Makalah PBL

Reyvana Helaha
NIM 10.2010.225
23 April 2011
Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510
Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731
Vana_helaha@yahoo.co.id

Pendahuluan
Pembahasan
I.

Struktur Makroskopis Sistem Pernapasan

Sistem pernapasan meliputi saluran pernapasan yang menuju ke paru-paru, paru-paru itu
sendiri, dan otot-otot yang berperan.1
Saluran pernapasan
Saluran pernapasan adalah saluran yang menghubungkan atmosfer dan alveolus
tempat pertukaran gas terjadi. Saluran pernapasan meliputi rongga hidung, nasofaring,
orofaring, bagian atas laringofaring, laring, trachea, bronchi, dan cabang-cabang pulmonal
bronchi tersebut.2 Saluran yang panjang ini memungkinkan udara sudah mencapai temperatur
dan kelembapan yang tepat sebelum masuk ke paru-paru.4
Secara rinci, saluran pernapasan dimulai dari hidung. Saluran hidung berjalan ke
faring yang berfungsi sebagai saluran bersama bagi sistem pernapasan dan sistem
pencernaan. Terdapat dua saluran yang berjalan dari faring trachea, tempat lewatnya udara,
dan oesophagus, saluran tempat lewatnya makanan ke lambung. 1, 3,4 Faring yang digunakan
bersama oleh saluran pernapasan dan pencernaan ini memungkinkan seseorang dapat
bernapas melalui mulut jika hidung tersumbat. Karena faring digunakan bersama juga,
1

terdapat mekanisme relfleks untuk menutup trachea saat proses menelan untuk mencegah
makanan masuk ke paru-paru.1 Laring atau kotak suara yang terletak di pintu masuk trachea,
memiliki penonjolan di bagian anterior dan membentuk jakun. Pada bukaan laring, terdapat
pita suara. Pita suara merupakan dua pita jaringan elastik yang dapat diregangkan dan
diposisikan dalam berbagai bentuk oleh otot-otot laring.
Pada saat udara mengalir cepat melewati pita suara yang tegang, pita suara itu
bergetar dan menghasilkan bermacam-macam bunyi.1,

Setelah laring, trachea terbagi

menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan kiri yang masing-masing masuk ke paru-paru
kanan dan kiri. Di dalam setiap paru, bronkus terus bercabang-cabang menjadi saluran napas
yang semakin sempit, pendek, dan banyak. Cabang terkecil disebut bronkiolus. Bronkiolus
terbagi menjadi bronkiolus terminalis dan bronkiolus respiratorius. Pada bronkiolus
respiratorius terdapat alveolus, kantung udara kecil tempat terjadinya pertukaran gas.
Alveolus-alveolus ini berkumpul membentuk sakus alveolaris, salurannya bernama duktus
alveolaris.1, 3, 4
Supaya udara dapat keluar masuk bagian paru-paru tempat terjadinya pertukaran gas,
keseluruhan saluran pernapasan harus terbuka. Trachea dan bronkus yang merupakan saluran
tidak berotot dijaga tetap terbuka oleh cincin tulang rawan. Bronkiolus yang lebih kecil tidak
memiliki tulang rawan, membuka atau menutupnya bronkiolus dilakukan oleh otot polos.
Otot polos ini dipersarafi oleh saraf yang peka terhadap hormon dan zat kimia lokal tertentu.
Sedangkan alveolus dijaga tetap terbuka oleh gradien tekanan transmural.1
Paru-paru
Jaringan paru adalah kumpulan seluruh cabang pulmonal bronchi dan alveolus. Paruparu berada di dalam cavum pleura yang merupakan suatu ruang potensial dan dilindungi
oleh dinding thorax.2 Paru-paru pertama dibagi menjadi kanan dan kiri. Paru-paru kiri lebih
kecil daripada kanan untuk mengakomodasi jantung. Kemudian paru-paru dibagi lagi
menjadi beberapa lobus, tiga lobus pada paru-paru kanan dan dua lobus pada paru-paru kiri.
Setiap lobus ini dimasuki oleh bronkus.5, 6
Pleura merupakan selaput pembungkus paru-paru yang terdiri dari dua lapisan.
Lapisan viseralis yang melekat pada paru-paru dan lapisan parietalis yang melekat pada
dinding torax. Diantara lapisan tersebut terdapat cairan serosa.
Otot-otot yang berperan1, 5
Otot-otot inspirasi
2

 Diafragma
Diafragma yang berkontraksi menimbulkan bentuk diafragma yang turun dan datar.
Akibatnya volume rongga toraks membesar. Diafragma merupakan otot primer inspirasi yang
berkontraksi di setiap inspirasi.
M. intercostalis externus
Otot ini mengangkat iga ke depan dan ke luar; memperbesar rongga toraks dalam dimensi ke
depan-belakang dan sisi-sisi. Bersama diafragma, otot ini berkontraksi pada setiap inspirasi
yang merupakan peran komplementer sekunder terhadap aksi primer diafragma.
M. scalenus
Otot ini bersama dengan M. sternocleidomastoideus merupakan oto inspirasi tambahan yang
berperan dalam inspirasi sekuat-kuatnya. M. scalenus berfungsi mengangkat dua iga pertama
sehingga rongga dada semakin besar karena tertarik ke atas.

M. sternocleidomastoideis

Otot ini mengangkat sternum ke atas untuk memperbesar rongga dada.

M. seratus anterior
Otot ini mengangkat sebagian besar iga.

Otot-otot ekspirasi
1. Otot-otot abdomen
Otot-otot abdomen meningkatkan tekanan intra-abdomen yang menimbulkan gaya ke
atas pada diafragma untuk mengurangi dimensi vertikal rongga toraks.
2. M. rectus abdominis
Otot ini mempunyai afek tsrikan ke bawah yang sangat kuat terhadap iga-iga bagian
bawah

pada saat yang bersamaan ketika otot ini dan otot-otot abdomen lainnya

menekan isi abdomen ke atas ke arah diafragma.

3. M. intercostalis internus
Otot ini mendatarkan toraks dengan menarik iga-iga ke bawah dan ke dalam,
menurunkan ukuran depan-belakang dan samping rongga toraks.
II.

