Kepada,

Yth. Bpk.Kepala Dinas

Pendidikan
Kota Tangerang
Di
TANGERANG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama

: SANIMAH, S.Pd

NIP

: 196602111992032003

Pangkat/Gol

: Pembina, IV/a

Jabatan
Unit Kerja

: Guru Pembina
: SDN. Gondrong 3 UPT Pendidikan Dasar
Kec. Cipondoh Kota Tangerang.

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Haji Tahun 2015 yang di

laksanakan pada tanggal, Kloter Pertama.
Sebagai persyaratan berkas-berkas terlampir :
1. Foto Copy SK. Pangkat terakhir
2. Foto Copy Setoran Haji
3. Foto Copy Pasport
4. Foto Copy KTP
5. Foto Copy Jadwal Pemberangkatan
Demikian permohonan Cuti Haji ini disampaikan untuk diketahui dan
mendapat penyelesaian selanjutnya.

Mengetahui,

Tangerang,

2015
Kepala SDN Gondrong 3

Pegawai Ybs,

Kecamatan Cipondoh

Hj. TUTI ALAWIYAH, S.Pd

NIP. 196208101981092001
196602111992032003

SANIMAH, S.Pd
NIP.