LAMPIRAN II : KUESIONER

KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITAS

AREA MASALAH PERILAKU MEMBUANG SAMPAH DI KALI PADA
KELUARGA BINAAN KAMPUNG GARAPAN, DESA PANGKALAN, KECAMATAN
TELUK NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN PERIODE 03
JUNI 2015 13 JUNI 2015

IDENTITAS RESPONDEN
a. No. Responden

b. Nama Responden

c. Jenis Kelamin

:(L/P)

d. Umur

e. Latar Belakang Pendidikan

o Tidak Sekolah
o SD
f. Pekerjaan

tahun

oSMP
o SMA

: Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Pegawai Swasta

Pendapatan perbulan

oPerguruan Tinggi

PNS

PNS

dll

Socioeconomic/Sosioekonomi
1. Berapakah penghasilan rata-rata ibu/bapak dalam sebulan?
a. <Rp 500,000,b. Rp 500,000,- s/d Rp 1,000,000,c. >Rp 1,000,000,2. Berapa jumlah tanggungan keluarga dalam satu bulan?
a. <5
b. 5-10
c. >10
Knowledge/Pengetahuan
1. Apakah yang anda ketahui tentang bahaya membuang sampah di kali?
a. Dapat menyebabkan banjir, mencemari lingkungan, dan merupakan sumber
penyakit.
b. Dapat menyebabkan timbulnya bau tidak enak di lingkungan
c. Tidak menyebabkan bahaya sama sekali
2. Apakah yang anda ketahui manfaat jika tidak membuang sampah di kali?
a. Lingkungan menjadi lebih sehat
b. Lingkungan terlihat rapih
c. Tidak ada manfaat sama sekali
3. Apa yang ada ketahui tentang jenis-jenis sampah?
a. Sampah organik dan anorganik
b. Sampah basah dan sampah kering
c. Tidak tahu
4. Bagaimana pentingnya memisahkan sampah yang ingin anda buang?
a. Penting, karena bisa membedakan sampah yang bisa didaur ulang dan tidak
b. Kurang penting, karena sama saja semua sampah di buang
c. Tidak penting

Perceived Susceptibility/Faktor Resiko Yang Mendorong Masyarakat Membuang

Sampah Di Kali
1. Apakah ibu mempunyai tempat sampah?
a. Ya
b. Tidak
2. Mengapa ibu/bapak membuang sampah di kali?
a. Karena tidak memiliki tempat sampah
b. Karena malas membeli tempat sampah
3. Sejak kapan ibu/bapak membuang sampah di kali?
a. Sejak ibu/bapak tinggal disini
b. Baru kemarin saya membuang sampah dikali
4. Apakah jarak menjadi kendala ibu / bapak membuang sampah di kali?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah menurut ibu / bapak, membuang sampah memerlukan cukup biaya?
a. Ya

b. Tidak
Perceived Benefits/Persepsi Tentang Manfaat Perilaku Tidak Membuang Sampah
Dikali Pada Masyarakat
NO
1.
2.
3.
4.
5.

PERTANYAAN

S
S

T
S

STS

T
S

ST
S

Tidak membuang sampah di kali membuat lingkungan Saya

lebih bersih
Tidak membuang sampah di kali membuat Saya lebih sehat
Tidak membuang sampah di kali membuat lingkungan Saya
lebih rapi
Tidak membuang sampah di kali membuat aliran air
menjadi lebih lancar
Tidak membuang sampah di kali dapat mengurangi bau
yang tidak sedap

Perceived Threat/Persepsi Tentang Ancaman

NO
1.
2.
3.
4.
5.

PERTANYAAN

Membuang sampah di kali bisa menyebabkan banjir dan

mencemari lingkungan
Membuang sampah di kali bisa menimbulkan bau tidak
sedap
Membuang sampah di kali dapat menimbulkan penyakit
Air di kali tempat saya membuang sampah, tidak layak untuk
digunakan sehari-hari
Membuang sampah di kali dapat mengganggu pemandangan

LAMPIRAN 3 : SKORING KUESIONER

S
S

VARIABEL PERILAKU MEMBUANG SAMPAH DI KALI PADA KELUARGA

BINAAN KAMPUNG GARAPAN, DESA PANGKALAN, KECAMATAN TELUK
NAGA, KABUPATEN TANGERANG, PROVINSI BANTEN
PERIODE 03 JUNI 2015 13 JUNI 2015
Variabel Sosioekonomi
No. 1Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 2 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1

Variabel knowledge
No. 1Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 2 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 3 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1
No. 4 Jika responden menjawab A, diberikan poin 3
Jika responden menjawab B, diberikan poin 2
Jika responden menjawab C, diberikan poin 1

Variabel Faktor Resiko Yang Mendorong Masyarakat Membuang Sampah Di Kali

No. 1Jika responden menjawab A, diberikan poin 2
Jika responden menjawab B, diberikan poin 1
No. 2 Jika responden menjawab A, diberikan poin 2
Jika responden menjawab B, diberikan poin 1
No. 3 Jika responden menjawab A, diberikan poin 2
Jika responden menjawab B, diberikan poin 1

No. 4 Jika responden menjawab A, diberikan poin 2

Jika responden menjawab B, diberikan poin 1

No.5Jika responden menjawab A, diberikan poin 2

Jika responden menjawab B, diberikan poin 1
Variabel Persepsi Tentang Dampak Perilaku Membuang Sampah Dikali Pada
Masyarakat
Jawaban:
Sangat Setuju (SS) dan Setuju (S) termasuk dalam kategori baik
Ragu-Ragu (R), Tidak Setuju (TS), dan Sangat Tidak Setuju (STS) termasuk
dalam kategori tidak baik

Variabel Persepsi Tentang Ancaman

Jawaban:
Sangat Setuju (SS) dan Setuju (S) termasuk dalam kategori baik
Ragu-Ragu (R), Tidak Setuju (TS), dan Sangat Tidak Setuju (STS) termasuk
dalam kategori tidak baik