Struktur Mikroskopis Sistem Pernapasan8

Gambar 1. Struktur makropis dan mikroskpis sistem pernapasan. (sumber: www.google.com)

Hidung
Hidung merupakan organ yang berongga. Pada rongga hidung atau kavum nasi terdapat
nares nasi atau lubang hidung kiri dan kanan yang dipisahkan oleh septum nasi. 2 Nares nasi
dibagi lagi menjadi nares nasi anterior dan nares nasi posterior. Nares nasi posterior
merupakan bagian yang berhubungan dengan nasofaring melalui koana.
Kavum nasi dibagi menjadi dua bagian, yaitu vestibulum nasi yang merupakan daerah
lebar di belakang nares posterior dan fossa nasalis yang merupakan daerah di belakang
vetibulum nasi.
Vestibulum nasi
1. Disusun oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk dan berubah menjadi epitel
bertingkat torak bersel goblet sebeum masuk fossa nasalis.
2. Terdapat rambut-rambut kasar yang berfungsi menyaring udara pernapasan, kelenjar
keringat dan kelenjar minyak.
3. Pada dinding lateral terdapar tiga tonjolan yang disebut konka. Pada dinding
periosteum/ perikondrium dari konka, terdapat lamina propria. Glandula nasalis
terdapat pada lamina propria, merupakan kelenjar campur yang sekretnya berfungsi
untuk menjaga kelembapan kavum nasi dan menangkap partikel-partikel debu yang
halus dalam udara inspirasi.
a. Konka nasalis superior. Pada konka nasalis superior terdapat alat penghidu. Epitel
olfaktorius terdiri dari 3 jenis sel, yaitu:
sel olfaktorius merupakan neuron bipolar dengan dendrit ke bagian apikal dan akson
ke lamina propria. Ujung dendritnya menggelembung dan membentuk vesikula
olfaktorius. Dari permukaan vesikula, keluar 6-8 silia olfaktorius. Aksonnya yang tidak

bermielin bergabung dengan akson dari reseptor lain di lamina propria membentuk N.
olfaktorius.
sel penyokong berbentuk silindris tinggi dengan bagian apex lebar dan bagian basal
menyempit. Mempunyai inti lonjong di tengah. Pada permukaannya terdapar mikrovili.
Sel penyokong memiliki sitoplasma bergranul kunig kecoklatan.
sel basal terletak di bagian basal dan berbentuk segitiga. Merupakan reserve cell/ sel
cadangan yang akan membentuk sel penyokong dan mungkin menadi sel olfaktorius.
Kelenjar bowman merupakan kelenjar yang terdapat di bagian bawah sel basal.
Sekretnya berperan agar epitel olfaktorius tetap lembap dan berperan sebagai pelarut
zat-zat kimia dalam bentuk bau.
b. Konka nalalis medius. Dilapisi oleh epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Silia
berfungsi untuk mendorong lendir ke arah berlakang, yaitu nasofaring, kemudian
tertelan dan dibatukkan.6
c. Konka nasalis inferior. Dilapisi oleh epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Pada
epitel konka nasalis inferior, terdapat plexus venosus yang disebut swell bodies dan
berperan untuk menghangatkan udara yang melalui hidung. Bila alergi, akan terjadi
pembengkakan swell bodies yang abnormal pada kavum nasi sehingga aliran udara
terganggu.
Nasofaring
Nasofaring disusun oleh epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Di bawah
membrana baslis, pada lamina propria terdapat kelenjar campur. Pada bagian posteriornya,
terdapar jaringan limfoid yang membentuk tonsila faringea. Terdapat muara dari saluran yang
menghubungkan rongga hidung dan telinga tengah disebut tuba auditiva yang di
sekelilingnya banyak kelompok jaringan limfoid disebut tonsila tuba.
Nasofaring adalah bagian posterior rongga nasal yang membuka kearah rongga nasal
melalui dua naris internal (koana):
a

Dua tuba Eustachius (auditorik) menghubungkan nasofaring dengan telinga tengah.

Tuba ini berfungsi untuk menyetarakan tekanan udara pada kedua sisi gendang teling.
Amandel (adenoid) faring adalah penumpukan jaringan limfatik yang terletak di dekat
naris internal. Pembesaran adenoid dapat menghambat aliran udara.

Orofaring
Orofaring disusun oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk, terletak di belakang
rongga mulut dan permukaan belakang lidah. Orofaring akan dilanjutkan ke bagian atas
menjadi epitel mulut dan ke bawah ke eitel oesophagus. Di sini terdapat tonsila palatina atau
5

sering disebut amandel. Orofaring dipisahkan dari nasofaring oleh palatum lunak muscular,
suatu perpanjangan palatum keras tulang.
Laringofaring
Epitelnya bervariasi, sebagian besar epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk.
Laringofaring terletak di belakang laring.
Laring
Laring menghubungkan faring dan trakhea. Bentuknya tidak beraturan. Disusun oleh
epitel bertingkat torak bersilian bersel goblet kecuali pada ujung plika vokalis, berlapis
gepeng. Dinding laring disusun oleh tulang rawan hialin dan tulang rawan elatis, jaringan
ikat, otot skelet, dan kelenjar campur. Laring adalah tabung pendek berbentuk seperti kotak
triangular dan ditopang oleh sembilan kartilago; tiga berpasangan dan tiga tidak berpasangan.
1
a

Kartilago tidak berpasangan

Kartilago tiroid (jakun) terletak di bagian proksimal kelenjar tiroid. Biasanya berukuran
lebih besar dan lebih menonjol pada laki-laki akibat hormon yang disekresi saat

pubertas.
Kartilago krikoid adalah cincin anterior yang lebih kecil dan lebih tebal, terletak di

bawah kartilago tiroid.

Epiglotis adalah katup kartilago elastis yang melekat pada tepian anterior kartilago
tiroid. Saat menelan, epiglottis secara otomatis menutupi mulut laring untuk mencegah

2
c

masuknya makanan dan cairan.

