Anda di halaman 1dari 6

terapi

penatalaksanaan
pengelolaan
Berbagai macam terapi ada untuk keloid , dengan modalitas yang paling umum
digunakan menjadi , injeksi steroid intralesi , eksisi bedah , cryotherapy , terapi
laser , radiasi
terapi dan penerapan lembaran gel silikon . Pengobatan lain yang telah digunakan
dengan tingkat keberhasilan variabel meliputi , imiquimod , 5 - FU , bleomycin ,
retinoid , calcium channel
blocker , mitomycin C dan interferon - 2b . Perlu dicatat bahwa sebagian besar
bukti untuk modalitas ini didasarkan pada studi yang lebih kecil yang digunakan
sedikit atau tidak ada kontrol plasebo
atau membutakan peserta atau peneliti . Sebuah meta - analisis terbaru dari 39
studi , yang mewakili 27 perlakuan yang berbeda , melaporkan kemungkinan 70
persen perbaikan klinis dengan semua jenis pengobatan [ 34 ] . Sementara tingkat
ini adalah mendorong , efeknya tidak signifikan secara statistik . Oleh karena itu,
adalah mungkin bahwa perawatan saat ini mungkin tidak memiliki pengaruh yang
signifikan terhadap perbaikan klinis . Berdasarkan informasi yang muncul pada
patofisiologi keloid , ada kebutuhan untuk studi lebih lanjut untuk mengembangkan
terapi yang lebih baik untuk jaringan parut patologis .

Injeksi steroid intralesi


Injeksi steroid intralesi adalah jauh modus yang paling umum digunakan untuk
terapi keloid . Secara keseluruhan , modalitas ini memiliki tingkat tinggi toleransi
serta efektivitas dalam mengurangi gejala . Beberapa penelitian mengevaluasi
steroid intralesi telah melaporkan kira-kira tingkat kekambuhan 50 persen [ 35 , 36 ,
37 , 38 , 39 ] . Triamcinolone acetonide ( Kenalog , Bristol - Myers Squibb ,
Princeton , NJ ) biasanya digunakan pada konsentrasi berkisar antara 10 sampai
40mg/ml , tergantung pada ukuran dan lokasi lesi . Untuk lesi pada batang atau
ekstremitas terapi biasanya dimulai di 40mg/ml dan kemudian dititrasi sesuai pada
kunjungan berikutnya . Beberapa suntikan pada interval bulanan umumnya
diperlukan untuk keloid yang lebih besar .
Suntikan steroid intralesi membantu melembutkan dan mengurangi gejala pruritus
dan nyeri . Komplikasi dari penggunaan steroid intralesi meliputi , atrofi kulit , hipoatau hiperpigmentasi , dan pengembangan telangiectasias . Karena pasien biasanya
membutuhkan beberapa jarum suntik , terutama untuk lesi yang lebih besar ,
beberapa penulis menganjurkan pretreatment dengan lidokain topikal atau
penambahan lidokain di suntik untuk membantu mengurangi rasa sakit injeksi
terkait [ 6 ] . Triamcinolone acetonide telah ditunjukkan untuk menghambat sintesis
kolagen dan pertumbuhan fibroblast in vitro [ 40 ] . Telah dilaporkan bahwa
perlakuan fibroblas dengan hasil triamcinolone acetonide pengurangan dalam

ekspresi TGF - dan peningkatan produksi bFGF . Injeksi steroid intralesi mungkin
tidak praktis untuk keloid yang sangat besar atau beberapa , karena rasa sakit
injeksi mungkin cukup besar dan ada kekhawatiran tambahan karena dosis besar
kortikosteroid .

eksisi bedah
Bedah eksisi keloid harus dilakukan dengan perhatian khusus karena tingkat
kekambuhan tinggi [ 41 ] . Eksisi bedah mungkin memuaskan , memberikan koreksi
kosmetik langsung . Namun, eksisi yang sering menyebabkan bekas luka lama dan
potensi untuk keloid yang lebih besar dalam hal kekambuhan [ 42 ] . Adjuvant terapi
seperti suntikan steroid pasca eksisi harus dipertimbangkan . Beberapa laporan
awal menunjukkan topikal Imiquimod sebagai tambahan berikut eksisi , namun data
follow-up jangka panjang masih kurang. Ada juga data yang menunjukkan manfaat
topikal Mitomycin C sebagai tambahan untuk eksisi bedah , namun ini juga studi
kecil dengan tindak lanjut jangka pendek [ 43 ] . Serangkaian kasus kecil dari empat
pasien melaporkan hasil yang lebih unggul ketika kolagen glikosaminoglikan
kopolimer neodermis ( Integra ) ditempatkan pada saat eksisi dan grafting kulit
ditunda selama beberapa minggu [ 44 ] . Hasil bedah terbaik dilihat dengan
penutupan luka tepi yang sangat baik , menggabungkan ketegangan minimal
dengan eversi maksimal dan memastikan sayatan dibuat sepanjang santai garisgaris ketegangan kulit [ 45 ] . Pasien dengan riwayat pembentukan parut keloid
atau hipertropik sebaiknya menghindari operasi elektif atau prosedur kosmetik
untuk menghindari risiko keloid masa depan [ 46 ] .

