DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

KETERANGAN PERORANGAN

1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan golongan ruang

4.

Tempat, Tgl. Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Agama

7.

Status Perkawinan

Pria / Wanita *)

Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan
b. Kelurahan / Desa

8.

Alamat Rumah

c. Kecamatan
d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut

9.

Keterangan Badan

d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khusus
g. Cacat Tubuh

10.

3x4

Kegemaran (Hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II.

PENDIDIKAN

1.

Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

1.

SD

2.

SMP

3.

SMA

4.

D.I

5.

D.II

6.

D.III/AKADEMI

7.

D.IV

8.

S.1

9.

S.2

10.

S.3

11.

SPESIALIS I

12.

SPESIALIS II

13.

PROFESI

2.

JURUSAN

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DIREKTUR / DEKAN /
PROMOTOR
7

Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

NO

NAMA KURSUS /
LATIHAN

LAMANYA /
TGL/BLN/THN s.d
TGL/BLN/THN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

IJAZAH / TANDA
LULUS / SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KET

III.

RIWAYAT PEKERJAAN

1.

Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

NO
1

PANGKAT
2

2.

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

BERLAKU
TMT

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

Pengalaman Jabatan Pekerjaan

NO

JABATAN

PEKERJAAN

MULAI
DAN
SAMPAI
4

SURAT KEPUTUSAN

GOL. RUANG
PENGGAJIAN

GAJI
POKOK

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV.
NO
1

V.

PIAGAM / PENGHARGAAN
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
PENGHARGAAN
2

TAHUN PEROLEHAN
3

NAMA NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO
1

VI.
1.

NEGARA
2

TUJUAN KUNJUNGAN
3

LAMANYA
4

YANG MEMBIAYAI
5

KETERANGAN KELUARGA
Istri/Suami

NO

NAMA

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN

KETERANGAN

2.

Anak

NO

NAMA

3.

JENIS
KELAMIN
3

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH /
PEKERJAAN
6

KETERANGAN
7

Bapak dan Ibu Kandung

NO
1

4.

NAMA
2

TGL.LAHIR / UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

TGL.LAHIR . UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

TGL.LAHIR . UMUR
3

PEKERJAAN
4

KETERANGAN
5

Bapak dan Ibu Mertua

NO
1

5.

NAMA
2

Saudara Kandung

NO
1

VII.
1.

NAMA
2

PENGALAMAN ORGANISASI
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D THN

TEMPAT

2.

NAMA
PIMPINAN
ORGANASI
6

Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D THN

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANASI
6

3.

Semasa mengikuti pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM
ORGANISASI

DALAM TH
S/D THN

TEMPAT

VIII.

KETERANGAN LAIN-LAIN

NO

NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

KETERANGAN KELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

NAMA
PIMPINAN
ORGANASI
6

TANGGAL
5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
..,...............
Yang membuat

()
PERHATIAN :
1.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam;
2.
Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar ditulis di atas atau
di bawahnya dan diparaf;
3.
Kolom yang kosong diberi tanda : -