Kartilago berpasangan
Kartilago aritenoid terletak di atas dan di kedua sisi kartilago krikoid. Kartilago ini
melekat pada pita suara sejati, yaitu lipatan berpasangan dari epithelium skuamosa

d
e

bertingkat.
Kartilago kornikulata melekat pada bagian ujung kartilago aritenoid.
Kartilago kuneiform berupa batang-batang kecil yang membantu menopang jaringan

lunak.
3 Dua pasang lipatan lateral membagi rongga laring.
a. Pasangan bagian atas adalah lipatan ventricular (pita suara semu) yang tidak berfungsi
saat produksi suara.
b. Pasangan bagian bawah adalah lipatan pita suara sejati yang melekat pada kartilago
tiroid dan pada kartilago aritenoid serta kartilago krikoid. Pembuka di antara kedua pita
ini adalah glottis.
Saat bernapas, pita suara terabduksi (tertarik membuka) oleh otot laring, dan
glottis berbentuk triangular.
6

Saat menelan, pita suara teraduksi (tertarik menutup), dan glottis membentuk

celah sempit.
Dengan demikian kontraksi otot rangka mengatur ukuran pembukaan glottis
dan derajat ketegangan pita suara yang diperlukan untuk produksi suara.

Trachea
Rangka trache berbentuk C, terdiri atas tulang rawan berjumlah 16-20 buah. Cincin-cincin
tulang rawan tersebut dihubungkan oleh jaringan penyambung padat fibroelastis dan retikulin
yang disebut ligamentum anulare berfungsi untuk mencegah lumen trachea meregang
berlebihan. Di antara tulang rawan juga terdapat otot polos untuk mendekatkan kedua tulang
rawan. Terdapat 4 sel dalam epitel trachea:
1.

2.

3.

4.

Sel goblet
Mensekresikan lendir.
Mempunyai apparatus golgi dan retikulum endopaslam kasar di basal sel.
Mempunyai mikrovili di apex.
Mendandung tetesal mukus yang kaya akan polisakarida.
Sel sikat
Mempunyai mikrovili di apex yang berbentuk seperti sikat.
Sel basal
Merupakan sel induk yang akan bermitosis dan berubah menjadi sel lain.
Sel sekretorik bergranul
Pada sitoplasma terdapat granula dengan diameter 100-300 milimikron.
Sifat granula mengandung katekolamin yang akan mengatur aktivitas sel goblet dan

gerakan silia.
Mengatur sekresi mukosan dan serosa.

Bronkus
Bronkus terbagi menjadi bronkus ekstrapulmonal yang sama dengan trachea tetapi
lebih kecil, dan bronkus intrapulmonal. Bronkus intrapulmonal disusun oleh epitel bertingkat
torak bersilia bersel goblet. Memiliki tulang rawan yang tidak beraturan dan otot yang
tersusun seperti spiral. Lamina propria dari bronkus intrapulmonal terdiri dari jaringan ikat
jarang, serat elastis dan muskulus polos spiral, noduli limfatisi, dan kelenjar bronkialis.
Bronkiolus
Bronkiolus berdiameter kira-kira 1mm. disusun oleh epitel selapis torak bersilia.
Bronkiolus tidak memiliki tulang rawan dan kelenjar. Otot polosnya relatif lebih banyak
daripada jaringan ikat.
7

Bronkiolus terminalis
Merupakan bronkiolus yang terkecil, hanya 0.3 mm. Epitelnya selapis torak bersilia
tanpa sel goblet. Lamina prorianya sangat tipis, tidak ada kelenjar, dan sebagian memiliki
otot polos.
Bronkiolus respiratorius
Bagian antara bagian konduksi dan bagian respirasi. Disusun oleh epitel torak rendah
atau epitel selapis kubis, tidak bersel goblet, dan sebagian bersilia.

Diantara sel kubis

terdapat sel clara. Lamina proprianya disusun oleh serat kolagen, serat elastin, dan otot polos
yang terputus-putus. Bronkiolus respiratorius ditempeli oleh alveolus. Semakin ke distal,
alveolus semakin banyak dan silia tidak ditemukan.
Duktus alveolaris
Dindingnya tipis dan sebagian besar terdiri dari alveoli. Duktus alveolaris dikelilingi
ileh sakus alveolaris. Jaringan pernyusunnya adalah jaringan ikat serat elastin, serat kolagen,
dan sebagian terdapat otot polos. Duktus alveolaris terbuka ke atrium, yaitu ruangan yang
menghubungkan beberapa sakus alveolaris.
Sakus alveolaris
Sakus alveolaris merupakan kantong yang dibentuk oleh beberapa alveoli. Terdapat
serat elastin dan serat retikulin yang melingkari muara sakus alveoli. Sakus alveolaris ini
sudah tidak mempunya otot.
Alveolus
Merupakan kantong kecil yang terdiri dari selapis sel seperti sarang tawon. Di dalam
alveolus inilah terjadi pertukaran gas antara udara dan darah. Di sekitar alveoli terdapat serat
elastin dan serat kolagen untuk mencegah regangan yang berlebihan sehingga kapiler dan
septum interalveolaris tidak rusak. Epitel alveolus merupakan epitel selapis gepeng. Pada
dindingnya terdapat lubang-lubang kecil berbentuk bulat/ lonjong yang disebut stigma
alveolaris. Stigma ini menghubungkan alveolus satu dengan lainnya. Terdapat 4 sel pada
alveolus:
1. Sel alveolar tipe I/ sel epitel alveoli/ sel alveolar kecil/ pneumosit tipe I sel ini berinti
gepeng. Sitoplasmanya mengelilingi seluruh dinding alveoli, tebalnya kira-kira 0.2

mikron. Sel ini mempunyai membrana basalis yang memisahkan sel ini dengan sel
endotel kapiler.
2. Sel alveolar tipe II/ sel septal/ sel alveolar besar/ penumosit tipe II sel ini berinti kubis
dan sering menonjol ke lumen. Sitoplasmanya emngandung multilamelar bodies yang
berfungsi untuk mensekresikan surfaktan. Suatu zat yang berfungsi untuk menjaga agar
permukaan alveolus tidak kolpas pada akhir respirasi dan mengurangi tenaga untuk
mengisi udara pada waktu inspirasi.
3. Sel alveolar fagosit Sel ini disebut juga sel debu atau dust cell yang berinti bulat dan
berasal dari monosit debu. Sel ini terdapat pada dinding alveolus dan lumennya. Seperti
namanya, sel ini berfungsi untuk memfagosit debu dan mikroorganisme asing yang
terdapat pada udara inspirasi.
4. Sel endotel kapiler sel ini mengisi kapiler darah. Mempunyai inti gepeng dan
kromatin inti yang halus.

