PERSENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN F.06 GANGGUAN

MENTAL LAINNYA AKIBAT KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK
DAN PENYAKIT FISIK DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

Disusun Oleh:
Yunandia Rahmawati
G99141122

Pembimbing :
dr. Setyowati Raharjo, Sp. KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2015

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr. B
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
: Colomadu, Karanganyar
Pendidikan
: Lulusan SMK
Pekerjaan
: Pedagang
Status
: Belum menikah
Masuk Rumah Sakit
: 03 Agustus 2015
Tanggal Pemeriksaan
: 04 Agustus 2015
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 04 Agustus 2015 di bangsal
Puntadewa
A. Keluhan Utama:
Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk dan menendang-nendang
B. Riwayat Penyakit Sekarang :.
1. Allonamnesis
Wawancara dilakukan dengan Sdr. S, kakak kandung pasien
melalui telepon. Sdr. S bercerita bahwa pasien dibawa ke RSJD
Surakarta

karena

mengamuk

dan

sering

menendang-nendang.

Diceritakan bahwa pasien sering memilik perilaku tersebut kepada

anggota keluarga, terutama ibu kandungnya. Menurut kakaknya, hal ini
dikarenakan ada keinginan pasien yang tidak dituruti oleh ibunya, dan
ibunya sering kali memarahi pasien. Sebelumnya pasien masih dapat
melakukan aktivitas dengan baik.
Keluarga pasien juga menceritakan bahwa ketika SMP pasien
pernah terjatuh dan mengalami gegar otak. Pada saat itu pasien tidak
mengalami muntah dan pasien dalam keadaan tidak sadar, kemudian
dibawa ke rumah sakit, dan kemudian dilakukan operasi pada kepala
dan anggota gerak kanan atas karena mengalami patah. Setelah itu
pasien pernah dirawat di ruang intensif dan kemudian dapat
diperbolehkan pulang.

Pasien juga memeiliki riwayat kejang pada tahun 2011. Kejang

dialami ketika pasien berada di sekolah. Diceritakan oleh keluarganya,
pada saat kejang pasien tidak sadarkan diri dan menggigit lidahnya.
Setelah itu pasien dibawa ke RS Dr. Moewardi dan kejang kembali
terjadi, kemudian pasien dirawat inapkan oleh dokter syaraf.
2. Autoanamnesa
Pasien diwawancari tanggal 4 Agustus 2015 di Bangsal
Puntadewa RSJD Surakarta. Saat wawancara pasien duduk di kursi
dengan menggenakan baju berwarna biru dan celana pendek berwarna
biru rapih. Pasien tampak tenang dan kontak mata adekuat. Pasien
kooperatif dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan yang dilontarkan
oleh pemeriksa. Pasien tampak sesuai usia, terlihat cukup terawat.
Pasien menjawab dengan volume suara yang cukup, artikulasi jelas
dan intonasi yang cukup.
Ketika ditanya identitas pasien mengaku bernama B, berumur
21 tahun, bertempat tinggal di Colomadu, tinggal bersama orang tua,
kakak dan adik kandungnya. Pasien datang ke IGD RSJD Surakarta
dibawa oleh kakak dan ibunya karena mengamuk dan sering
menendang-nendang. Saat dibawa ke IGD, pasien tidak tahu mengapa
ia dibawa, karena pasien merasa baik-baik saja, namun pasien hanya
menurut saja.
Perilaku menendang-nendang dan mengamuk pasien mulai
terjadi sejak 1 minggu yang lalu, sehingga pasien dinasehati oleh
keluarga karena suka marah, melempar benda plastic dan menendangnendang.
Pasien mengaku merasa marah apabila ibunya menyediakan
minuman untuknya. Pasien merasa bahwa minuman yang disediakan
ibunya mengeluarkan darah dan merasa ibunya membenci dirinya,
sehingga pasien selalu menolak untuk meminum dan menjadi merah
karenanya.
Sek 3 bulan yang lalu pasien mengaku sering mendengar suarasuara pada malam hari, sehingga pasien sulit tidur. Suara berupa suara
3

