I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Umur
:28 tahun.
Jenis kelamin
:Laki-laki.
Alamat
: Tanjung KLU
Agama
: Islam.
Status
: Belum Menikah.
Suku
: Sasak
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
RM
: 046869
MRS tanggal
: 12-07-2012.
: 30-04-2012
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Batuk darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Px datang ke IGD RST dr.Soepraoen dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
sejak 6 bulan yll hilang timbul. Sesak napas sering dikeluhkan oleh px terutama jika
banyak melakukan aktivitas berat. Sesak napas inisedikit berkurang jika os sudah
beristirahat. Dirasakan paling berat sejak 1minggu yll. Dirasakan paling berat pada dada
kiri dan dirasakan terus-menerus.
Sejak kemarin malam os mengaku batuk darah dialami hanya sekali saja.Menurut
os, batuk darah terjadi setelah os mengkonsumsi obat dari puskesmas.Saat ini os hanya
batuk disertai dahak dengan bercak darah sedikit.
Os juga mengeluhkan batuk sejak 3 bulan yang lalu dan tidak pernah hilang
sampai saat ini.Batuk disertai dengan dahak kental berwarna kuning kehijauan dengan
jumlah 1 sendok tiap kali batuk.Os sudah sering berobat ke puskesmas namun batuknya
1
tidak pernah hilang.Saat ini, os merasa batuknya susah keluar dan sangat mengganggu
terutama pada malam hari. Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3bulan yang
lalu.Demam tidak disertai dengan menggigil dan bersifat hilang timbul. Demam akan
turun jika os mengkonsumsi obat dari puskesmas. Os menyangkal adanya flu.Os sering
berkeringat dingin pada malam hari.
Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sejak 2 hari ini sesak
napas dirasakan semakin memberat. Sesak tidak disertai dengan bunyi ngik.Sesak tidak
dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu.Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada
sebelah kiri seperti di tusuk tusuk sejak beberapaminggu yang lalu.Os menyangkal
adanya penjalaran nyeri ke punggung dan tangan sebelah kiri.Nyeri dada timbul terutama
jika pasien sedang merasakan batuk dan sesak napas.
Os juga mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os
merasa badanya semakin kurus.Selain itu, os juga sering merasa mual namun tidak
sampai muntah.Os menyangkal adanya nyeri pada ulu hati.Kadang kadang os juga
mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas sehingga os tidak dapat
melakukan pekerjaannya lagi.
Buang air kecil normal dengan frekuensi 3-4x/hari, warna kuning jernih, kencing
batu (-), nyeri saat BAK (-), darah (-).Sejak 1 minggu yang lalu os mengalami BAB encer
namun tidak disertai dengan lendir maupun darah.Frekuensi BAB 1-2x/hari, dengan
konsistensi encer warnanya kekuningan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-)10 tahun yang
lalu,keganasan (-).
Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-),
TBC ( - ).
2
Riwayat Pengobatan
Os memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok sejak umur 8 tahun, namun 1 tahun ini
os berhenti merokok. Jika merokok os bisa menghabiskan 1-2 bungkus/ hari dan jenis
rokok yang digunakan rokok filter.
III.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Keadaan umum
: sedang
Keadaan sakit
: sakit sedang.
Kesadaran/GCS
: compos mentis/E4V5M6.
Tekanan Darah
: 140/80 mmHg.
Nadi
Pernafasan
Suhu
: 36,1oC.
Berat Badan
: 65 kg .
Tinggi Badan
: 165 cm.
normal.
Status Lokalis
Kepala :
- Ekspresi wajah : normal.
- Bentuk dan ukuran : normal.
- Rambut : normal.
- Udema (-).
- Malar rash (-).
- Parese N VII (-).
- Hiperpigmentasi (-).
- Nyeri tekan kepala (-).
Mata :
- Simetris.
- Alis : normal.
- Exopthalmus (-/-).
- Ptosis (-/-).
- Nystagmus (-/-).
- Strabismus (-/-).
- Udema palpebra (-/-).
- Konjungtiva: anemia (-/-), hiperemia (-/-).
- Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
- Pupil : isokor, bulat, miosis (-/-), midriasis (-/-).
- Kornea : normal.
- Lensa : normal, katarak (-/-).
- Pergerakan bola mata ke segala arah : normal
Telinga :
- Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan.
- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
4
Thorax
Pulmo :
Inspeksi :
-
Bentuk: simetris.
Permukaan dada : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena
kolateral (-), massa (-), sikatrik (-) hiperpigmentasi (-), genikomastia (-).
Iga dan sela antar iga: sela iga melebar (+), retraksi (-), iga lebih horizontal.
Palpasi :
-
Fremitus raba :
a. Lobus superior : D/S sama
b. Lobus medius dan lingua: D/S sama
c. Lobus inferior : D/S sama
Perkusi :
-
Sonor (+/+).