Fungsi Saluran Pernapasan3,5

III.

Selain berperan dalam penyaluran udara dari atmosfer ke alveolus, saluran pernapasan
juga memiliki fungsi yang lain, yaitu proteksi dan vokalisasi.
Proteksi
Fungsi pernapasan normal pada hidung
Saat udara mengalir melalui hidung, terdapat tiga fungsi yang dikerjakan oleh rongga hidung:
1. Udara dihangatkan oleh permukaan konka dan septum yang luas.
2. Udara dilembapkan sampai hampir lembap sempurna.
3. Udara disaring sebagian.
Biasanya, suhu udara inspirasi meningkat sampai 1 oF melebihi suhu tubuh dan
kejenuhan uap air meningkat 2-3% sebelum udara mencapai trachea. Bila seseorang bernapas
melalui pipa langsung ke trachea seperti pada trakeostomi, pendinginan dan terutama efek
pengeringan di bagian bawah paru dapat menimbulkan kerusakan dan infeksi paru yang
serius.
Bulu-bulu pada pintu masuk lubang hidung penting untuk menyaring partikel-partikel
besar. Walaupun demikian, jauh lebih penting untuk mengeluarkan partikel melalui
presipitasi turbulen. Artinya, udara yang mengalir melalui saluran hidung membentur banyak
dinding penghalang: konka (disebut juga turbinates sebaba konka menimbulkan turbulensi
9

udara), septum, dan dinding faring. Setiap kali udara membentur penghalang ini, udara harus
mengubah arah alirannya. Partikel-partikel yang tersuspensi dalam udara mempunyai
momentum dan massa yang jauh lebih besar daripada udara, sehingga tidak dapat mengubah
arah alirannya secepat udara. Oleh karena itu, partikel-partikel tersebut terus maju ke depan,
membentur permukaan pernghalang-penghalang ini dan kemudia dijerat oleh mukus pelapis
dan diangkut oleh silia ke faring untuk dibatukkan. Mekanisme turbulensi hidung untuk
mengeluarkan partikel dari udara sangat efektif, sehingga hampir tidak ada partikel dengan
ukuran diameter lebih besar dari 6 mikrometer dapat masuk ke paru melalui hidung. Ukuran
ini lebih kecil daripada ukuran sel darah merah.
Parrikel-partikel yang tersisa, kebanyakan partikel yang berukuran 1-5 mikrometer,
mengendap dalam bronkiolus kecil akibat gaya gravitasi. Beberapa partikel dengan ukuran
lebih kecil dari 1 mikrometer berdifusi melewati dinding alveoli dan melekat pada cairan
alveolus. Tetapi banyak partikel yang diameternya lebih keci dari 0.5 mikrometer tetap
tersuspensi dalam udara alveolus dan akhirnya dikeluarkan melalui ekspirasi. Banyak partikel
yang terjerat dalam alveoli dikeluarkan oleh makrofag alveolus.
Refleks batuk
Bronkus dan trachea sangat sensitif terhadap sentuhan ringan sehingga bila terdapat benda
asing atau iritan lainnya, walaupun dalam jumlah sedikit, akan menimbulkan refleks batuk.
Laring dan karina (tempat trachea bercabang menjadi bronkus) adalah yang paling sensitif,
dan bronkiolus terminalis dan bahkan alveoli bersifat sensitif terhadap rangsangan bahan
kimia yang korosif seperti gas sulfur dioksida dan klorin. Impuls aferen yang berasal dari
saluran pernapasan terutama brjalan melalui nervus vagus ke medula otak.
Refleks bersin
Refleks bersin mirip dengna refleks batuk kecuali bahwa refleks ini berlangusng pada
saluran hidung,

bukan pada saluran pernapasan bagian bawah. Rangsang awal yang

menimbulkan refleks bersin adalah iritasi dalam saluran hidung. Kemudian impuls aferen
berjalan dalam nervus kelima menuju medula, tempat refleks ini dicetuskan. Terjadi
serangkaian reaksi yang mirip dengan refleks batuk, tetapi uvula ditekan, sehingga sejumlah
besar udara dengan cepat melalui hidung, dengan demikian membantu membersihkan saluran
hidung dari benda asing.
Vokalisasi

10

Berbicara diatur oleh dua fungsi mekanis: fonasi yang dilakukan oleh laring, dan
artikulasi yang dilakukan oleh struktur pada mulut.
Fonasi
Laring secara khusus berperan sebahai penggetar. Elemen yang bergetar adalah lipatan
pita suara atau sering disebut pita suara. Pita suara menonjol dari dinding lateral ke arah
tengah glotis. Pita usara ini diregankan dan diatur posisinya oleh beberapa otot spesifik pada
laring itu sendiri.
Selama pernapsan normal, pita akan terbuka lebar sehingga aliran udara mudah lewat.
Selama fonasi, pita akan menutup bersama-sama sehingga aliran udara di antara pita tersebut
akan menghasilkan getaran. Kuatnya getaran terutama ditentukan oleh derajat peregangan
pita dan juga oleh bagaiman kerapatan pita satu sama lain. Pita suara dapat diregangkan baik
oleh rotasi kartilagi tiroid ke depan maupun oleh rotasi posterior dari kartilagi aretinoid yang
diaktivasi oleh otot-otot yang meregang dari kartilago tiroid dan kartilagi aretinoid ke
kartilagi krikoid. Otot-otot yang terletak di dalam pita suara di sebelah lateral ligamen
vokalis, yaitu otot tiroaritinoid dapat menarik kartilagi aritinoid ke arah kartilago tiroid dan
melonggarkan pita suara. Pergerakkan otot-otot ini di dalam pita suara juga dapat mengubah
bentuk dan massa pada tepi pita suara, menajamkannya untuk menghasilakn bunyi bernada
tinggi dan menumpulkannya untuk menghasilkan bunyi bernada rendah.
Artikulasi dan resonansi
Tiga organ artikulasi yang utama yaitu bibir, lidah, dan palatum molle. Sementara yang
termasuk resonator adalah mulut, hidung, dan sinus nasal yang berhubungan, faring, dan
rongga dada sendiri.

IV.