seorang perempuan, anak kecil dan ibu-ibu yang berbicara dal bahasa
jawa. Isi suara-suara tersebut menjelek-jelekkan makanan yang
dimasak oleh ibunya, sehingga pasien lebih memilih untuk memasak
sndiri, karena pasien mempercayai suara-suara tersebut.
Pasien juga mengaku bahwa ketika menonton televisi, suara
televisi yang dia dengar seperti membicaraka dirinya, namun pasien
tidak dapat berkomunikasi denga orang yang ada di televise tersebut.
Pasien juga pernnah kabur dari rumah, ketika pasien mulai merasa
bosan, kejadian tersebut terjadi sebelum pasien merasakan suara-suara
televisi yang membicarakan dirinya.
Pasien memiliki riwayat kejang yang dialami pada tahun 2011.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat trauma
- Riwayat kejang
- Riwayat asma

: (-)
: disangkal
: disangkal
: diakui, saat SMP
: diakui, tahun 2011
: disangkal

3. Riwayat Medis Lain

- Riwayat konsumsi alkohol
:- Riwayat merokok
:- Riwayat konsumsi obat psikotropik : D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara. Pasien lahir normal
ditolong oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat
mengandung pasien.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ayah dan ibu pasien. Tidak ada keluhan yang
berhubungan dengan tingkah laku maupun penyakit pada masa ini.
Perkembangan dan pertumbuhan pasien normal seperti anak lainnya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien masa anak pertengahan sekolah di SD. Tidak pernah
berkelahi dengan teman-temannya. Pasien anak yang penurut.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Saat SMP pasien beraktivitas. Pasien melanjutkan ke SMK.
Kemudian lulus pada tahun 2012
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Sebelum masuk RSJD Surakarta, pasien bekerja sebagai pedagang
tempe di Pasar Gagan, selain itu pasien juga sempat bekerja di
b.
c.
d.
e.
f.

bengkel.
Riwayat Perkawinan
Riwayat Pendidikan
Agama
Riwayat Psikoseksual
Aktivitas Sosial

: pasien belum menikah

: pasien tamat SMK
: islam, namun tidak taat
: pasien menyukai lawan jenis
: dulunya pasien dapat berinteraksi

sosial dengan baik.

g. Riwayat Pelanggaran Hukum : asien belum pernah melanggar
hukum dan belum ada catatan kriminal yang dilakukan.
E. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan sakit serupa pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
5

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau
gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki 21 tahun, penampilan tampak sesuai umur dan jenis
kelamin, pakaian cukup baik. Rambut cukup rapih. Pasien tenang.
2. Pembicaraan

Pasien bercerita dengan spontan. Volume adekuat, intonasi dan

artikulasi cukup, tidak terbata-bata dan tidak terburu-buru.
3. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif, kontak mata (+) adekuat, tidak tegang dan
tidak ada gerakan berulang-ulang.
4. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif, jabat tangan erat, kerja

sama dengan pemeriksa baik, dan mampu menjawab pertanyaan
dengan baik.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
2. Kualitatif

: Compos Mentis, E4V5M6

: berubah

C. Alam Perasaan
1. Mood
2. Afek
3. Keserasian
4. Empati

: eutimik
: normoafek
: serasi
: tidak dapat diraba rasakan

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
2. Ilusi
3. Depersonalisasi
4. Derealisasi
E. Proses Pikir

: (+) auditorik
: (+) visual
: (-)
: (-)

1. Bentuk pikir
2. Isi pikir
3. Arus pikir

: Non-realistik
: Waham curiga
: Koheren

F. Kesadaran dan Kognisi

1. Orientasi
Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter yang sedang
mewawancarai.
Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit dan
mengetahui alamat tempat tinggalnya.
Waktu : baik, pasien mengetahui

waktu

saat

dilakukan

pemeriksaan.
Situasi : baik, dapat mengetahui bahwa kondisi cukup sepi.
2. Daya ingat
Jangka panjang
: baik, pasien dapat mengingat nama SD.
Jangka sedang
: baik, pasien dapat menceritakan
kegiatannya di Colomadu
Jangka pendek
: baik, pasien dapat menyebutkan kapan dia
dibawa ke RSJD Surakarta
Jangka segera
: baik, pasien dapat menyebutkan nama
pemeriksa
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: baik
Perhatian
: baik
4. Kemampuan abstrak
5. Kemampuan visouspasial
6. Kapasitas membaca dan menulis
7. Kemampuan menolong diri sendiri

: baik
: baik
: baik
: Baik, pasien dapat makan,

minum, mandi, dan tidur sendiri.