Kanan :
Kiri :
6
Auskultasi :
-
Cor :
Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-).
Perkusi : - batas kanan jantung : ICS II linea parasternal dextra.
batas kiri jantung : ICS V linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
Inspeksi :
-
Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-),
caput meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), luka bekas operasi (-),
hiperpigmentasi (-).
Auskultasi :
-
Palpasi :
-
Turgor : normal.
Tonus : normal.
7
Perkusi :
- Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
-
Ekstremitas atas :
-
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
Ekstremitas bawah:
-
Deformitas : -/-
Edema: -/-
Sianosis : -/-
Ptekie: -/-
Columna Vertebra :
Tidak ada kelainan, nyeri tekan (-).
Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.
IV.
RESUME
Laki-laki berumur 28 tahun datang dengan keluhanbatuk darah sejak kemarin
malam. Darah yang keluar berwarna merah segar bercampur dengan dahak, tidak disertai
dengan campuran sisa makanan dan berjumlah 1 gayung kecil dengan frekuensi 1 kali.
Os juga mengeluhkan batuk berdahak kental berwarna kuning sejak 3 bulan yang
lalu.Selain itu, os juga mengeluh demam sejak 3 bulan yang lalu.Os sering berkeringat
pada malam hari.Os juga mengeluhkan sesak napas sejak 1 bulan yang lalu.Sesak napas
sering dikeluhkan oleh os terutama jika banyak melakukan aktivitas.Sejak 2 hari ini sesak
napas dirasakan semakin memberat.Selain itu, os pernah merasakan nyeri dada sebelah
kiri seperti di tusuk tusuk sejak beberapa minggu yang lalu.Nyeri dada timbul terutama
jika pasien sedang batuk dan merasa sesak napas.Os juga mengeluhkan nafsu makan
berkurang sejak 1 bulan terakhir sehingga os merasa badanya semakin kurus.Selain itu,
os juga sering merasa mual namun tidak sampai muntah. Kadang kadang os juga
mengeluhkan kepalanya terasa pusing dan badannya terasa lemas. BAK normal, BAB
encer sejak 1 minggu yang lalu tetapi tidak disertai darah dan lendir.Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan
V.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Darah Lengkap :
Parameter
13/04/2012
10.25
Normal
HGB
9,1
HCT
28,2
40 50 [%]
RBC
3,68
4,5 5,5[10^6/ L]
WBC
23,14
PLT
329
MCV
76,6
MCH
24,7
MCHC
32,3
Parameter
11/04/2012
Normal
GDS
124
Kreatinin
0,5
0,9 1,3
Ureum
28
6 28
SGOT
32
< 40
SGPT
48
< 41
10
VI.
DIAGNOSIS KERJA
Hemoptoe e.c TB paruBTA (+)
VII.
PENATALAKSANAAN
Usulan Terapi
Medikamentosa:
1.
2.
3.
4.
5.
Non Medikamentosa:
1.
2.
3.
4.
Posisi Trendelenberg.
Tirah baring.
Diet: Makan teratur.
Pasien dan keluarga diberi edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan
5.
Usulan pemeriksaan :
1. UL
2. DL
3. LFT
Rencana Monitoring :
Evaluasi kesadaran, tanda vital, keluhan, dan DL.
VIII.
PROGNOSA
Dubia ad bonam
FOLLOW UP
11
Tanggal
Subjektive
14/07/2012 Sesak (+), batuk (+) berdahak
Objective
Ku : sedang
Assessment
Planning
1. O2 1-2 lpm
Kesadaran : CM
2. IVFD RL 20 tetes/menit.
Vital sign :
TD : 140/90 mmHg
N : 84 x/menit
3.
4.
5.
6.
RR : 34 x/menit
T : 35,3
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
26/4/2012
vesikuler (+/+)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Vital sign :
Tx. Lanjut
TD : 140/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 30 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
16/7/2012
vesikuler (+/+)
Batuk darah (-), batuk berdahak Ku : sedang
disertai bercak darah (+), Sesak
Tx. Lanjut
Kesadaran : CM
12
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 104 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+), Rh (+),
28/4/2012
vesikuler (+/+)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
sesak kambuh
Vital sign :
Tx. Lanjut
TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 24x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+), vesikuler
29/4/2012
(+/+)
Ku : sedang
Kesadaran : CM
Tx. Lanjut
Vital sign :
TD : 130/90 mmHg
N : 78 x/menit
13
RR : 24 x/menit
T : 35,1
Thorak :
Wheezing (+)
berkurang, vesikuler (+/
30/4/2012
+)
Ku : sedang
BPL
Kesadaran : CM
Vital sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 35,1
Thorak :
berkurang, vesikuler
(+/+)
14
15