Mekanisme pernafasan
Fungsi sistem pernapasan adalah untuk mengambil oksigen (O2) dari atmosfer ke dalam

sel-sel tubuh dan untuk mentranspor karbon dioksida (CO 2) yang dihasilkan sel-sel tubuh
kembali ke atmosfer. Organ- organ respiratorik juga berfungsi dalam produksi wicara dan
berperan dalam keseimbangan asam basa, pertahanan tubuh melawan benda asing, dan
pengaturan hormonal tekanan darah.
Respirasi melibatkan proses berikut :

11

Ventilasi pulmonary (pernapasan) adalah jalan masuk dan jalan keluar udara dari

saluran pernapasan dan paru-paru.

Respirasi eksternal adalah difusi O2 dan CO2 antara udara dalam paru dan kapilar

3
4

pulmonar.
Respirasi internal adalah difusi O2 dan CO2 antara sel darah dan sel-sel jaringan.
Respirasi selular adalah penggunaan O2 oleh sel-sel tubuh untuk produksi energi, dan
pelepasan produk oksidasi (CO2 dan air) oleh sel-sel tubuh.
Saluran pernapasan terdiri dari cabang-cabang saluran dari lingkungan sampai ke paruparu.2

Proses Pernapasan1,5,7
Hubungan timbal balik antara tekanan atmosfer, tekanan intra-alveolus, dan
tekanan intra-pleura
Udara cenderung bergerak dari tekanan tinggi ke tekanan rendah atau dengan kata lain,
menuruni gradien tekanan. Udara mengalir masuk dan keluar paru selama proses bernapas
dengan mengikuti penurunan gradien tekanan yang berubah berselang-seling antara alveolus
dan atmosfer akibat aktivitas siklik otot-otot pernapasan. Terdapat tiga tekanan berbeda yang
penting pada ventilasi/ pertukaran udara:
1. Tekanan atmosfer adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer
terhadap benda-benda di permukaan bumi. Di ketinggian permukaan laut, tekanan ini
sama dengan 760 mmHg. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan
ketinggian di atas permukaan laut. Dapat terjadi fluktuasi minor tekanan atmosfer
akibat perubahan cuaca.
2. Tekanan intra-alveolus juga dikenal sebgai tekanan intra-pulmonalis. Adalah tekanan
di dalam alveolus. Karena alveolus berhubungan dengan atmosfer melalui saluran
pernapasan, udara dengan cepat mengalir mengikuti penurunan gradien tekanan setiap
kali terjadi perbedaan antara tekanan atmosfer dengan tekanan intra-alveolus. Udara
akan terus mengalir sampai keduanya seimbang.
3. Tekanan intra-pleura adalah tekanan di dalam kantung pleura. Tekanan ini disebut
juga tekanan intra-toraks, yaitu tekanan yang terjadi di luar paru di dalam rongga
toraks. Tekanan intrapleura biasanya lebih kecil daripada tekanan atmosfer, rata-rata
756 mmHg saat istirahat. Tekanan ini sering disebut juga tekanan -4 mmHg. Tekanan -4
mmHg adalah tekanan yang negatif jika dibandingkan dengan tekanan atmosfer normal.
Tekanan intrapleura tidak diseimbangkan dengan tekanan atmosfer atau intra-alvolus
karena tidak terdapat hubungna langsung antara rongga pleura, atmosfer, dan paru.
12

Karena kantung pleura tidak terdapat lubang, udara tidak dapat masuk atau keluar
walaupun terdpat gradien konsentrasi antara kantung itu dengan sekitarnya.
Kohevisivitas cairan intra-pleura dan gradien tekanan transmural menjaga dinding
toraks dan paru berhadapan erat, walaupun paru berukuran lebih kecil daripada
toraks.
Rongga toraks lebih besar daripada paru yang ridak teregang karena dinding toraks
tumbuh lebih cepat daripada paru selama masa perkembangan. Namun, dua gaya, yaitu
kohesivitas cairan intrapleura dan gradien tekanan transmural menahan dinding toraks dan
paru dalam keadaan berhadapan erat, meregangkan paru untuk mengisi rongga toraks yang
lebih besar.
Molekul-molekul air polar di dalam cairan intra-pleura

bertahan dari peregangan

karena adanya gaya tarik menarik antara sesama mereka. Kohesivitas cairan intra-pleura yang
ditimbulkannya cenderung menahan agar kedua permukaan pleura menyatu, dengan
demikian merekatkan paru dengan dinding toraks. Hubungan ini dapat menjelaskan mengapa
perubahan dimensi toraks selalu disertai oleh perubahan dimensi paru; yaitu ketika toraks
mengembang, paru juga ikut mengembang karena kohesivitas cairan intrapleura menahan
peregangan pleura.
Namun, alasan yang lebih penting mengapa paru mengikuti gerakan dinding dada
adalah karena adanya gradien tekanan transmural yang melintasi dinding paru. Tekanan intraalveolus yang setara dengan tekanan atmosfer sebesar 760 mmHg lebih besar daripada
tekanan intra-pleura yang hanya 756 mmHg, sehingga di dinding paru gaya yang menekan
keluar lebih besar daripada gaya yang menekan ke dalam. Dengan gradien tekanan
transmural ini mendorong dan meregangkan paru untuk mengisi rongga toraks. Gradien
tekanan transmural yang serupa juga terdapat pada kedua sisi dinding toraks. Tekanan
atmosfer yang lebih besar menekan dinding toraks ke arah dalam. Namun gradien tekanan
transmural pada paru lebih menonjol karena dinding toraks lebih kaku.
Udara mengalir ke dalam dan ke luar paru karena perubahan siklis tekanan
intra-alveolus yang secara tidak langsung ditimbulkan oleh aktivitas otot pernapasan
Karena udara mengalir mengikuti penurunan gradien tekanan, tekanan intra-alveolus
harus lebih rendah daripada tekanan atmosfer agar udara mengalir masuk pada inspirasi.
Demikian juga sebaliknya untuk ekspirasi. Tekanan intra-alveolus dapat diubah dengan
mengubah volume paru sesuai hukum Boyle. Menurut hukum Boyle, volume dan tekanan
saling berbanding terbalik, demikian jika volume bertambah, tekanan berkurang, dan jika
13

volume berkurang, tekanan bertambah. Otot-otot pernapasan berperan dalam memperbesar

rongga dada dan akhirnya memperbesar rongga paru.