G. Tilikan

Derajat I (pasien menyangkal bahwa dirinya sakit)

H. Reliabilitas
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : composmentis, kesan status gizi baik

2. Vital Sign
:
a. Tekanan darah
: 140/90 mmHg
b. Nadi
: 84 kali/menit
c. Suhu
: 36,7oC
d. Respirasi
: 16 kali/menit
Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur
: baik
3. Fungsi kognitif : baik
4. Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N N
+5

+5

Reflek fisiologis
+2
+2

+2
+2

Reflek patologis
-

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan, pasien dibawa ke RSJD
Surakarta pada tanggal 3 Agustus 2015 setelah mengamuk dan menendangnendang. Pasien mulai mengamuk apaila ibunya menyediakan minuman
untuknya, ia mengaku bahwa minnuman tersebut mengeluarkan darah, dan
merasa ibunya membenci dirinya. Selain itu pasien juga mendengar suarasuara yang mengomentari makanan masakan ibunya. Selain itu pasien jga
merasa bahwa televisi yang ia lihat membicarakan dirinya.
Pasien memiliki riwayat trauma kepala saat SMP, dan kejang pada
tahun 2011, dan dirawat di RS Dr. Moewardi Surakarta.
Pasien tampak rapih dan bersih, serta perawatannya baik. Sikap
terhadap pemeriksa baik, kontak mata baik, volume, intonasi, serta artikulasi
adekuat. Mood pasien eutimik, afeknya normal, serasi, empati tidak dapat
dirabarasakan. Halusinasi auditorik. Bentuk pikir pasien tidak realistis, isi
pikirnya berupa waham curiga, arus koheren. Dengan tilikan diri derajat I.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan psikologis yang secara

klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan
fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini
menderita gangguan jiwa.
Diagnosis Aksis I
Pada

anamnesis

ditemukan

adanya

kelainan

yang

dapat

mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini, yaitu pasien memiliki

rwayat kejang pada tahun 2011. Berdasarkan data ini kemungkinan organik
menjadi penyebab kelainan yang menimbulkan disfungsi otak serta
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien, sehingga diagnosis
gangguan mental organik (F00-F09) dapat dipertimbangkan.
Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang
jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, adanya halusinasi
auditorik, bentuk pikir non realistik, isi pikir berupa waham curiga. Penilaian
realita dan sosial pasien terganggu serta tilikan derajat I.
Berdasarkan data-data tersebut di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ
III, untuk aksis I, diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai gangguan
mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F06.0)
karena ditemukan gejala psikotik, yaitu adanya waham curiga yang dominan,
adanya hendaya dalam melakukan aktivitas sosial dan RTA yang terganggu,
serta halusinasi auditorik, namun juga pasien memiliki riawayat kejang
sebelumnya.
Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis
Diagnosis Aksis III
Terdapat riwayat kejang yang dialami pasien pada tahun 2011
Diagnosis Aksis IV
Berdasarkan autoanamnesis, pasien menunjukkan gejala bahwa
terdapat permasalahan dan juga ketidakpercayaan dalam keluarga
Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat ini 60-51

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I

: F06 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan

Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

disfungsi otak dan penyakit fisik

: belum ada diagnosis
: riwayat epilepsi
: Masalah keluarga
: GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F 06.2 Gangguan waham organik
F 20.0 Schizofrenia paranoid
IX. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Ada

B. Psikologik
:
1. Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
2. Gangguan isi pikir berupa waham curiga
3. Tilikan diri derajat I
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
Hari 1: Risperidone 2 x 2 mg dan Triheksipenidyl 2x1 mg
Hari 2: Haloperidole 1 amp/24 jam dan Risperidone 2x3mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

10

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada
suasana/lingkungan

keluarga

yang

kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

Ad Vitam

: bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

11