STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa

: Grace Kahono

NIM

: 406148035

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal
I.

: 23 Juli 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Nn. D

Usia
:
Status Perkawinan :
Pekerjaan
:
Alamat
:

21 tahun
Belum menikah
Swasta
Wringin Jajar Dukuh

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS

: Jawa
: Islam
: SD
: 4 Juli 2015

II.ANAMNESIS
Diambil dari anamnesis pada tanggal 5 Juli 2015 pukul 07.30 WIB di bangsal
Nakula 2 dan status rekam medik.
Keluhan Utama
Sesak sejak 1 hari yang lalu
Keluhan Tambahan
Batuk sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Nn.D datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 4 Juli 2015
dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu.
Kualitas
Sesak menggangu aktivitas pasien sehari-hari.
Kuantitas
Sesak dirasakan muncul berulang kali
Faktor memperberat
Sesak semakin memberat terutama saat malam hari
Faktor memperingan

Sesak membaik jika diberikan obat inhaler

Gejala penyerta
Pasien mengaku batuk sejak 1 hari yang lalu.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak sejak
1 hari yang lalu disertai batuk kering sejak 1 hari yang lalu. Sesak
dirasakan pasien saat pasien menarik napas. Sesak muncul saat pasien
merasa kelelahan dan stress dengan frekuensi 5 kali dalam seminggu
sehingga mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Keluhan bertambah
berat terutama pada malam hari dan membaik dengan menggunakan obat
inhaler dari resep dokter. Pasien mengaku memiliki riwayat alergi dan
asma dari kedua orangtua pasien.Tidak ada demam. Tidak ada nyeri dada.
Tidak ada mual dan muntah.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi.
Ada riwayat penyakit gula.
Riwayat asma berulang dan sering dirawat di Rumah Sakit
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pasien mengalami keluhan yang serupa dengan pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini bekerja membantu ayahnya berjualan di pasar. Biaya
pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

 Nadi

: 90 kali/menit

Suhu

: 36,3 C

Pernapasan

: 24 kali/menit

Berat Badan

: 63 kg

Tinggi Badan

: 150 cm

Kepala

: Normocephali, rambut hitam

Mata

: Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata

cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-.

Leher

: KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar

tiroid tidak membesar.

Thorax

Dada Bagian Belakang

Inspeksi

: Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi

: Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus

kanan kiri sama kuat.

Perkusi

: Pada dada bagian belakang terdengar bunyi

sonor.

Auskultasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

 Kiri

: Suara napas vesikuler vesikuler, rhonki -,

wheezing +
Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing +
Dada Bagian Depan
Inspeksi

: Kulit sama dengan warna kulit sekitar.

Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening

(supraklavikula,

submandibula,

cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi

: Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.

Auskultasi

Kiri
Kanan

: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing +

: Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing +

Cor
Inspeksi

: Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba.

Perkusi

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.

Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis

sinistra.

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),

gallop(-)

Abdomen :
Inspeksi

: Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

Didapatkan bunyi timpani.

Pekak sisi (-), pekak alih (-).
Shifting dullness (-)

Palpasi

: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)

di semua kuadran perut, tepi hepar teraba dengan palpasi
bimanual, lien tidak teraba.

Ekstremitas :
o Akral hangat
o Tidak edema
o CRT < 2 detik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

TANGGAL PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu
Ureum
Creatinin

14/06/2015
HASIL
14,7 g/dl
43,80 %
11,3/uL
334.000

NILAI NORMAL
12 16
37 47
4,8 10,8
150.000 - 400.000

293 mg/dl
16 mg/dl
0,8 mg/dl

70 115
15 43
0,6 - 0,9

V. RESUME
Telah diperiksa seorang perempuan Nn.D berumur 21 tahun dengan keluhan
sesak sejak 1 hari yang lalu disertai batuk kering sejak 1 hari yang lalu. Sesak
dirasakan pasien saat pasien menarik napas. Sesak muncul saat pasien merasa
kelelahan dan stress dengan frekuensi 5 kali dalam seminggu sehingga
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Keluhan bertambah berat terutama pada
malam hari dan membaik dengan menggunakan obat inhaler dari resep dokter.
Pasien mengaku memiliki riwayat alergi dan asma dari kedua orangtua pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien mempunyai riwayat asma sejak kecil dan mempunyai riwayat DM dari
keluarganya. Pasien sering mengalami asma berulang sehingga harus dirawat
di Rumah Sakit.
Pemeriksaan Fisik Didapatkan :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Pada pemeriksaan fisik didapatkan wheezing +/+ pada auskultasi kedua

lapang paru sepanjang ekspirasi.
Pemeriksaan Penunjang :
- Laboratorium: GDS meningkat ( 293 mg/dL )
VI. DIAGNOSIS KERJA
-

Asma Bronchiale

Diabetes Melitus

VII RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa

Monitoring :

Keadaan umum

Tanda-tanda vital

Gula Darah Sewaktu

Istirahat dan menghindari factor pencetus
Menjaga pola makan sehari-hari
Edukasi keluarga :

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi

pasien, baik penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang

dapat terjadi.
Menjelaskan pada pasien dan keluarganya bahwa pasien perlu

pengawasan lebih lanjut.

Mengkonsumsi obat secara teratur

Medikamentosa :
- Nebulizer ( combivent + pulmicort ) / 8 jam
- O2 3L
- Salbutamol 3 x 2mg
- Ambroxol 3 x 1mg
- Sharox 2 x 750mg
- Ranitidin 2 x 1mg
- Novorapid 8-8-8
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: ad malam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 22 Juni 2015 29 Agustus 2015