cryotherapy
Cryotherapy telah digunakan untuk lesi yang lebih kecil , namun penggunaannya
dibatasi oleh rasa sakit dan penyembuhan kadang-kadang lama setelah pengobatan
[ 6 ] . Karena beberapa perawatan sering diperlukan , risiko untuk hipopigmentasi
pada pasien berkulit gelap adalah kelemahan signifikan . Cryotherapy telah
dilaporkan untuk mengubah sintesis kolagen dan menginduksi diferensiasi fibroblast
keloidal menuju fenotipe normal lebih [ 47 ] . Beberapa penulis menganjurkan
penggunaan cryotherapy hanya sebelum injeksi steroid untuk menginduksi edema
dan dengan demikian memfasilitasi injeksi streroid [ 48 ] .

radioterapi
Beberapa studi menggunakan terapi radiasi sebagai tambahan untuk eksisi bedah
telah dilaporkan , tetapi kurangnya rejimen standar membuat perbandingan antara
studi sulit
[ 49 , 50 , 51 , 52 ] . Berbagai teknik dapat ditemukan dalam literatur , termasuk
sinar- x dangkal , sinar elektron , dan rendah atau dosis tinggi tingkat
brachytherapy [ 52 ] . Post- eksisi

radioterapi biasanya digunakan segera setelah eksisi bedah . Ketika dikombinasikan


dengan eksisi , tingkat keberhasilan yang lebih tinggi , mulai 65-99 persen [ 53 ] .
Dalam satu studi retrospektif , single- fraksi radioterapi dalam waktu 24 jam dari
eksisi bedah dikaitkan dengan tingkat keberhasilan bebas kekambuhan 80 persen
pada pada 5 - tahun tindak lanjut [ 49 ] . Dalam sebuah penelitian retrospektif
terpisah menilai kemanjuran 15 - Gy - berkas elektron iradiasi dengan lebih dari 18 bulan tindak lanjut, kekambuhan gratis tingkat keberhasilan 77 persen dilaporkan
[ 50 ] .

Efek samping dari terapi radiasi termasuk eritema sementara dan hiperpigmentasi .
Risiko karsinogenesis dari terapi radiasi keloid mungkin akan sangat rendah ,
terutama dengan teknik modern. Kasus yang jarang terjadi dalam literatur
membahas hubungan potensial keganasan dengan radioterapi keloid dapat
ditemukan [ 54 , 55 ] tetapi menentukan penyebab sulit . Mengingat ketidakpastian
risiko , dianjurkan oleh beberapa penulis untuk membatasi radioterapi kepada
mereka yang telah gagal pengobatan eksisi sebelumnya dan untuk pasien 21 tahun
atau lebih tua [ 49 ] .

perawatan laser
Penggunaan laser untuk ablasi keloid telah mengecewakan . Penggunaan karbon
dioksida dan argon laser telah dikaitkan dengan tingkat kekambuhan setinggi 90
persen [ 42 ] .
Hasil yang paling menjanjikan datang dari penggunaan 585nm berdenyut laser dye
( PDL ) [ 56 , 57 ] . Penggunaan laser dye berdenyut dalam kombinasi dengan
injeksi steroid intralesi juga dapat membantu melunakkan lesi dan meningkatkan
integrasi steroid [ 58 ] . Bekerja dengan Kuo dan koleganya menunjukkan bahwa
flashlamp berdenyut - dye perawatan laser dikaitkan dengan downregulation TGF 1 dan up-peraturan metaloproteinase MMP - 13 , penindasan proliferasi fibroblast
keloidal serta induksi apoptosis [ 59 , 60 ] . Penggunaan Nd ini : YAG laser sebagai
monoterapi atau dalam hubungannya dengan injeksi triamcinolone intralesi telah
menunjukkan beberapa hasil yang menjanjikan dengan persentase besar pasien
yang tersisa keloid bebas di follow - up [ 61 ] .

