTHESIOLOGY oleh
G. Edward Morgan, Jr, MD, Michael J. Murray, MD, PhD, Maged S. Mikhail,
MD, & C. Philip Larson Jr, MDCM, MA (Guest Edition)

OLEH :
SHELLY SALMAH P.
C 11199 166
PEMBIMBING :
dr. Ujang
SUPERVISOR
dr. Syafruddin Gaus, PhD, Sp.An

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2005

28

29