Gambar 2. Hukum Boyle (sumber : www.google.com)

Inspirasi dan Ekspirasi

Paru dan dinding dada merupakan struktur yang elastic. Pada keadaan normal, hanya
ditemukan selapis tipis cairan di antara paru dan dinding dada (ruang interpleura). Paru
dengan mudah dapat bergeser sepanjang dinding dada, namun sukar untuk dipisahkan dari
dinding dada seperti halnya dua lempeng kaca basah yang dapat digeser namun tidak dapat
dipisahkan. Tekanan di dalam ruang antara paru dan dinding dada (tekanan intrapleura)
bersifat subatmosferik. Pada saat lahir jaringan paru mengembang sehingga teregang, dan
pada akhir ekspirasi tenang, kecenderungan daya recoil jaringan paru ntuk menjauhi dinding
dada diimbangi oleh daya recoil dinding dada kea rah yang berlawanan. Jika dinding dada
dibuka, paru akan kolaps; dan bila paru kehilangan elastisitasnya, dada akan mengembang
menyerupai bentuk gentong (barrel shaped).
Inspirasi merupakan proses aktif. Kontraksi otot inspirasi akan meningkatkan volume
intratiraks. Tekanan intrapleura di bagian basis paru akan turun dari nilai normal sekitar -2,5
mmHg (relative terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi, menjadi -6 mmHg. Jaringan
paru akan semakin teregang. Tekanan di dalam saluran udara menjadi sedikit lebih negative,
dan udara mengalir ke dalam paru.
Sebelum inspirasi dimulai, otot-otot pernapasan melemas, tidak ada udara mengalir,
dan tekanan intra-alveolus sama dengan tekanan atmosfer. Pada awal inspirasi, otot-otot
pernapasan berkontraksi. Otot inspirasi utama, yaitu diafragma, berkontraksi dan bergerak ke
14

bawah untuk memperbesar volume rongga toraks dengan menambah panjang vertikalnya.
Otot inspirasi kedua, yaitu M. intercostalis eksternal berkontraksi dan mengangkat iga ke atas
dan ke luar, sehingga dimensi anteroposterior dan laterolateral rongga toraks membesar. Pada
saat rongga toraks membesar, paru juga dipaksa untuk membesar. Perubahan volume ini
membuat tekanan dalam paru turun sehingga udara mengalir masuk. Udara akan terus
mengalir masuk sampai tekanan intra-alveolus dan tekanan atmosfer sama besar. Inspirasi
dapat dipaksa lebih kuat lagi dengan menaktifkan otot-otot inspirasi tambahan yang semakin
memperbesar rongga toraks.
Pada akhir inspirasi, daya recoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke
kedudukan ekspirasi, sampai tercapai keseimbangan kembali antara daya recoil jaringan paru
dan dinding dada. Tekanan di saluran udara menjadi sedikit lebih positif, dan udara mengalir
meninggalkan paru. Selama pernafasan tenang, ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak
memerlukan kontraksi otot untuk menurunkan volume intratoraks. Namun pada awal
ekspirasi, sedikit kontraksi otot inspirasi masih terjadi. Kontraksi ini berfungsi sebagai
peredam daya recoil paru dan memperlambat ekspirasi.
Pada dasarnya ekspirasi adalah suatu proses pasif dimana otot-otot inspirasi berelaksasi dan
otomatis menurunkan volume rongga toraks. Namun untuk mengosongkan paru secara lebih
sempurna dan lebih cepat, ekspirasi dapat menjadi suatu proses yang aktif. Pada keadaan ini,
otot-otot ekspirasi berkontraksi sehingga rongga dada menjadi lebih kecil dibandingkan saat
istirahat. Akibatnya volume paru pun menjadi lebih kecil dan perbedaan tekanan atmosfer
dengan tekanan intra-alveolus lebih besar. Selama ekspirasi paksa, tekanan intra-pleura juga
meningkat, namun paru tidak kolaps karena tekanan intra-alveolus juga meningkat.
Jari-jari saluran pernapasan menentukan laju aliran udara
Laju aliran udara yang melewati saluran pernapasan tidak hanya dipengaruhi oleh gradien
tekanan, tetapi juga diameter saluran pernapasan itu sendiri.
F=

P
R

F=laju aliranudara
P=gradien tekanan

R=resistensi saluran pernapasa yang ditentukan ole h jari jari

15

Penentu utama resistensi terhadap aliran udara adalah jari-jari pernapasan dengan hubungan
yang berbanding terbalik. Jika jari-jari pernapasan besar, maka resistensinya kecil, dan
sebaliknya. Pada saluran pernapasan yang sehat, jari-jari cukup besar, sehingga resistensi
sangat rendah dan dapat diabaikan.
Dalam keadaan normal, penyesuaian ukuran saluran pernapasan dapat dilakukan oleh
pengaturan sistem saraf otonom agar memenuhi kebutuhan tubuh. Stimulasi parasimpatis
yang terjadi pada situasi rileks, saat kebutuhan oksigen tidak tinggi, meningkatkan kontraksi
otot polos bronkiolus. Kontrakasi ini menimbulkan bronkokonstriksi dimana resistensi
saluran pernapasan meningkat. SEbaliknya, stimulasi simpatis dan hormon epinefrin (pada
tingkat yang lebih besar) menimbulkan bronkodilatasi dan penurunan resistensi saluran
pernapasan dengan menyebabkan relaksasi otot polos bronkiolus.
Terdapat pula kontrol lokal untuk mencocokan aliran udara dengan aliran darah di suatu
daerah pada paru.