Silicone Gel Terpal


Dressing gel silikon adalah modalitas pengobatan adjunctive non - invasif dan relatif
murah untuk keloid . Baru-baru ini , sebuah panel ahli internasional
direkomendasikan silikon terapi gel sheet sebagai profilaksis baris pertama setelah
eksisi bedah [ 41 ] . Ketika digunakan setelah eksisi bedah , 70-80 persen dari keloid
dan bekas luka hipertrofik tidak kambuh selama ikutan [ 62 ] . Lembaran gel
memberikan penghalang oklusif dan tampaknya melunakkan bekas luka dengan
meningkatkan hidrasi dan memiliki pengaruh yang signifikan dalam mengurangi
eritema , rasa sakit dan gatal-gatal [ 63 ] . Setelah eksisi bedah lembaran gel silikon

diterapkan segera setelah kembali epitelisasi dicapai dan dipakai selama setidaknya
12 jam per hari [ 4 ] . Lembaran berlangsung sekitar 10-12 hari dan dapat dicuci
dan diterapkan kembali [ 64 ] . Sebuah penelitian yang membandingkan efek dari
silikon gel lembar dibandingkan non - silikon menemukan bahwa lembaran gel
silikon non - sama-sama efektif dalam mengurangi ukuran bekas luka , indurasi dan
gejala , menunjukkan bahwa oklusi adalah semua yang diperlukan untuk efek
[ 63 ] . Namun, tinjauan Cochrane baru-baru ini mengevaluasi dampak dari terpal
silikon gel pada pencegahan dan pengobatan keloid menyimpulkan bahwa efek
tidak jelas karena dominan penelitian berkualitas buruk . Mereka melaporkan bahwa
penelitian berkualitas tinggi akan menguntungkan baik pasien dan praktisi dalam
upaya mereka untuk memerangi jaringan parut patologis [ 65 ] .

perawatan Imiquimod
Imiquimod adalah imunomodulator topikal yang disetujui FDA untuk pengobatan
genital eksternal dan kutil perianal dan yang terbaru , untuk pengobatan actinic
keratosis . Berfungsi melalui reseptor tol seperti 7 dan dikenal untuk meningkatkan
dengan sitokin pro - inflamasi , termasuk TNF - diketahui mengurangi produksi
kolagen dalam fibroblas dan dengan demikian , Imiquimod topikal telah dipelajari
sebagai tambahan untuk terapi bedah [ 66 , 67 ] . Setelah eksisi bedah , imiquimod
topikal 5 persen krim diaplikasikan setiap malam untuk garis jahitan dan sekitarnya
dengan total 8 minggu [ 67 ] . Gatal, terbakar , sakit dan lecet adalah efek samping
yang dilaporkan . Meskipun tidak ada kekambuhan yang dicatat , ikutan terbatas
pada 24 minggu . Dalam penelitian kecil dan tidak terkendali lagi , terapi imiquimod
setelah eksisi keloid delapan daun telinga menghasilkan 25 persen kambuh [ 68 ] .
Sebuah studi yang sama , juga melihat efek imiquimod tambahan setelah bedah
eksisi keloid daun telinga , melaporkan tidak ada kekambuhan pada 8/8 keloid
diobati dengan terapi kombinasi [ 69 ] . Peringatan dalam menafsirkan studi ini
adalah bahwa tindak lanjut terbatas pada sekitar 6 bulan dan banyak keloid
kambuh lama setelah titik waktu ini . Keloid bisa kambuh dengan rata-rata lebih dari
12 bulan setelah pengobatan , sehingga tindak lanjut di 6 bulan berpotensi melebihlebihkan kemanjuran pengobatan . Ikutan untuk setiap intervensi keloid harus
meliputi minimal 1 tahun [ 70 ] , dan bahkan mungkin selama 2-3 tahun [ 71 ] .
Mengingat jumlah kecil dirawat dan kurangnya jangka panjang tindak lanjut ,
manfaat klinis secara keseluruhan Imiquimod masih belum jelas .

