Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

ANEXO II
FORMATO N 2
REPORTE FINAL DE EMERGENCIAS AMBIENTALES
1.- DATOS DEL ADMINISTRADO
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
Subsector

Actividad:

Electricidad

Domicilio legal:

Hidrocarburos

Distrito:

Industria

PERSONAS DE CONTACTO:

Minera

1-

Provincia / Departamento:

Pesquera
2CORREO ELECTRNICO DE LAS PERSONAS DE TELEFONOS
CONTACTO
CONTACTO:
1-

1-

2-

2-

DE

LAS

PERSONAS

DE

2. DEL EVENTO
Fecha:

Hora de Inicio:

Hora de Trmino:

Lugar donde ocurri:

Localidad:

Sector:

Distrito:

Provincia :

Departamento:
1

DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO :

CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO:

La descripcin deber hacerse de manera detallada precisando secuencialmente el tipo y la(s) causa(s) del
accidente, fecha y hora de la ocurrencia, las acciones y coordinaciones realizadas, los daos generados, las
personas afectadas y las consecuencias respectivas. En caso se consigne informacin diferente a la indicada en el
Reporte Preliminar, debern sustentarse las variaciones, de igual forma para cualquier variacin de datos en el
presente reporte.
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Describir las condiciones climticas durante y despus de ocurrido el evento :

Se puso en marcha el Plan de Contingencias?

S ( )

No ( )

Explicar:

3.- CONSECUENCIAS DEL EVENTO

3.1. IMPACTOS Y/O DAOS AMBIENTALES

3.2.

AFECTACIN A LA SALUD DE LAS PERSONAS DERIVADA DE LOS IMPACTOS Y/O

DAOS AMBIENTALES

3.3. DERRAME O FUGA

Tipo de productos

Volumen
aproximado
del
derrame o fuga
Volumen
aproximado
del
derrame o fuga
5
rea Involucrada aproximada :
2
(m )

Lquido

Slido

___________Galones

___________Galones

___________Galones

___________Galones

Gaseoso

Especificar
Producto(s):

DETALLE LAS ACCIONES REALIZADAS POR EL ADMINISTRADO:

Cantidad de la sustancia, material o residuo recuperado:

Cantidad de la sustancia, material o residuo NO recuperado:

4. ACCIONES CORRECTIVAS (Para corregir y/o evitar el evento descrito y sus consecuencias)
Medidas a adoptar:
1.
2.
3.
2

4
5

Describa las condiciones ambientales que prevalecan al momento de la emergencia, incluyendo aquellas que
ayuden a explicar el comportamiento de las sustancias o energa liberada (direccin del viento, temperatura
ambiente, humedad relativa).
Indicar caractersticas del dao de cada rea afectada: agua, suelo, flora, fauna, reserva natural, restos
arqueolgicos, bofedales, etc.
Precisar si son hidrocarburos lquidos, gaseosos, efluentes, relaves, aceite dielctrico, sustancias qumicas, etc.
Se consignar en m2 en los casos que corresponda.
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5. EMPRESA PRESTADORA DE SERVICIOS DE RESIDUOS SLIDOS (TRANSPORTE Y

DISPOSICIN FINAL)

6. ESTADO DE LA INSTALACIN O MEDIO DE TRANSPORTE DESPUES DE LA EMERGENCIA

OPERATIVO ( )

INOPERATIVO PARCIAL ( )

INOPERATIVO TOTAL ( )

7. DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA:

Croquis del lugar de la emergencia (obligatorio siempre) con georeferencia WGS84
Fotografas a color (obligatorio siempre) con georeferencia WGS84
Otros (especificar):

Pueden ser:
- Operativo: Cuando no ha sufrido daos que impidan el normal desarrollo de sus operaciones.
- Inoperativo Parcial: Cuando una parte de las instalaciones ha sido afectada por el evento pero que no conlleva
al cese de sus operaciones de manera total.
- Inoperativo Total: Cuando la unidad no est en condiciones de seguir operando de manera definitiva.
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