Daerah tempat aliran darah

(perfusi) lebih besar
Aliran darah
besar
Aliran
udara
kecil
CO2
setempat
Relaksasi otot polos
saluran pernapasan
lokal
Dilatasi saluran
pernapasan lokal
Resistensi saluran
pernapasan
Aliran
udara

O2
setempat
Kontraksi otot polos
arteriol paru lokal
Konstriksi pembuluh
darah lokal
Resistensi
vaskuler
Aliran
darah

16

Daerah tempat aliran udara

(ventilasi) lebih besar daripada
aliran darah (perfusi)
Aliran udara
besar
Aliran
darah
kecil
CO2
setempat
Kontraksi otot polos
saluran pernapasan
lokal
konstriksi saluran
pernapasan lokal
Resistensi saluran
pernapasan

O2
setempat
Relaksasi otot polos
arteriol paru lokal
Dilatasi pembuluh darah
lokal
Resistensi
vaskuler

Aliran
Aliran
Gambar 3. Keadaan
udara dan aliran darah (sumber : Sherwood L. Fisiologidarah
Manusia dari Sel ke Sistem)
udara
Paru memiliki sifat elastik
Elastisitas paru melibatkan dua konsep yang saling berkaitan: recoil elastik dan
compliance.
Recoil elastik atau penciutan elastik mengacu kepada seberapa mudah paru kembali ke
bentuk semulanya setelah diregangkan. Sifat ini menentukan kembalinya paru ke volume
prainspirasinya sewaktu otot-otot inspirasi melemas di akhir inspirasi.
Compliance mengacu kepada seberapa besar usaha yang diperlukan untuk meregangkan paru.
Secara spesifik, compliance adalah ukuran tingkat perubahan volume paru yang ditimbulkan
oleh gradien tekanan transmural. Semakin rendah compliance paru, semakin besar gradien
tekanan transmural yang harus dibentuk selama inspirasi untuk menghasilkan pengembangan
paru yang normal. Dengan demikian, semakin rendah compliance paru, semakin besar kerja
yang diperlukan. Paru yang compliance-nya rendah disebut paru kaku. Hal ini dapat terjadi
karena beberapa faktor, misalnya digantikannya jaringan paru normal oleh jaringan ikat
fibrosa akibat inhalasi asbes atau iritan serupa.

17

Sifat elastik paru terutama bergantung pada dua faktor: jaringan ikat paru yang sangat
elastik dan tegangan permukaan alveolus. Jaringan ikat paru mengandung sejumlah besar
serat elastik. Serat-serat ini juga tersusun dalam suatu jaringan yang semakin memperkuat
daya elastik tersebut.5-7
Faktor yang lebih penting lagi dalam sifat elastik paru adalah tegangan permukaan alveolus
yang diperlihatkan oleh lapisan cairan tipis yang mepiluti semua alveolus. Pada pertemua airudara, molekul-molekul air di permukaan melekat lebih erat ke molekul air di sekitarnya
dibandingkan ke udara di atas permukaan. Tarik-menarik ini menciptakan suatu gaya yang
dikenal sebagai tegangan permukaan cairan. Tegangan permukaan menimbulkan dua efek.
Pertama, lapisan cairan menahan setiap gaya yang meningkatkan luas permukaannya, dengan
kata lain, lapisan tersebut melawan ekspansi alveolus karena molekul-molekul air di
permukaan menentang untuk dipisahkan. Dengan demikian, semakin besar tegangan
permukaan, semakin rendah compliance paru. Kedua, luas permukaan cairan cenderung
menjadi sekecil-kecilnya karena molekul-molekul air di permukaan yang tertarik satu sama
lain, mencoba berdekatan satu sama lain. Dengan demikian, tegangan permukaan cairan yang
melapisis sebuah alveolus cenderung memperkecil ukuran alveolus dan memeras udara yang
ada di dalamnya. Sifat ini, bersama dengan adanya serat elastin, menyebabkan paru menciut
kembali ke ukuran prainspirasinya setelah inspirasi berakhir.7

Surfaktan paru menurunkan tegangan permukaan dan berperan dalam stabilitas paru
Gaya-gaya kohesif antara molekul-molekul air sangat kuat sehingga apabila alveolus
hanya dilapisi air, tegangan permukaan menjadi sangat besar dan paru akan kolaps karena
gaya recoil yang ditimbulkan oleh serat-serat elastin dan tingginya tegangan permukaan
mengalahkan gaya regang yang ditimbulkan oleh gradien tekanan transmural. Selain itu,
compliance paru menjadi sangat rendah sehingga diperlukan kerja otot yang melelahkan
untuk mengembangkan alveolus.
Besarnya tegangan permukaan pada alveolus dilawan oleh surfaktan paru. Surfaktan
paru yang terselip di antara molekul-molekul air dalam cairan yang melapisi alveolus akan
menurunkan tegangan permukaan alveolus karena gaya kohesif antara molekul air dan
molekul surfaktan sangat rendah. Dengan menurunkan tegangan permukaan alveolus,
surfaktan paru memebrikan dua keuntungan penting: meningkatkan compliance paru,
sehingga mengurangi kerja untuk mengembangkan paru, dan menurunkan kecenderungan
paru untuk kolaps.
18

Volume dan Kapasitas Paru

Volume udara dalam paru-paru dan kecepatan pertukaran saat inspirasi dan ekspirasi
dapat diukur melalui spirometer. Nilai volume paru memperlihatkan suhu tubuh standar dan
tekanan ambient serta diukur dalam millimeter udara.
1
a

Volume
Volume tidal (VT) adalah volume udara yang masuk dan keluar paru-paru selama
ventilasi normal biasa. VT pada dewasa muda sehat berkisar 500ml untuk laki-laki dan

380ml untuk perempuan.

Volume cadangan inspirasi/ Inspiratory reserve volume (VCI/ IRV) adalah volume
udara ekstra yang masuk ke paru-paru dengan inspirasi maksimum di atas inspirasi tidal
atau jumlah udara yang masih dapat masuk ke dalam paru pada inspirasi maksimal
setelah inspirasi biasa. CDI berkisar 3.100 ml pada laki-laki dan 1.900 ml pada

perempuan.
Volume cadangan ekspirasi/ Expiratory reserve volume (VCE/ ERV) adalah volume
ekstra udara yang dapat dengan kuat dikeluarkan pada akhir respirasi tidal normal atau
jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari dalam paru melalui kontraksi otot
ekspirasi, setelah ekspirasi biasa. VCE biasanya berkisar 1.200 ml pada laki-laki dan

800 ml pada perempuan.