5 - Fluorouracil
5 - Fluorouracil ( 5 - FU ) adalah analog pirimidin yang diubah intraseluler pada
substrat yang menyebabkan penghambatan sintesis DNA dengan bersaing dengan
urasil penggabungan [ 72 ] . Peningkatan tingkat proliferasi terlihat pada fibroblas
keloidal menunjukkan bahwa 5 - FU mungkin efektif dalam membatasi pertumbuhan
keloid [ 73 ] . Namun, beberapa studi dalam literatur menunjukkan bahwa
keberhasilan secara keseluruhan tidak lebih baik dari modalitas lain dan efek

samping yang signifikan seperti ulserasi dan hiperpigmentasi membuat topikal 5 FU kurang menarik [ 74 , 75 , 76 ] . Kekurangan utama dari sistemik 5 - FU adalah
hubungannya dengan anemia , leukopenia dan trombositopenia . Jadi, bahkan
intralesi 5 - FU harus dihindari pada wanita hamil dan menyusui dan pasien dengan
infeksi bersamaan atau penekanan sumsum tulang [ 72 ] .

bleomycin
Bleomycin , agen kemoterapi yang digunakan di banyak kanker , juga memiliki
beberapa kegunaan dermatologi . Bleomycin memiliki efek luas pada tingkat sel ,
termasuk memblokir siklus sel , menurunkan DNA dan RNA , dan memproduksi
spesies oksigen reaktif . Sebuah uji klinis dari 13 pasien dengan keloid atau jaringan
parut hipertrofik menunjukkan perbaikan yang signifikan setelah pengobatan
dengan bleomycin intralesi [ 77 ] . Studi terbaru lain dari 45 pasien , dibandingkan
bleomycin kombinasi cryotherapy dan triamcinolone intralesi . Dalam penelitian ini ,
teknik yang disebut bleomycin tato digunakan . Beberapa tusukan dibuat dalam lesi
dan bleomycin itu dioleskan ke daerah-daerah . Secara keseluruhan , pasien dalam
kelompok bleomycin menunjukkan tingkat signifikan lebih besar dari perataan
dibandingkan pasien yang diobati dengan cryotherapy dan triamcinolone intralesi ,
meskipun efek terapi yang terbesar dalam keloid dengan volume yang lebih besar
dari 100 mm2 . Hiperpigmentasi Transient terlihat pada 75 persen pasien dalam
kelompok pengobatan bleomycin , meskipun ini memudar di sebagian besar pasien
dengan tiga bulan pasca pengobatan . Hipopigmentasi dan telangiectasia adalah
komplikasi yang paling umum dari kombinasi cryotherapy dan triamcinolone .
Dalam tiga bulan masa tindak lanjut dilaporkan , tidak ada rekurensi [ 78 ] . Namun,
seperti yang dinyatakan sebelumnya , tindak lanjut ini pendek mengingat bahwa
keloid bisa kambuh tahun setelah pengobatan . Studi-studi kecil menunjukkan
bleomycin mungkin memiliki potensi terapi dalam mengobati keloid , namun ada
kebutuhan untuk percobaan yang lebih besar yang mempekerjakan metodologi
yang lebih ketat .

Interferon - 2b
Interferon adalah sitokin yang memodulasi aktivitas faktor pertumbuhan dan telah
terbukti memiliki kedua antiproliferatif dan antifibrotic efek [ 79 ] . Ada data yang
menunjukkan interferon dapat meningkatkan aktivitas kolagenase dan dapat
memberikan potensi terapi untuk keloid melalui mekanisme ini [ 80 ] . Namun,
penelitian melihat interferon - 2b sebagai agen tunggal telah mengecewakan .
Davison et al . Hasil baru ini diterbitkan dari sidang pertama melihat interferon 2b sebagai tambahan untuk eksisi bedah . Sidang terdaftar 50 pasien dan acak
untuk menerima setengah intralesi interferon alfa - 2b dan setengah untuk
menerima triamcinolone intralesi . Suntikan diberikan segera setelah eksisi dan juga
satu minggu kemudian dengan dosis juta unit per sentimeter dari bekas luka
dengan maksimal lima juta unit . Pasien tindak lanjut terjadi pada 1 minggu , 1
bulan , 6 bulan dan 1 tahun pasca operasi . Sayangnya , setengah dari pasien
secara acak kelompok pengobatan putus studi sebelum menerima suntikan . Hal ini

disebabkan keprihatinan atas efek samping dan biaya pengobatan interferon


( sekitar $ 100 per perawatan ) , yang biasanya tidak tercakup oleh asuransi dan
tidak didanai oleh penelitian. Penelitian ini dihentikan lebih awal karena tingkat
signifikan lebih besar dari kekambuhan pada kelompok perlakuan ( 54 % vs 16 % )
dengan kelompok menyimpulkan bahwa intralesi interferon - 2b bukan
merupakan pengobatan yang efektif sebagai tambahan untuk operasi eksisi [ 79 ] .