Volume residual (VR) adalah volume udara sisa dalam paru-paru setelah melakukan
ekspirasi kuar. Volume residual penting untuk kelangsungan aerasi dalam darah saat
jeda pernapasan. Rata-rata volume ini pada laki-laki sekitar 1.200 ml dan pada

2
a

perempuan 1.000 ml.2-3

Kapasitas
Kapasitas residual fungsional (KRF) adalah penambahan volume residual dan volume
cadangan ekspirasi (KRF = VR + VCE). Kapasitas ini merupakan jumlah udara sisa

dalam sistem respiratorik setelah ekspirasi normal. Nilai rata-ratanya adalah 2.200 ml.
Kapasitas inspirasi (KI) adalah penambahan volume tidal dan volume cadangan

inspirasi (KI = VT + VCI). Nilai rata-ratanya adalah 3.500 ml

Kapasitas vital (KV) adalah penambahan volume tidal, volume cadangan inspirasi, dan
volume cadangan ekspirasi (KT = VT + VCI + VCE). Karena diukur dengan
spirometer, kapasitas vital merupakan jumlah udara maksimal yang dapat dikeluarkan
dengan kuat setelah inspirasi maksimum. Kapasitas vital dipengaruhi oleh beberapa
faktor seperti postur, ukuran rongga toraks, dan komplians paru. Tetapi nilai rataratanya sekitar 4.500 ml.

19

Kapasitas total paru (KTP) adalah jumlah total total udara yang dapat ditampung dalam
paru-paru dan sama dengan kapasitas vital di tambah volume residual (KTP = KV +

VR). Nilai rata-ratanya adalah 5.700 ml.

Volume ekspirasi kuat dalam satu detik (VEK1) adalah volume udara yang dapat
dikeluarkan dari paru yang terinflasi maksimal saat detik pertama ekhalasi maksimum.

4
V.

Nilai normal VEK1 sekitar 80% KV.

Volume respirasi menit adalah volume tidal dikalikan jumlah pernapasan permenit.2
Pemeriksaan Fungsi Paru
Pemeriksaan funsgi paru digunakan untuk mengevaluasi kerja paru. Permeriksaan ini
dapat mengukur kapasitas udara yang dapat ditampung paru, kecepatan paru
memidahkan udara keluar dan ke dalam, serta menugkur kualitas paru dalam menukar
oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah. Pemeriksaan ini dapat
mendiagnosa berbagai penyakit dan gangguan pada paru dan memeriksa keberhasilan
terapi penyembuhan paru. Beberapa pemeriksaan fungsi paru adalah:

spirometri,

pemeriksaan difusi gas, body plethysmography, pemeriksaan inhalasi, dan exercise

stress test.9
Spirometri
Spirometri adalah pemeriksaan yang paling sering dilakukan. Pemeriksaan ini
mengukur volume udara dan kecepatan insiprai-ekspirasi, sehingga pemeriksaan ini
dapat digunakan untuk:10
1
2
3
4

Mendiagnosa penyakit paru seperti asma, bronkitis, dan emfisema.

Mengetahui penyebab napas pendek.
Mengetahui efek iritan terhadap kerja paru.
Mengetahui efek samping dan keberhasilan terapi.
Volume udara yang diukur adalah:9

Forced vital capacity (FCV) merupakan volume udara yang dapat dikeluarkan paksa

setelah pasien melakukan inspirasi sedalam-dalamnya.

Forced expiratory volume (FEV) merupakan volume udara yang dapat dikeluarkan

paksa dalam satu detik (FEV1), dua detik (FEV2), dan tiga detik (FEV3).
Forced expiratory flow 25% - 75% - merupakan volume udara yang dikeluarkan di

4
5

tengah-tengah ekspirasi.
Peak expiratory flow (PEF) mengukur kecepatan pasien melakukan ekspirasi.
Maximum voluntary ventilation (MVV) merupakan volume udara yang dapat dihirup
sedalam-dalamnya dalam satu menit.
20

Slow vital capacity (SVC) merupakan volume udara yang dapat dikeluarkan perlahan-

lahan setelah melakukan inspirasi sedalam-dalamnya.

Total lung capacity (TLC) merupakan volume udara di dalam paru setelah melakukan

inspirasi sedalam-dalamnya.
Functional residual capacity (FRC) merupakan volume udara di dalam paru di akhir

ekspirasi biasa.
Residual volume (RV) merupakan volume udara di dalam paru setelah melakukan

ekspirasi sekuat-kuatnya.
10 Expiratory reserve volume (ERV) merupakan selisih antara FRC dan RV.
Pemeriksaan spirometri menunjukkan hasil normal jika presentase perbedaan hasil
pemeriksaan dengan prediksi sebesar 80% atau lebih. Prediksi sibuat berdasarkan umur,
tinggi badan, berat badan, etnis, dan jenis kelamin.10
Pemeriksaan difusi gas9
Pemeriksaan ini mengukur volume oksigen dan gas lain yang melewati sakus alveolus
setiap menit. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengevaluasi kemampuan difusi gas dari
paru ke dalam darah. Pemeriksaan difusi gas ini meliputi:
1

Gas darah arteri mengukur volume oksigen dan karbon dioksida di dalam aliran

darah.
Kapasitas difusi karbon monoksida mengukur kemampuan paru mendifusikan karbon
monoksida ke dalam darah.

Kesimpulan
dari skenario yang ada, dapat disimpulkan bahwa sulit bernafas yang terjadi
disebabkan karena volume udara yang kurang bahkan proses difusi gas yang tidak berjalan
dengan lancar. Pernapasan yang baik adalah jika volume dan kapasitas udara yang
dibutuhkan itu baik serta proses berlangsungnya pernapasan pun baik.

Daftar Pustaka
1
2

Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Hal 456-510. 2001. Jakarta:
EGC.
Sloane, Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2004: 266-9,
271-2.
21

Ganong W F. Buku ajar fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008: 672-9.

4
5

Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. 2007. Jakarta: FK UI.

Cotes JE, Chinn DJ, Miller MR. Lung Function. Sixth edition. 2006. USA:
Blackwell Publishing.
6 Johnson DR. Faculty of Biological Science University of Leeds Journal.
Introductory anatomy: respiration system. 2007
7 Guyton AC, Hall JE. Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Hal 495-558. 2008. Jakarta:
EGC.
8 Darminto . Sistem pernapasan. Modul Respirasi. 2011. Jakarta: FK Ukrida.
9 Lung function tests. WebMD. 2009. Diunduh dari
http://www.webmd.com/lung/lung-function-tests. 19 Mei 20101.
10 Schriber A. Pulmonary function tests. Medline Plus. 2009. Diunduh dari
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003853.htm. 19 Mei 2011.

22